과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2002. 1. 1.부터 2002. 12. 31.까지 건강보험 비급여대상인 점과 사마귀 제거시술 및 예방접종 등의 진료를 실시한 후 진찰료, 검사료, 처치료 등의 명목으로 요양급여비용을 청구하고 보험급여로 원외처방전을 발급하여 약국인 요양기관에서 보험급여로 약제비를 청구하도록 하였으며, 비급여대상인 단순비만에 ‘제니칼’을 처방하고 요양급여비용으로 청구하였고, ‘비아그라’를 처방하면서 ‘상세불명의 흉통, 고혈압, 알레르기성 비염, 두통’ 등의 상병을 기재하여 진찰료 및 심전도 등의 비용을 부당하게 청구하는 등 총 798만 3,690원의 요양급여비용을 보험자와 수진자들에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2005. 8. 5. 청구인에 대하여 40일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 3,193만 4,760원을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 ‘상기도 증기흡입치료’를 하고 이를 ‘하기도 증기흡입치료’라고 하여 요양급여비를 부당하게 청구하였다는 기간은 2002. 1. 1. - 12. 31.까지인데, 종전의 건강보험심사지침에 의하면, ‘하기도 증기흡입치료’는 하기도(후두 이하) 질환 치료에 한하여 인정하며, 단순히 가습효과를 위하여 실시한 경우는 인정하지 않는다고 되어 있었으나, 동 지침이 2003. 8. 1.자로 개정되면서 ‘하기도 증기흡입치료’의 대상은 ‘천신, 만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화기, 급성 세기관지염의 호흡곤란’에 한하고, 10분 이상 흡입한 경우에 산정하도록 되었는바, 피청구인이 개정된 지침을 적용하여 청구인의 진료행위가 ‘하기도 증기흡입치료’에 해당하지 않는다고 판단하는 것은 부당한 점, 청구인이 ‘하기도 증기흡입치료’에 사용한 약제는 ‘벤토린네블 2.5mg’으로 흡입에 필요한 시간은 2-3분 내에 흡입이 가능한데, 흡입시간이 짧다는 이유로 ‘하기도 증기흡입치료’가 아니라고 판단한 것은 동 지침을 잘못 적용한 것이며, 전자기록부에는 착오로 ‘상기도 증기흡입치료’라고 기재하고 청구코드는 ‘하기도 증기흡입치료’ 코드인 ’M0045'를 입력한 것이다. 나. 청구인은 수진자들에게 레이저로 점과 사마귀를 제거하고 피부의 감염방지를 위해 치료를 해주었는데 그러한 상처의 치료는 창상에 대한 치료로서 요양급여의 대상이 되는 것으로 잘못 알고 청구한 것인바, 보험자로부터 받은 요양급여비를 반환하고 그 금액을 환자에게 받으면 될 사항임에도 이를 이유로 과징금을 부과한 것은 위법ㆍ부당하다. 다. 청구인은 위장병이나 감기 증상의 환자에 대해 진료 후 ‘비아그라’ 처방을 요구받을 경우 ‘비아그라’의 처방에 따른 위험도의 측정을 위해 혈압, 문진, 시진을 실시하고 간기능, 신장기능 및 심전도 검사 등의 필요한 검사를 실시하였는데 처방 여부의 판단에 필요한 진단비는 요양급여의 대상이 되는 것으로 잘못 알고 청구한 것으로 사기나 부정한 방법으로 청구한 것이 아니다. 라. 청구인은 소화불량, 부종, 관절통 증상의 환자들에 대해 그 원인을 찾기 위해 혈압, 혈당, 간기능, 콜레스테롤 등의 검사를 실시한 후 비만으로 판단됨에 따라 ‘제니칼’을 처방한 것인바, 진단비는 질병을 진단하기 위한 목적으로 소요된 비용으로 정당하게 청구할 수 있는 비용이다. 마. 청구인은 채용신체검사과정에서 과거병력청취, 문진, 청진, 시진 등의 진찰을 실시하고 그 결과에 때한 설명 및 처방을 병행함에 따라 진료비에 대한 요양급여를 청구할 수 있는 것으로 판단하였는바, 요양급여를 청구를 함에 있어 진료기록을 조작하거나 허위로 기재하여 청구한 것이 아니다. 바. 청구인은 수면내시경검사시 사용한 ‘아네폴주’와 일반 몸살환자에 대해 처방한 ‘알타질’은 환자들에게 요양급여가 되지 않는다고 설명한 후 일반비용으로 ‘아네폴주’는 3,911원, ‘알타질’은 약값과 정맥주사처치료 3,000원을 각각 받았는데, 이는 다른 의원과 비교하여 볼 때 비교적 적은 금액으로 의약품 과다징수에 해당하지 않는다. 사. 따라서 청구인은 요양급여를 청구함에 있어 사기 기타 부정한 방법을 사용한 사실이 없고, 청구인의 치료에 대한 해석상의 차이나 청구인이 요양급여기준을 완전히 숙지하지 못한 상태에서 잘못 청구한 것에 불과하므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 콧물과 기침 등을 호소하는 상기도 환자들에게 네블라이저를 이용하여 약 1분간 증기를 흡입하게 하고 이를 ‘하기도 증기흡입치료’라고 요양급여비용을 청구하였는바, 이에 대해 청구인도 인정하고 ‘상기도 증기흡입치료’를 1분간 실시하고 ‘하기도 증기흡입치료’를 청구한 사실이 있다고 확인을 한 점, 전자기록부의 ‘상기도 증기흡입치료’의 코드는 ‘M0045’이었다가 2001. 1. 1.부터 ‘MM305’로 바뀌었는데, 청구인은 진료기록부에 ‘상기도 증기흡치료’라고 기재하고 코드는 예전의 ‘M0045’를 사용한 것으로 착오에 의해 잘못 입력하였다는 주장은 이유없다. 나. 청구인은 점과 사마귀 제거후의 치료비, 채용신체검사 과정에서의 진찰비, ‘비아그라’의 처방여부를 판단하기 위한 진단비 등은 요양급여의 대상으로 잘못 알고 청구한 것이라 주장하나, 행정법규위반에 대해 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규위반이라는 객관적 사실에 기초하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 할 것이므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다. 다. 청구인은 체중감량을 목적으로 ‘제니칼’을 처방하면서 ‘제니칼’ 자체에 대해 요양비를 청구한 것이 아니라 소화불량, 부종, 숨차거나 관절통 등의 원인을 찾기 위한 진단비를 요양급여비용으로 청구한 것으로 정당하다고 주장하나, ‘제니칼’(식욕억제제)과 ‘플루틴’(신경성 식욕과항진증)은 비급여대상으로 이를 처방한 당일의 진찰료 및 약제에 대한 비용은 모두 비급여대상임에도 청구인은 체중감량을 위해 내원한 현○○에 대해 ‘제니칼’과 ‘플루틴’을 처방하면서 ‘상세불명의 기증적 장 장애, 중증도의 우울성 에피소드, 다발성 관절증’ 등의 상병으로 요양급여비용청구명세서를 작성하여 8,170원을 요양급여비용으로 청구하였고, ‘플루틴’에 대한 원외처방전을 건강보험으로 발급하여 약국인 요양기관에서 18,070원을 요양급여비용으로 청구하도록 한 사실이 있다. 라. 청구인은 ‘아네폴주’와 ‘알타질’은 환자들에게 요양급여가 되지 않는다고 설명한 후 일반비용으로 처리하였다고 주장하나, ‘아나폴주’는 요양급여의 대상이어서 관련규정에 따라 요양급여비용을 산정하여 환자에게 본인부담금(1,484원)만을 받아야 함에도 비급여비용으로 처리하여 3,911원을 받았으므로 2,427원을 과다징수한 것이고, ‘알타질’은 식품의약품안전청의 허가사항인 ‘암성동통, 수술후 동통’에 한하여 사용하여야 함에도 청구인은 이를 ‘혈관운동성 및 알레르기성비염’, ‘상세불명의 기능성 장애’ 등에 임의로 투여하고 그 비용을 바이엘당 3,000원씩 받은 사실이 있는바, 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 않고 임의로 비급여진료행위를 하고 수진자와 본인사이에 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 비용을 받은 때에도 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 때에 해당한다. 마. 그렇다면, 청구인 의원의 위와 같은 행위는「국민건강보험법」제85조 소정의 "사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"에 해당하므로, 피청구인이 동법 제85조 및 동법 시행령 제61조 별표 5에 의거하여 청구인에게 업무 정지처분에 갈음하여 과징금을 부과한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 동법 시행령 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양기관 일반현황서, 확인서, 요양급여비용청구명세서, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2000. 3. 3. ○○내과의원을 개원하여 운영하여 왔다. (나) 피청구인은 2003. 6. 16. - 6. 18.까지 「국민건강보험법」제84조제2항에 따라 청구인에 대하여 2002. 1. 1 - 12. 31.까지 12개월간의 진료 및 조제분에 대한 요양(의료)급여 내역 등 건강보험 전반에 대한 현지조사를 실시하였다. (다) 청구인이 2003. 6. 18. 서명한 확인서에 의하면, 다음과 같은 사실이 각각 기재되어 있다. 1) 비급여대상 항목 부당청구 ①수진자 양○○ 및 천○○에게 예방접종을 위해 선행 또는 후행으로 혈액검사를 하고 진찰료 및 검사비용을 청구하였음. ②수진자 이○○ 및 배○○에게 점과 사마귀를 제거하고 그 비용은 비급여 본인부담으로 하고, ‘상세불명의 피부 및 피하조직의 국소감염’ 등의 청구 가능한 상병으로 기재하여 진찰료 및 처치료를 부당하게 청구하거나 원외처방전을 보험급여로 표기하여 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 하였음. ③수진자 현○○ 등에게 단순비만에 대해 ‘제니칼’을 처방한 후 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음. ④수진자 채○○ 등에게 ‘비아그라’를 처방하면서 ‘상세불명의 흉통, 고혈압, 알레르기성비염, 두통’ 등의 상병을 기재하여 진찰료 및 심전도 비용 등을 부당하게 청구하거나 ‘비아그라’ 원외처방전에 ‘타이레놀이알서방정’과 ‘로라타○○’ 등을 추가하여 보험급여로 표기발행하여 보험자에에 요양급여비용을 부담하게 하였음. ⑤수진자 이△△ 등에게 채용신체검사를 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음. 2) 수진자 김○○ 등에 대하여 ‘알레르기성비염, 급성편도염’ 등의 상병에 ‘상기도 증기흡입치료’를 1분간 실시한 후 진료기록부에는‘상기도 증기흡입치료’로 기재하고, ‘하기도 증기흡입치료’로 비용을 청구하였음. 3) 수진자 김△△, 신○○ 등에게 ‘알타지’ 및 ‘아네폴’을 사용하고 요양급여비용이 아닌 비급여로 징수하여 환자 본인이 부담하여야 할 비용을 초과하여 과다하게 징수하였음. (라) 청구인 의원의 챠트에 의하면, 수진자 이□□, 박○○, 김△△, 배○○, 김○○에 대해 ‘상기도 증기흡입치료’를 실시한 것으로 기재되어 있으나, 요양급여비용청구서에는 ‘하기도 증기흡입치료’로 각각 1일당 1,790원을 청구하였다. (마) 피청구인 소속 보고자인 강○○이 2003. 6. 17. 수진자인 현○○와 통화한 내용에 의하면, 현○○는 청구인 병원에 체중과다로 갔었고, 비급여대상이라는 설명을 들었다고 되어 있는데, 청구인 의원의 2002. 6. 14.자 현○○의 챠트 및 처방전에 의하면, ‘제니칼’과 ‘플루틴’을 처방한 것으로 되어 있고, 동일자 요양급여비용명세서(의원 및 약국용)에는 요양급여로 처리하여 8,170원과 18,070원을 각각 청구한 것으로 되어 있다. (바) 피청구인은 청구인 의원이 요양급여 비급여대상인 점ㆍ사마귀 제거수술과 예방접종 및 채용신체검사 등을 실시하고 요양급여비용으로 청구한 173만 8,978원, ‘상기도 증기흡입치료’를 실시하고 ‘하기도 증기흡입치료’로 비용을 청구한 533만 3,036원, 요양급여 대상인 ‘알타질’ 및 ‘아네폴’을 비급여로 징수한 금액 92만 2,039원 등 총계 798만 3,690원의 요양급여비용을 보험자와 수진자들에게 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2005. 8. 5. 청구인에 대하여 40일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 3,193만 4,760원을 부과하였는바, 그 구체적인 산출내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=128404749"> (단위: 원, 일, %) </img> (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「국민건강보험법」제85조제1항 및 제2항에 의하면, 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하여 보건복지부장관이 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있고, 동법 시행령 제61조 및 별표 5. 과징금부과기준 가.등 규정에 의하면 과징금의 부과는 50일 미만의 업무정지인 경우 총부당금액의 4배로 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 ‘하기도 증기흡입치료’를 실시하였으나, 착오로 진료기록부에 ‘상기도 증기흡입치료’라고 기재한 것이고, 레이저로 점과 사마귀를 제거한 후의 치료비용과 ‘비아그라’의 처방에 따른 진단비용, 채용신체검사과정에서의 진찰비 등은 요양급여의 대상이 되는 것으로 잘못 알고 청구한 것으로 사기나 부정한 방법으로 청구한 것이 아니며, ‘제니칼’의 처방은 비만의 원인을 찾기 위한 목적으로 소요된 비용으로 정당하게 청구할 수 있는 비용이고, 아네폴주’와 ‘알타질’은 환자들에게 요양급여가 되지 않는다고 설명한 후 일반비용으로 받은 것으로 의약품 과다징수에 해당하지 않는다는 등의 주장을 하고 있으나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 수진자 양○○ 및 천○○에게 예방접종을 하고 진찰료 및 검사비용을 청구한 사실, 수진자 이○○ 및 배○○에게 점과 사마귀를 제거하고 치료를 위한 진찰료 및 처치료를 청구하거나 원외처방전을 보험급여로 표기하여 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실, 수진자 현○○에게 단순비만에 대해 ‘제니칼’을 처방한 후 요양급여비용으로 부당하게 청구한 사실, 수진자 채○○ 등에게 ‘비아그라’를 처방하면서 진찰료 및 심전도 비용 등을 청구한 사실, 수진자 이△△ 등에게 채용신체검사를 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구한 사실, 수진자 김○○ 등에 대하여 ‘알레르기성비염, 급성편도염’ 등의 상병에 ‘상기도 증기흡입치료’를 1분간 실시한 후 진료기록부에는‘상기도 증기흡입치료’로 기재하고, ‘하기도 증기흡입치료’로 비용을 청구한 사실, 수진자 김△△, 신○○ 등에게 ‘알타지’ 및 ‘아네폴’을 사용하고 그 비용을 비급여로 징수한 사실, 수진자 이□□, 박○○, 김△△, 배○○, 김○○에 대해 ‘상기도 증기흡입치료’를 실시하고 ‘하기도 증기흡입치료’로 비용을 청구한 사실, 수진자인 현○○에게 단순비만에 대한 ‘제니칼’과 ‘플루틴’을 처방하고 요양급여로 청구한 사실 등이 각각 확인되고, 이러한 위반사항이 기재되어 있는 확인서에 청구인이 서명하여 이러한 위반사실을 인정하였는바, 위와 같은 청구인의 행위는「국민건강보험법」 제85조제1항제1호 소정의 "사위 기타 부당한 방법"으로 보험자 및 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부당하게 부담하게 한 행위에 해당된다 할 것이므로, 국민건강보험법령에 의거하여 청구인 의원이 조사대상기간 동안 보험자 및 가입자 또는 피부양자로 하여금 부당하게 부담하게 한 금액을 총부당금액으로 산정하고 이를 기초로 하여 과징금을 산정ㆍ부과한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.