과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 「의료급여법」을 위반하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 등에게 급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2006. 1. 19. 청구인에 대하여 의료급여기관업무정지 133일에 갈음한 3억5,421만7,100원의 과징금을 부과하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인의 현지조사요원들이 청구인의 이의 제기를 묵살하는 등 강압적인 분위기에서 조사를 하였고, 조사 5일 만에 현지조사를 마쳐서 절차상 문제가 있었으며, 조사과정에서도 확인전화를 하면서 사전에 충분한 설명도 없이 몇몇 수급권자들에게만 피상적인 확인절차를 거치는 등 이 건 처분은 실질주의, 근거주의에 위반한 위법ㆍ부당한 처분이다. 나. 피청구인이 이 건 처분을 하기 전에 본인은 소명자료로서 수급권들의 진료사실확인서와 입원사실을 인정한 입원차트를 제출하였으나, 피청구인이 위 소명자료에 대해 별도의 조사나 확인절차를 거치지 아니한 채 현지조사 결과를 다시 원용하여 이 건 처분을 부과하였다. 다. 이 건 처분은 2003. 1. 12. 요양급여비용부당청구로 인한 과징금 8,362만3,520원에 부가한 처분으로서, 부당금액의 세부산출내역 및 조사대상기간이 일치하는데, 중복하여 과징금을 부과하였고, 2004. 1.경 검찰 수사결과 청구인의 부당금액은 2,468만9,993원에 불과함에도 불구하고, 피청구인이 산출한 부당금액은 7,084만3,420원으로서 각 기관이 산출한 부당금액이 각각 틀려 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 요양기관현지조사는 「의료급여법」 제32조제2항에 근거한 보고 및 검사행위로서, 의료급여전문가인 건강보험심사평가원의 직원들이 청구인의 요양기관에서 약 5일간 조사를 실시하였고, 현지조사 당시 청구인은 본인의 부당청구 사실을 인정하는 확인서를 날인하여 제출하였으며, 담당 직원이 현지조사 후 복귀하여 제출받은 자료를 검토하여 이 건 처분을 내린 것이므로 부실한 현지조사에 의한 행정처분이라고 할 수 없다. 나. 청구인은 이 건 처분 전에 진료사실확인서를 제출하였으나, 현지조사의 확인결과 병원 직원으로 하여금 입원하지 않았는데도 입원한 것으로 허위로 작성한 사실이 인정되고, 확인서에 날인한 수급권자들은 그 확인서의 내용에 대하여 전혀 모른다고 대답하는 등 진정한 자료라고 할 수 없다. 다. 요양급여비용을 부당청구하였다는 이유로 한 2003. 1. 12.자 8,362만3,520원의 과징금은 「건강보험법」 위반에 따른 행정처분으로서, 「의료급여법」에 의한 이 건 처분과는 다른 처분이고, 검찰 수사결과 밝혀진 2,468만9,993원은 범죄혐의가 명백한 부분에 대하여만 기소한 것이고, 고의ㆍ과실을 요하지 않는 부분에 대한 행정처분까지 면제해 준 것은 아니므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 4. 이 건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제28조제1항제1호, 제29조 및 제35조제1항제2호 동법시행규칙 제33조 및 별표 3 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여기관일반현황, 확인서, 조사명령서, 의견제출내용검토결과, 처분서, 입원일부당청구자명단 및 수진내역사실조회서, 검찰처분 및 요양급여비용부당금액청구행정처분서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) ○○의료재단은 전라남도 ○○시에 위치한 양ㆍ한방협진체제를 갖춘 의료기관으로서 산하에 ○○한방병원(청구인)과 동서연합의원을 두고 있고, 청구인은 한방내과, 한방부인과 등 6개의 진료과목을 두고 95병상 규모의 입원실을 갖춘 지역 의료기관으로서, 2000. 1. 3. 개원하였다. (나) 피청구인은 2004. 2. 9.부터 2004. 2. 14.까지 청구인에 대한 현지조사(대상기간: 2003. 1. 1. ～ 2003. 12. 31.)를 실시한 결과, 다음과 같은 의료급여 관련법령 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2004. 2. 14. 동 현지조사 결과를 확인한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 입원료 부당청구: 요양급여비용 청구시는 건강보험 및 의료급여 관련법령에 의거 수진자(受診者)가 요양기관에 입원하여 실제 진료한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 하나, 입원일부당청구자에 대하여 외래로 내원하여 진료받은 날 또는 실제 입원하지 않은 날에도 입원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기재 후 요양급여비용을 청구한 사실이 있음. ② 의약품 허위청구: 한방건강보험기준처방 중 "청상견통탕"의 경우 실제 구입 및 투약한 사실이 없으나, 투약한 것으로 진료기록부에 기재 후 요양급여비용을 청구한 사실이 있음. ③ 시술료(간접구, 습식부항) 부당청구: 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 제14장제1절 한방시술 및 처치료 중 직접구술과 습식부항술은 청구프로그램의 상병별 진료내역 묶음처방으로 세트 청구하여 진료받은 수진자에게 실제 시술하지 않은 간접구와 습식부항술을 시술한 것으로 진료기록부에 기재 후 요양급여비용을 청구한 사실이 있음. ④ 본인부담금 부당징수(He-Ne 레이저유침치료, 왕뜸): 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 및 「신의료기술 등의 결정 및 조정기준」 등에 의한 결정신청 없이 He-Ne 레이저유침치료를 받은 수진자에 대하여 He-Ne 레이저유침치료를 실시하고 1회당 7,000원씩의 본인부담금을 징수한 사실과 왕뜸(간접구술)을 시술한 수진자에 대하여 2,500원씩의 본인부담금을 별도로 징수하였음 (다) 피청구인은 2004. 10. 14. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 이 건 처분의 사전통지 및 의견제출절차를 안내하였고, 청구인은 입원료 부당청구에 대하여 입원 사실이 있는 수급자에게 진료사실 확인서를 받아 제출하오니 선처를 바란다는 의견제출을 피청구인에게 하였으며, 이에 대한 검토결과는 다음과 같이 기재되어 있다. ① 수급자 8명에게 입원진료를 받았다는 사실확인서와 입원ㆍ퇴원 결정서 및 의사 처방지(處方紙) 사본을 제출하며 실제 입원하여 치료받은 수급자라고 주장하나, 그 중 수급자 박○○의 경우 2003. 9. 1. ～ 2003. 9. 27.과 2003. 10. 28. ～ 2003. 11. 27.까지 2차례에 걸쳐 한방병원에 입원하여 치료를 받았다고 진료사실확인서를 제출하였으나, 동 수급자는 현지조사 당시 "한방병원에 입원한 것은 일주일정도이며, 그 외에는 통원치료를 하였다"고 진술한 바 있음. ② 수급자 이○○의 경우는 2003. 8. 20. ～ 2003. 9. 15.과 2003. 11. 7. ～ 2003. 12. 5.까지 2차례에 걸쳐 한방병원에 입원하였다고 진료사실확인서를 제출하였으나, 현지조사 당시는 "한방병원에 입원한 것은 1차례이며, 입원했던 기간은 2003. 11. 12. ～ 2003. 11. 29.이었다"고 진술한 바, 조사 당시와 다른 내용으로 진술한 점 등을 볼 때, 동 기관이 제출한 진료사실확인서는 객관적인 근거자료로 인정하기 곤란함. ③ 다만, 간접구를 실시하지 않은 것으로 정산된 수급자 ‘김○○’에 대하여는 간접구(왕뜸)를 1건 실시하고 간접구 비용을 별도 징수한 사실이 확인되므로 청구한 간접구 비용 1,230원을 인정하여 재정산 심사함. (라) 피청구인의 2006. 1. 19.자 처분서에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. ① 부당금액의 세부산출 내역 ○ 입원료 부당청구 -------------------------------- 65,388,880원 - 일부 수급자의 경우 외래로 내원하여 진료받은 날 또는 실제 입원하지 않은 날에도 입원한 것으로 진료기록부에 기재하고 급여비용으로 청구 ○ 미실시 한방시술료 청구 --------------------------- 4,753,322원 - 일부 수급자의 경우 간접구(하-30-나)와 습식부항(하-31-나)을 실시하지 아니하고 진료기록부에는 시술한 것으로 기록하고 급여비용으로 청구 ○ 의약품 허위청구 ------------------------------------ 72,366원 - 실제 구입 및 투약한 사실이 없는 "청상견통탕"을 투약한 것으로 진료기록부에 기록하고 급여비용으로 청구 ○ 본인부담금 입의징수 및 과다징수 ------------------ 631,500원 - He-Ne 레이저유침을 실시하고 의료급여기관 임의로 일부 수급자에게 1회당 7,000원씩 징수 - 간접구(하-30-나)를 실시하고 일부 수급자에게 규정된 본인부담금 이외에 2,500원씩 별도 징수 (※ 총부당금액과 세부 내역별 부당금액과의 차액은 국고금단수처리과정에서 발생된 금액임.) ② 행정처분 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=127997305"> (단위 : 원, %, 일) </img> (※ 4% 이상 ～ 5% 미만: 70일, 5% 이상시 1% 초과할 때마다 3일씩: 60일. 0.37%는 1%로 판단하여 역시 3일 합산하여 총 133일의 업무 정지처분) (※ 업무정지에 갈음한 과징금은 의료급여기관의 업무정지기간이 133일이므로 총 부당금액의 5배로 산출함.) (마) 피청구인이 현지조사과정에서 작성ㆍ실시한 부당청구자명단 및 수진내역전화진술조사에 의하면, 2003. 8. 4. ～ 2003. 10. 16. 통원치료만 받거나 또는 부항ㆍ뜸 시술을 받지 않았음에도 불구하고, 입원치료 또는 해당 시술을 받은 것으로 허위 기재되어 있는 청구 외 최○○은 관절이 안 좋아서 청구인에게 방문하여 어깨와 무릎에 각각 침을 맞았으나, 부항과 뜸은 하지 않았고, 계속 병원에 가지 않았으며, 청구 외 서○○가 차로 데리러 오면 같이 병원에 와서 점심을 먹고 치료를 받았다고 진술하였고, 2003. 9. 9. ～ 2003. 11. 28. 위 상기 사항이 기재되어 있는 청구 외 강○○은 침만 맞고 부항과 뜸을 한번도 한 적이 없으며, 가루약 등 어떤 다른 약도 받은 적이 없다고 진술하였다. (바) 피청구인의 2006. 1. 12.자 처분서에 의하면, 청구인은 「국민건강보험법」상의 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 위반사유(제85조제2항 위반)를 들어서 8,362만3,520원의 과징금을 부과하는 처분을 받았다. (사) 광주지방검찰청 ○○지청의 2004. 1. 30.자 공소장에 의하면, 청구 외 진○○은 "병원 경영정상화를 위해 피고인 서민자의 제의에 따라 운행차량의 유류비와 데려온 환자들에게 식사 등을 무료로 제공해 주거나 본인부담금을 면제해 주는 방법으로 환자를 유인하기로 하여 피해자 국민건강보험공단에 의료비를 부풀려 청구하기로 공모하였다"는 이유로 2,468만9,993원 등에 대하여 사기, 사기미수 및 의료법위반으로 기소되었다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대해 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제28조제1항제1호, 제29조, 제35조제1항제2호, 동법 시행규칙 제33조 및 별표 3의 규정을 종합해 보면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 사기 기타 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있도록 되어 있으나, 그 업무정지처분이 당해 의료급여기관을 이용하는 수급권자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지에 갈음하여 사기 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있도록 되어 있고, 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다고 규정되어 있다. (나) 청구인은 피청구인이 강압적이고 부실한 현지조사를 하였고, 충분한 설명이 없이 피상적으로 사실 확인을 하는 등 실질주의와 근거주의에 위반하여 처분한 점, 동일 사항에 대한 중복적인 과징금처분인 점, 검찰의 수사결과와 상이한 점 등을 고려할 때, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 의료급여가 「국민기초생활보장법」에 의한 수급권자, 「재해구호법」에 의한 이재민, 그 밖에 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 자 등을 대상으로 의료지원을 하는 제도인 반면, 국민건강보험은 수급권자를 제외한 국민이 부담하는 보험료를 재원으로 국민의 질병, 부상, 사망 등 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장증진을 목적으로 실시하는 제도로서, 서로 적용대상 및 입법취지를 달리하고 있는 별개의 제도이므로, 청구인이 「국민건강보험법」에 의하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 과징금을 부과받았다고 해서 반드시 「의료급여법」에 의한 이 건 처분이 중복되는 부당한 처분이라고 할 수 없으므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 또한, 검찰 수사결과 기소된 2,468만9,993원은 고의성이 명백하는 등 범죄혐의가 입증된 부분에 대해서만 인정된 것이고, 행정처분은 그 입증의 정도가 벌칙 조항을 인정할 때와 같이 합리적인 의문의 여지가 없을 정도까지 이르지 못할지라도 적어도 처분사유의 적법성을 인정하기에는 충분할 정도로 입증되면 충분하므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다. (다) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 의료급여 수급권자를 진료하고 그 비용을 청구함에 있어 입원료 및 시술료 등을 허위로 진료기록부에 기재한 후 요양급여비용을 청구한 점, 피청구인이 청구인을 실사하여 적발한 "입원료 부당청구(입원일수증일 포함)", "의약품 허위청구(조제료 포함)", "시술료(간접구, 습식부항) 부당청구" 및 "본인부담금 부당징수(He-Ne 레이저유침치료, 왕뜸)"사실을 현지조사 시에 모두 인정하며 서명ㆍ날인한 점, 청구인이 작성한 진료기록부, 요양급여비용청구명세서 및 부당청구자명단에 의하여 위 현장조사 결과가 재차 확인되고 있는 점 등을 고려해 볼 때, 청구인이 「의료급여법」 및 관련규정을 위반하여 사위 기타 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 피청구인이 133일의 영업정지처분을 하여야 하나, 당해 의료급여기관을 이용하는 수급권자의 불편 등을 감안하여 영업정지 133일에 갈음하는 3억5,421만7,100원의 과징금을 부과한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.