과징금 부과처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 ○○북도 ○○군 ○○면 ○○*○ **-***에서 A병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하고 있는 법인인데, 피청구인은 2014. 4. 1.부터 2015. 6. 30.까지, 2016. 11. 1.부터 2017. 1. 31.까지 18개월(이하 ‘이 사건 기간’이라 한다)에 대하여 이 사건 병원을 조사한 후, 청구인이 ①「약사법」제23조제1항 및 제24조제4항을 위반하여 무자격자인 간호사들에게 의약품을 조제·투약하게 한 후 약제비 464만 5,290원을 의료급여비용으로 부당하게 청구하여 지급받고, ② 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 간호인력을 신고함으로써 9,003만 7,556원의 입원료를 부당하게 청구하여 지급받는 등 총 9,468만 2,740원의 의료급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로, 2018. 12. 18. 청구인에게 50일의 의료급여기관 업무정지처분에 갈음하여 2억 3,670만 6,850원의 과징금을 부과(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다) 하였다. 2. 청구인 주장 가. 이 사건 기간 중 봉직약사가 없었던 기간 동안 이 사건 병원의 전임 수간호사 김○실(이하 ‘이 사건 전임수간호사’라 한다)과 현직 수간호사 박○숙(이하 ‘이 사건 수간호사’라 하고, 이 사건 전임수간호사와 합하여 ‘이 사건 수간호사들’이라 한다)이 의사에 의한 직접 조제 방식으로 환자들에게 투약할 의약품을 조제하는데 소요된 시간은 월평균 약 7시간에 불과함에도 이 사건 수간호사들을 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력 또는 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견 근무하는 간호 인력 등으로 보아 입원병동 전담 간호 인력에서 제외한 것은 위법·부당하다. 나. 아울러, 이 사건 병원의 지리적 위치상 인근에 거주하는 의료자원이 턱없이 부족하여 2014. 3. 31. 전임 봉직약사가 퇴직한 후 2015. 3. 9. 약사 이○희(이하 ‘이 사건 약사’라 한다)와 근로계약을 체결하기까지 많은 시간이 소요된 점 등을 고려하면 이 사건 처분은 청구인에게 지나치게 과도하여 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 무자격자인 이 사건 수간호사들이 직접 의약품을 조제한 것을 청구인이 인정한 내용이 확인되고, 달리 의사에 의한 직접 조제를 인정할 만한 자료도 확인되지 않으므로 약제비와 관련된 이 사건 처분은 위법·부당하지 않다. 나. 다음으로, 간호 인력 확보수준에 따른 입원료 차등제의 취지는 요양기관 자체에서 입원환자를 간호할 인력을 갖추지 못한 경우 보호자 등에 의해 비전문적인 간호가 이루어지고 환자와 가족의 부담이 커지는 상황을 방지하고, 이를 위해 요양기관이 더 많은 간호인력을 고용하여 간호업무를 전담하게 할 경우 요양기관이 추가로 부담하게 되는 경제적 지출을 건강보험 재정에서 가산금 형식으로 보전해 준다는 것이어서 간호 인력의 경우 입원환자 간호업무만 전담하는 경우에 한정하여 간호 인력으로 산정할 수 있는 것이다. 다. 한편 법원에서도 “(중략)..간호 인력에 해당하기 위해서는 간호 인력이 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’하여야 하는 점, 위 각 확인서에 의하면 성○○은 간호사로서의 업무 외에도 의사의 감독하에 조제업무를 보조하는 일을 병행한 것으로 볼 수 있고, 위 조제보조업무는 일시적인 것이 아니라 장기간에 걸쳐 반복적·규칙적으로 이루어진 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 성○○이 간호 인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제와 관련하여 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’한 간호 인력이라고 볼 수 없다(대전지방법원 2018. 7. 5. 선고 2018구합101337 판결참조).”라고 판시한 바 있는데, 이 사건에 있어서도 이 사건 수간호사들이 의약품 조제를 병행한 사실이 확인된 이상, 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 부당청구한 부분에 관한 이 사건 처분도 위법·부당하지 않다. 4. 관계법령 약사법 제2조제11호, 제23조제1항·제3항 및 제4항제4호 구 의료급여법(2017. 3. 21. 법률 제14697호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제28조, 제29조 구 의료급여법 시행령(2016. 12. 30 대통령령 제27730호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제16조의2 별표 2, 제16조의4 별표3 구 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2017. 3. 8. 보건복지부고시 제2017-40호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 현지조사 의뢰서, 근로계약서, 사실확인서, 부당청구자 명단, 봉직의사 전화진술내용 보고자료, 이 사건 처분서 사본 등의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2011. 3. 7. 이 사건 병원 개설허가를 받아 현재까지 이 사건 병원을 운영하고 있다. 나. 국민건강보험공단 ○○○○지사는 이 사건 병원에 대한 요양기관 부당청구 혐의를 확인한 후 피청구인에게 현지조사를 의뢰하였는데, 현지조사 의뢰서 및 근로계약서 등에 따르면, 이 사건 병원의 봉직약사는 2014. 3. 3.부터 2014. 3. 31.까지는 이○임(이하 ‘이 사건 전임약사’라 한다)이었고, 이후 봉직약사가 없다가 2015. 3. 9.부터 현재까지는 이 사건 약사가 봉직약사로 근무하고 있다. 다. 피청구인은 2017. 3. 13.부터 2017. 3. 17.까지 이 사건 병원에 대하여 현지조사를 실시하였는데, 조사 진행 중에 작성된 당시 청구인의 이사장 김⊙⊙(이하 ‘김⊙⊙’라 한다) 및 이 사건 수간호사의 사실확인서 내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158928411">┌────────────────────────────────────────────────┐ │□ 이 사건 수간호사 확인서(2017. 3. 14.) │ │ ○ 2병동 소속 수간호사로 간호사 등 근무표 작성, 입원환자 간호업무관리, 외진(타병원 진료가 필요 │ │한 환자를 주로 매주 화요일과 목요일에 타병원에 보호사와 같이 모시고 가 진료를 받게 한 후 │ │동 병원으로 귀원)업무, 조제업무(2014. 11. 18.부터 2015. 3. 8.까지)등을 하였습니다. │ │ ○ 약사 미근무 기간 중에 이 사건 전임수간호사가 약조제 업무를 하다가 퇴사 무렵에 의약품 재고를 │ │인수받아 이 사건 전임수간호사 퇴사 후에는 본인이 직접 의약품을 약국(4층)에서 조제했으며 향 │ │정신성약물 사용일지는 정리하여 의사선생님께 서명 또는 도장을 받았습니다. │ │ ○ 조제실에서 조제할 때 봉직 의사 선생님들이 가끔 입실하여 조제하는 모습도 보시고 간적도 있습 │ │니다. │ │ ○ 본인이 병동 수간호사로 조제업무를 하게 된 계기는 약사님의 부재로 김⊙⊙ 이사장님의 지시에 의│ │해 시작했으며 계속 약사님을 구인해달라고 요구했습니다. 그러나 계속 약사님 구인이 되지 않아 │ │조제가 제 업무가 아님을 계속 주지 했으나 환우들의 투약을 위해 조제를 할 수밖에 없었습니다. │ │ ○ 환자가 퇴원 시 퇴원약은 처방해서 미리 조제된 약(입원 중에 복용하다 남은 약)으로 지급합니다. │ │ │ │□ 김⊙⊙ 확인서(2017. 3. 16.) │ │ ○ 상기인은 2014년 3월 3일 A병원을 재개원하면서 의사 및 약사 등을 고용하여 운영하던 중 2014 │ │년 3월 31일자로 이 사건 전임약사가 개인사정으로 퇴사하게 되었습니다. 이 사건 전임약사가 퇴 │ │사할 당시 병원 내에 의사로 재직 중이던 남○환 원장님께 환자들의 약을 조제해야 하는데 약사 │ │님이 퇴사하신다고 하여 어떻게 해야될지 모르겠다고 하니, 의사도 약을 직접 조제할 수 있고 간 │ │호사가 조제할 때 지도·감독 하면 별 문제는 없을 것이다 말하며 적극 협조해주겠다 하셨습니다. │ │ ○ 계속적으로 후임약사를 고용하려 하였으나 병원의 위치가 워낙 산속 외진 곳에 있다 보니 생각보 │ │다 쉽게 약사가 구해지지 않았습니다. │ │ ○ 그러던 중 남○환 원장님이 2014년 7월 31일자로 퇴직하고 이후 후임 봉직 의사들이 채용되었으 │ │나, 약사를 대신한 조제 부분을 말씀드리자 급여 인상을 요구하였고 기업회생 중이어서 원장님의 │ │요구를 선뜻 받아들이지 못하는 상황이었습니다. │ │ ○ 그러다보니 의사가 직접 조제 못하고 간호사가 약을 조제할 때 지도·감독을 할 수 없는 상황이 지│ │속되다가 2015년 3월 9일 이 사건 약사가 채용되어 간호사 무자격자 조제가 시정되었습니다. │ └────────────────────────────────────────────────┘ </img> 라. 이 사건 병원에 대한 현지조사 종료일에 김⊙⊙가 서명·날인한 확인서에 따르면, “김⊙⊙는 이 사건 기간 동안 건강보험 가입자 또는 피부양자와 의료급여 수급권자(이하 ‘수진자’라 한다)에게 요양급여 및 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하거나 본인부담금을 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인 합니다“라고 기재되어 있다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158928413"> ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ │□정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구(건강보험 제외) │ │ ○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제1장제9조제5항 별표4 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신 │ │건강의학과 입원료 차등제 적용기준에 의거 정신건강의학과 입원료 차등제의 간호 인력은 정신건 │ │강의학과의 입원병동, 정신의학과 낮병동, 정신의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담 │ │하고 있는 간호사 및 간호조무사를 산정하여야 하나, │ │ ○ [표 1] ‘간호 인력 근무현황’은 약사가 근무하지 않는 기간 동안(2014. 4. 1.부터 2015. 3. 8.)에 │ │정신건강의학과 입원병동 전담 간호 인력으로 동 병원에서 신고한 간호사(이 사건 수간호사들)가 │ │의약품 조제업무 등을 병행하여 간호 인력의 산정대상에서 제외하여야 함에도 정신건강의학과 입 │ │원병동 전담 간호 인력으로 등급 신고를 하는 등, │ │ ○ 붙임 ‘의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 확인내역’과 같이 2015년 1/4분기, 2/4분기 의료급 │ │여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 등급이 실제로는 G3등급임에도 G2등급으로 청구하였음 │ │[표 1]간호 인력 근무현황┌─┬────┬────┬────────────────────────────┬──┐│ │ │구│이름 │주민번호│신고 내역 및 근무현황 │비고││ │ │분│ │ ├───────────┬────────────────┤ ││ │ │ │ │ │신고내역 │확인내역 │ ││ │ ├─┼────┼────┼───────────┼────────────────┼──┤│ │ │간│이 사건 │******- │2014.3.24.~2014.11.14.│정신과 폐쇄병동 근무자로 약사 │ ││ │ │호│전임 │2* │정신과 폐쇄병동 근무 │미근무기간 중에 의약품 조제업무 │ ││ │ │사│수간호사│ │ │등을 병행 │ ││ │ │ │ │ │ │(기간:2014.4.1.~2014.11.17.) │ ││ │ │ ├────┼────┼───────────┼────────────────┼──┤│ │ │ │이 사건 │******- │2014.5.14.~2017.3.17. │정신과 폐쇄병동 근무자로 약사 │ ││ │ │ │수간호사│2* │정신과 폐쇄병동 근무 │미근무기간 중에 의약품 조제업무 │ ││ │ │ │ │ │ │등을 병행 │ ││ │ │ │ │ │ │(기간:2014.11.18.~2015.3.8.) │ ││ │ └─┴────┴────┴───────────┴────────────────┴──┘│ │ │ │□ 무자격자가 조제한 의약품비용 등 부당청구(의료급여 포함) │ │ ○ 「약사법」 제23조(의약품 조제) 제1항에 따라, 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으 │ │며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 함에도, │ │ ○ 약사가 미근무 기간 중에 의사가 의약품을 직접 조제하거나, 지도·감독없이 입원 환자 간호를 담당 │ │하는 이 사건 수간호사들이 단독으로 입원 및 외래환자의 조제업무를 시행하는 등, │ │ ○ ‘무자격자가 조제한 의약품비용 등 부당청구자 명단’ 수진자들의 경우, 무자격자인 이 사건 수간호 │ │사들이 의사가 처방한 의약품을 조제한 후 요양급여비용으로 부당 청구하였음 │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘ </img> 마. 위 ‘라.’항의 확인서에 첨부된 ‘무자격자가 조제한 의약품비용 등 부당청구자 명단’과 ‘의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황’은 별지 기재와 같은데, 이에 따르면 피청구인의 이 사건 병원에 대한 현지조사 결과 ① 부당청구자들의 입원일과 퇴원일은 이 사건 병원의 봉직약사가 없었던 기간(2014. 4. 1. ~ 2015. 3. 8.) 중으로 확인되고, ② 이 사건 병원의 2015년 1/4분기 적용간호인력 1인당 적용입원환자수가 10.5명에서 14명으로 증가하였고, 2015년 2/4분기의 경우도 13.98명에서 17.46명으로 증가됨에 따라 2015년 1/4분기, 2/4분기 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 등급이 실제로는 G3등급에 해당됨에도 G2등급으로 신고된 것으로 되어 있다. 바. 이 사건 병원에 대한 현지조사 시 이 사건 병원의 전직 봉직의사들에 대한 전화진술내용 보고자료에 따르면, 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158928695"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158928697"> ┌─────────────────────────────────────────────────┐ │□ 전직 봉직의사 현황 │ │ ○ 김○○(2014. 10. 1. ~ 2014. 12. 29. 근무, 이하 ‘①’이라 한다) │ │ ○ 김○○(2014. 10. 27. ~ 2014. 12. 29. 근무, 이하 ‘②’이라 한다) │ │ ○ 오○○(2014. 7. ~ 2014. 9. 근무, 이하 ‘③’이라 한다) │ │ ○ 신○○(2015. 1. 6. ~ 2015. 4. 5. 근무, 이하 ‘④’라 한다) │ │ ○ 유○○(2015. 1. 5. ~ 2015. 2. 28. 근무, 이하 ‘⑤’라 한다) │ │ ○ 황○○(2014. 12. 30. ~ 2015. 1. 4. 근무, 이하 ‘⑥’이라 한다) │ │ │ │□ 질문 유형별 봉직의사 답변 │ │ ○ 이 사건 병원의 봉직약사 관련 질문에 대한 답변 │ │ ① : 약사가 없었어요, 제가 근무하는 진료실은 1층이었는데 조제하는 곳은 3층인지 4층인지 어쨌든 │ │제일 위층에 조제실이 있었던 것으로 알고 있고 정확하게 누가 진료했는지는 잘 모르겠어요. │ │거기에 가본 적도 없어요. │ │ ② : 근무 당시 약사가 없는 것으로 알고 있어요. 누가 조제했는지는 정확하게 모르겠고 어디에서 조 │ │제했는지도 모르겠어요 │ │ ③ : 약사가 없는 것으로 알고 있어요. 이름은 잘 모르겠는데 수간호사인가 간호부장인가가 했어요. │ │조제실은 지하에는 확실히 없었고 잘 기억은 안 나요 │ │ ④ : 근무기간 중에 약사가 근무하지 않았다는 사실을 아냐는 질문에 몰랐다고 답변(지금 요양기관을 │ │운영하면서 약사가 근무하지 않아 의약품비용이 환수되었다고 의료법 등이 잘못되었다고 불만 │ │을 굉장히 토로함)하면서, 이 사건 병원의 약국은 지하에서 봤다고 진술함 │ │ ⑤ : 최초 답변에서 나이가 드신 약사님이 있다고 답변하였다가 “제가 2016년과 2017년에도 잠깐씩 │ │근무를 해서 약사님이 그 때도 계신 것으로 착각했다고 진술함 │ │ ⑥ : 약국에 안 들어가서 약사가 있었는지 모르겠다고 진술함 │ │ │ │ ○ 이 사건 병원 입원환자 처방오더 관련 질문에 대한 답변 │ │ ① : 한 달씩 낼 때도 있고 환자에 따라서 좀 달라질 수 있어요 신환들 처방은 입원하면 내고요 │ │ ② : 해당내용 없음 │ │ ③ : 해당내용 없음 │ │ ④ : 한 달을 낼 때도 있고 약을 바꿔야하는 경우도 있고 해서 그건 환자 상태에 따라 달라요 │ │ ⑤ : 해당내용 없음 │ │ ⑥ : 며칠씩 처방나는지 정확하게는 기억이 안 나요 │ │ │ │ │ │ ○ 의약품을 직접 조제약사가 아닌 다른 사람이 약을 조제할 때 약의 조제 등에 대하여 지도·감독하 │ │신 적이 있는지 여부에 대한 답변 │ │ ① : 아니요 그런 적 없는데요 │ │ ② : 해당내용 없음 │ │ ③ : 김○실 간호사와 같이 약을 지은 적이 한 두 번 정도 했고 나머지는 지나가다가 약을 조제하는 │ │것을 본 적이 있어요 │ │ ④ : 약을 직접 조제하거나 간호사가 약을 조제할 때 지도·감독한 적이 없다고 진술함 │ │ ⑤ : 제가 일을 계속하려고 하는 사람도 아니고, 기독교에서 공동체 사업도 하고 해서..... 그것은 알 │ │아서 생각하세요. 제 입으로 관리를 했다 안 했다를 직접 말하기가 좀 그러네요. 봉급도 아직 │ │못 받고 있고 좋은 감정만이 있는 것도 아니고.... 사실대로만 말하는 거예요. │ │ ⑥ : 약을 직접 조제한 적은 없고요. 간호사가 약을 지을 때 지도·감독은 의사가 해야 하는 것인데, │ │너무 짧게 일해서 정확하게는 기억이 안 나요. 간호사가 약을 조제하는 것을 약국에 가서 본적 │ │은 없는 것 같아요. │ │ │ │ ○ 이 사건 병원에 채용될 때 약사가 없기 때문에 처방 의약품 조제 시 지도 및 감독을 해달라는 요 │ │청이 있었는지 여부에 대한 답변 │ │ ① : 아니요 들은 적이 없어요 │ │ ② : 아니요 그런 적은 없어요 조제 관련해서는 전혀 관여하지 않았어요 │ │ ③ : 아니요 들은 적은 없어요 │ │ ④ : 해당내용 없음 │ │ ⑤ : 해당내용 없음 │ │ ⑥ : 해당내용 없음 │ │ │ │ ○ 향정신성 약물 사용일지에 도장이나 서명을 한 적이 있는지 여부에 대한 답변 │ │ ① : 수간호사인지 간호과장이 진료실로 가져오면 서명이나 도장을 찍은 것 같기는 한데....... 정확하 │ │게는 모르겠어요 │ │ ② : 병실에서 마약류 일일 점검하는 대장은 본 적이 있는데 서명을 하거나 도장을 찍은 적은 없는 │ │것 같아요 오래되어서 정확하게는 기억이 없지만... │ │ ③ : 서명이나 도장을 찍기는 한 것 같은데, 어디에서 했는지는 잘 기억나지 않아요 │ │ ④ : 해당내용 없음 │ │ ⑤ : 루틴 처방은 한 달씩 내고 흔하지는 않지만 약을 바꿔야하는 경우는 중간에 변경오더를 낼 수도 │ │있고, 신환이 오면 보통 일주일 처방을 내고 환자에 맞게 약을 변경하여 오더를 내요 │ │ ⑥ : 해당내용 없음 │ └─────────────────────────────────────────────────┘ </img> 사. 피청구인은 청구인에게 행정처분 사전통지 및 의견제출을 안내한 후 2018. 12. 18. 청구인의 과징금 납부 신청을 받아들여 이 사건 처분을 하였는데, 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929017"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929019"> ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │□ 부당금액의 세부산출 내역 │ │ ○ 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구 ------------- 90,037,556원 │ │ - 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제1장제9조제5항 [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건 │ │강의학과 입원료 차등제 적용기준 4. 간호 인력 적용기준에 의하면 정신건강의학과 입원료 차등제 │ │의 간호 인력은 정신건강의학과의 입원병동, 낮병동, 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하 │ │고 있는 간호사, 간호조무사이어야 하고, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담 │ │하지 않는 간호 인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견 근무하는 간호 인력 등은 산정에서 제 │ │외하여야 함에도, 아래와 같이 간호 인력을 실제 근무한 사실과 다르게 신고하고 2015년 1/4분기 │ │및 2/4분기 정신건강의학과 입원료 차등제 기관등급 G3을 G2로 의료급여비용을 청구 │ │┌─┬────────┬──────────────┬──────────────┬──┐- 아래 - │ ││직│성명 │신고내역 │확인내역 │비고│ │ ││종│ │ │ │ │ │ │├─┼────────┼──────────────┼──────────────┼──┤ │ ││간│이 사건 전임 │2014. 4. 1∼ 2014. 11. 17. │2014. 4. 1. ∼ 2014. 11. 17.│ │ │ ││호│수간호사 │정신건강의학과 │의약품 조제 업무 등을 │ │ │ ││사│ │병동 근무 │병행 │ │ │ ││ ├────────┼──────────────┼──────────────┼──┤ │ ││ │이 사건 수간호사│2014. 11. 18. ∼ 2015. 3. 8.│2014. 11. 18. ∼ 2015. 3. 8.│ │ │ ││ │ │정신건강의학과 │의약품 조제 업무 등을 │ │ │ ││ │ │병동 근무 │병행 │ │ │ │└─┴────────┴──────────────┴──────────────┴──┘ │ │ │ │ ○ 무자격자 조제 후 약제비 등 청구 --------------------------- 4,645,290원 │ │ - 「약사법」 제23조제1항 및 제24조제4항에 따라 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고 │ │약사는 의약품을 조제하면 환자에게 필요한 복약지도를 하도록 되어 있으나, 무자격자인 이 사건 │ │수간호사들에게 의약품을 조제하게 한 후 약제비 등을 의료급여비용으로 청구 │ │ ※ 총 부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생된 금액입니다. │ │ ※ 상기 부당금액 산출내역 중 거짓청구나 다른 법률을 위반한 내역에 대하여는 그 법에 의한 면허 │ │자격정지처분 등이 있을 수 있으므로 자세한 사항은 우리 부 의료자원정책과(044-202-2469, │ │202-2463)로 문의하시기 바랍니다. │ │ │ │□ 행정처분 산출내역 │ │ ○ 관련근거: 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2] 행정처분의 기준 및 제16조의4[별표 3] 과징금 │ │부과 기준 │ │ ○ 산출내역 │ │ - 감경 전 부당금액 및 행정처분 │ │┌─────────────┬─────┬─────┬───┬───────────┐ (단위: 원, %, 일) │ ││조사대상기간 심사결정 │총 │ 월 평균 │ 부당 │행정처분 │ │ ││의료급여비용 총액 │부당금액 │부당금액1)│비율2)│ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││(2014.4.∼2015.6., │ │ │ ├────┬──────┤ │ ││2016.11.∼2017.1. 18개월) │ │ │ │업무정지│과징금4) │ │ ││ │ │ │ │기간3) │ │ │ │├─────────────┼─────┼─────┼───┼────┼──────┤ │ ││1,209,518,000 │94,682,740│5,260,152 │7.82 │79 │473,413,700 │ │ │└─────────────┴─────┴─────┴───┴────┴──────┘ │ │1) 월 평균 부당금액(원): 총 부당금액/조사대상기간(개월) │ │2) 부당비율(%): 총 부당금액(원)/조사대상기간 심사결정 의료급여비용 총액(원) × 100 │ │3) 업무정지기간(일): 월 평균 부당금액 및 부당비율에 의해 산정 │ │4) 과징금(원): 업무정지를 금전으로 갈음코자 할 경우의 금액으로, 업무정지기간이 50일을 초과하는 │ │경우에는 총 부당금액의 5배로 산출되며, 이는 보장기관에서 징수예정인 부당금액 │ │과는 별개의 것임. │ │ │ │ - 감경에 따른 부당금액 및 행정처분 │ │┌─────────────┬─────┬─────┬─────┬──┬─────────┐(단위: 원, %, 일) │ ││조사대상기간 심사결정 │총 │감경적용 │월 평균 │부당│행정처분 │ │ ││의료급여비용 총액 │부당금액 │총 │부당금액 │비율├──┬──────┤ │ ││ │ │부당금액 │ │ │업무│과징금 │ │ ││(2014.4.∼2015.6., │ │ │ │ │정지│ │ │ ││2016.11.∼2017.1. 18개월) │ │ │ │ │기간│ │ │ │├─────────────┼─────┼─────┼─────┼──┼──┼──────┤ │ ││1,209,518,000 │94,682,740│47,341,370│2,630,076 │3.91│50 │236,706,850 │ │ │└─────────────┴─────┴─────┴─────┴──┴──┴──────┘ │ │ │ │ ※ 의료급여기관 소재지가 군 단위 면지역에 있으면서 해당 면에 지역주민이 이용할 수 있는 의료 │ │급여기관이 1개소만 있어 의료급여법 시행령 제16조의2[별표 2]제1호가목1) 및 제16조의4[별표 │ │3]제3호에 따라 감경대상이 되며, 감경적용 총 부당금액은 감경적용 전 총 부당금액에서 1/2를 │ │제외한 금액으로 행정처분양정시에만 적용됨. │ │ ※ 업무정지와 과징금은 감경적용 전 업무정지와 과징금의 1/2 범위 내에서 감경되며, 의료급여기관 소 │ │재지가 변경되는 경우에는 감경처분대상에서 제외될 수 있음. │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ </img> 아. 청구인은 2019. 3. 21. 인정사실 ‘바.’항의 ④번 봉직의사의 사실확인서를 제출하였는데, 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929027">┌────────────────────────────────────────────────┐ │○ 본인은 정신과 전문의로서 2015. 1. 6. ○○북도 ○○군에 위치한 이 사건 병원 봉직의로 입사하여 │ │같은 해 4. 5.까지 근무한 사실이 있으며 근무기간 중 약사가 없었던 3월 초순까지 간호사에게 처 │ │방전을 발행하면서 조제할 것을 지시하였고 조제하는 것을 확인하였습니다. │ │○ 또한, 매일 회진을 돌며 의사소통이 가능한 환자들에게는 식후에 약을 잘 먹고 있는지 확인을 하였 │ │고 의사소통이 불가능한 환자들에 대하여는 간호사에게 환자들이 식후에 약을 잘 먹고 있는지 물 │ │어보는 것으로 확인을 한 사실이 있음을 확인합니다. │ └────────────────────────────────────────────────┘ </img> 자. 피청구인은, 간호사가 조제업무를 하면 입원환자 간호업무전담 간호사수 산정 시 해당 간호사를 제외하여야 한다고 주장하며 그 근거로써 관련 판례(대전지방법원 2018구합101337 판결)를 제시하였는데, 동 판결문에 기재된 인정사실과 판단부분의 주요내용은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929043"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929045">┌────────────────────────────────────────────────┐ │□ 인정사실 │ │ ○ 성○○은 2012. 2.경부터 2017. 2.경까지 ○○병원에서 근무한 간호사로서, 국민건강보험공단의 │ │조사 과정 중인 2013. 8. 2. ‘본인은 오전 9시부터 18시까지 근무를 하고 있으며, 근무시간 중 │ │오전시간에 1층 조제실에서 의사의 감독 하에 조제보조업무를 수행하고 나머지 시간은 병동에서 │ │간호사 업무로서 근무를 하였음. 화요일(2병동), 수요일(3병동), 목요일(4병동), 금요일(5병동) 순 │ │으로 조제보조업무를 하였음’이라는 내용의 확인서를 작성하여 조사자에게 제출하였다. │ │ ○ 성○○은 또한 2015. 2. 9. 피청구인의 현지조사 과정에서 위 2013. 8. 2.자 확인서와 동일한 내 │ │용에다가 조제보조업무의 구체적인 형태에 관하여 ‘2012. 9. 1.부터 2013. 2.까지는 2층과 3층 │ │입원환자의 조제보조업무를 하였고, 2013. 3.부터는 대체적으로 매주 병동별로 요일을 정하여 조 │ │제가 이루어졌음’이라는 내용을 추가한 확인서를 작성하여 피청구인에게 제출하였고, 다음날에도 │ │‘2012. 9.부터 2013. 8.까지 약제보조업무를 담당하였다’는 내용이 포함된 확인서를 작성하여 제 │ │출하였다. │ │ ○ 성○○은 의료급여기관 업무정지처분 취소소송에서 증인으로 출석하여 ‘의사의 조제업무보조(약봉│ │투에 환자별로 약을 넣는 일)를 한 달에 4일, 일주일에 한 번씩 했는데, 한 번 할 때마다 소요시 │ │간은 30분 정도였다’라고 진술하고, ‘2013. 8.경 국민건강보험공단 소속 조사자들이 휴가 중인 본 │ │인은 찾아와서 위 조사자들이 불러주는 대로 확인서를 작성하였고, 당시 당황하기는 하였으나 조 │ │사자들이 겁을 주는 등 협박하지는 않았다’라고 진술하였다. │ │ ○ 한편 원고는 2013. 8. 13. 국민건강보험공단 소속 조사자에게 ‘본인은 국민건강보험공단에 요양급│ │여비용을 청구함에 있어서 간호사 성○○은 요양기관의 필요에 의거 2012. 9. 1.부터 현재까지 │ │월요일부터 금요일까지 오전(09:00 ~ 12:00)은 의사의 감독하에 1층 조제실에서 조제보조업무를 │ │실시하였고, 나머지 시간은 병동에서 입원병동 근무하였으나, 병동에서 근무하는 상근 간호 인력 │ │으로 산정하여 신고하고, 2013년 1 내지 3분기 입원료 차등제 산정기준을 위반하여 요양급여 및 │ │의료급여를 청구한 사실이 있다.’는 내용의 확인서를 작성하여 제출하였다. │ │ │ │□ 구체적인 판단 │ │ ○ 위 각 확인서에 의하면 성○○은 간호사로서의 업무 외에도 의사의 감독하에 조제업무를 보조하는 │ │일을 병행한 것으로 볼 수 있고, 위 조제보조업무는 일시적인 것이 아니라 장기간에 걸쳐 반복적· │ │규칙적으로 이루어진 것으로 보이는 점 등을 종합하면 성○○이 간호 인력 확보수준에 따른 요양 │ │병원 입원료 차등제와 관련하여 ‘입원병동에 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’한 │ │간호 인력이라고 볼 수 없다. │ └────────────────────────────────────────────────┘ </img> 차. 청구인이 제출한 환자 권○○ 외 3명의 챠트에 따르면, 환자 권○○의 경우 2015. 4. 1. 담당 주치의가 5가지 의약품에 대하여 30일분을 조제하라는 내용이 기재되어 있고 다른 환자들의 챠트에서도 30일 내지 31일의 약처방이 기재되어 있는데, 청구인은 정신과 병원의 특성상 이 사건 병원의 의사 처방은 정형화된 약제를 1개월분씩 처방하는 것이 대부분이어서 이 사건 수간호사들이 의약품 조제 업무에 사용한 시간은 환자 1인당 조제시간 약 5분에다가 평균재원환자수를 적용하면 월 7시간 정도라고 주장하고 있는데, 봉직약사가 없었던 기간 중 이 사건 병원의 평균재원환자수 등의 자료는 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929047"> (단위 : 명) ┌───────┬───────┬─────┬──┬───┬─────┐ │년월/구분 │평균재원환자수│허가병상수│의사│간호사│간호조무사│ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 3. 15.~ │36.8 │60 │1 │2 │6 │ │2014. 4. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 4. 15.~ │46.14 │60 │1 │4 │5 │ │2014. 5. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 5. 15.~ │63.18 │60 │1 │4 │5 │ │2014. 6. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 6. 15.~ │61.87 │102 │1 │4 │4 │ │2014. 7. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 7. 15.~ │67.34 │102 │1 │4 │4 │ │2014. 8. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 8. 15.~ │71.3 │102 │1 │4 │4 │ │2014. 9. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 9. 15.~ │68.86 │102 │1 │4 │4 │ │2014. 10 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 10. 15.~│72.33 │102 │2 │4 │4 │ │2014. 11. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 11. 15.~│79.51 │102 │2 │4 │4 │ │2014. 12. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2014. 12. 15.~│78.8 │102 │2 │3 │4 │ │2015. 1. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2015. 1. 15.~ │82.33 │102 │2 │3 │3 │ │2015. 2. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │2015. 2. 15.~ │83.73 │119 │2 │4 │5 │ │2015. 3. 14. │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼─────┼──┼───┼─────┤ │평균 │67.68 │92.92 │1.42│3.67 │4.33 │ └───────┴───────┴─────┴──┴───┴─────┘ </img> 카. ○○북도 ○○군 홈페이지에 게재되어 있는 2014년과 2015년 기준 통계자료 등에 따르면,○○군은 ○○산맥이 북동에서 남서로 걸쳐있는 구릉성 산지를 포함한 산악지대로 등록인구, 의료기관 및 의료인력 등 주요 현황은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158929049"> (단위 : 명) ┌───┬────┬─────┬─────┬───────────────────┐ │구분 │등록인구│의료기관수│보건소 │의료기관 종사 의료인력 │ │ │ │ │(보건지소 ├──┬────┬───┬───────┤ │ │ │ │등 포함) │의사│치과의사│한의사│약사 │ │ │ │ │ │ │ │ │(개업약사제외)│ ├───┼────┼─────┼─────┼──┼────┼───┼───────┤ │2014년│39,003 │25 │27 │29 │7 │6 │2 │ │ │ │(312병상) │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼─────┼─────┼──┼────┼───┼───────┤ │2015년│39,477 │23 │30 │26 │7 │5 │3 │ │ │ │(365병상) │ │ │ │ │ │ └───┴────┴─────┴─────┴──┴────┴───┴───────┘ </img> 타. 청구인은 이 사건 전임약사가 퇴직한 2014. 4. 1. 이후 이 사건 약사가 채용되기 전인 2015. 3. 8. 까지 봉직약사를 채용하기 위해 수차례 구인관련 지역일간지 등에 광고를 하였다고 주장하며 제출한 금융거래 내역에 따르면, 2014. 4. 1.부터 2015. 3. 8.까지 기간 동안 청구인 계좌의 적요란에 교○로라고 기재되어 있는 출금내역이 3건(송금액 25만원) 확인된다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 등 1) 구「의료급여법」제28조제1항제1호에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 구 「의료급여법 시행령」 제16조의2 별표 2에 따르면, 월평균 부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만, 부당비율이 5% 이상인 경우 79일의 업무정지처분을 할 수 있다고 규정되어 있으며, 같은 시행령 제16조의4 별표 3에 따르면, 과징금은 별표 2 제1호나목에 따른 업무정지 기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 하고 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있다고 되어 있다. 2) 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제9조제5항 별표 4. 간호이력 적용기준에 따르면, 간호 인력은 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, 간호조무사 1인은 신고된 간호사수의 4분의 3 범위 안에서 간호사 1인으로 산정하고임시직 간호 인력(시간제, 계약직 등)의 경우 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 「근로기준법」에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)이고 실제근무기간이 3개월 이상인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하며, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호 인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함)근무하는 간호 인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외한다고 되어 있다. 나. 판단 살피건대, 구「의료급여법」제28조에서 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우’는 의료급여기관이 의료급여비용 등을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 경우 뿐만 아니라 관련법령에 의하여 의료급여비용 등으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것이고(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3275 판결 참조), 행정청이 현지조사 등을 하는 과정에서 위법 사실을 자인하는 확인서를 작성 받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없는데(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 위 인정사실에 따르면, ① 김⊙⊙는 사실확인서에서 ‘청구인이 계속적으로 후임약사를 고용하려 하였으나 병원의 위치가 워낙 산속 외진곳에 있다보니 생각보다 쉽게 약사가 구해지지 않았고 이에 따라 당시 봉직의사였던 남○환 원장이 직접 조제를 실시하다가 2014. 7. 31.자로 퇴직하고 후임 봉직 의사들이 채용되었으나, 약사를 대신한 조제 부분에 대하여 급여 인상을 요구하여 받아들일 수 없었다’고 확인하고 있고, 이 사건 병원에 대한 현지조사 종료일에 서명·날인한 확인서에서도 이 사건 병원의 약사가 채용되지 않은 기간에 약사가 아닌 무자격자인 이 사건 수간호사들이 단독으로 입원 및 외래환자의 조제업무를 시행하는 등 별지 기재 부당청구자 명단 수진자들에 대한 요양급여 부당청구사실을 인정하였던 점, ② 이 사건 수간호사도 ‘약사 미근무 기간 중에 이 사건 전임수간호사가 약조제 업무를 하다가 퇴사 무렵에 의약품 재고를 인수받아 이 사건 전임수간호사 퇴사 후에는 직접 의약품을 약국(4층)에서 조제했으며 향정신성약물 사용일지는 정리하여 의사선생님께 서명 또는 도장을 받았다’고 확인하고 있는 점, ③ 「약사법」 제2조제11호는 “조제란 일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것을 말