과징금부과처분 취소청구

1. 사건개요 청구인 병원이 2007년 3월부터 2007년 8월까지 6개월 동안 소정수술료에 포함되어 별도로 산정할 수 없는 봉합사(나일론)에 대한 비용을 징수하였고, 신의료기술 등을 신청하지 아니하고 식품의약품안전청 허가를 받지 않은 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 이용하여 자기장 치료를 실시 후 그에 대한 비용을 별도로 징수하는 등 3,195,010원의 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 피청구인이 2008. 10. 15. 청구인에게 20일의 요양기관 업무정지처분에 갈음하여 위 부당금액의 3배에 해당하는 9,585,030원의 과징금을 부과(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 의료용전자기발생기(NEU**-MS)가 식품의약품안전청 허가를 받지 않은 것으로 판정하여 과징금을 부과하였으나, 위 의료기기는 의료기기 제조품목허가증이 있으므로, 피청구인의 이 사건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 청구인은 소정수술료에 포함되어 별도로 산정할 수 없는 봉합사(나일론)를 사용하고 법정본인부담금 외에 1회 10,000원씩 별도로 징수하는 방법으로 550,000원을 부당하게 지급받았고, 의료용전자기발생기(NEU**-MS)를 사용하여 환자들을 치료한 후 1회 20,000원씩 지급받은 행위는 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 국민건강보험법 제39조, 제41조부터 제43조까지, 제85조 국민건강보험법 시행령 제22조제1항, 제61조, 별표 2 및 별표 5 국민건강보험법 시행규칙 제10조, 별표 5 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 확인서, 본인부담금 과다징수자 명단, 자기장치료 실시자 명단, 행정처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인 병원은 2007. 2. 22. 경기도 용인시 ○○구 ○○동 33 센○○500상가 3**, 3**, 3**, 3**호에 개설되었다. 나. 청구인 병원의 원장이 서명·날인한 2007. 10. 17.자 본인부담금 과다징수자 명단에 따르면, 청구인은 ‘정○○’로부터 “Blue Nylon”에 대해 10,000원을 징수하는 등 53명의 수진자로부터 “Blue Nylon”에 대해 550,000원을 징수한 것으로 기재되어 있다. 다. 청구인 병원의 원장이 서명·날인한 2007. 10. 17.자 자기장치료 실시자 명단에 따르면, 청구인은 ‘최○○’에게 자기장치료를 실시하고 20,000원(부당금액 9,990원)을 징수하는 등 총 168명에게 자기장치료를 실시한 후 3,360,000원(부당금액 2,645,010원)을 징수한 것으로 기재되어 있다. 라. 청구인 병원의 원장이 서명·날인한 2007. 10. 17.자 확인서에 따르면, 청구인은 소정수술료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 봉합사(나일론)를 사용하고 수진자에게 법정본인부담금 외에 비급여로 10,000원씩 재료대비용을 부당하게 징수하였고, 신의료기술을 신청하지 않고 자기장치료를 실시한 후 수진자들로부터 그 비용을 1회에 법정본인부담금을 포함하여 20,000원씩 산정하여 본인부담금을 과다하게 징수했다는 취지로 기재되어 있다. 마. 의료기기 제조품목허가증에 따르면, 식품의약품안전청장은 2006. 11. 13. 의료용전자기발생기(NEU**-MS)를 의료기기로 허가한 것으로 기재되어 있다. 바. 피청구인은 2008. 10. 15. 청구인에게 20일의 요양기관 업무정지처분에 갈음하여 위 부당금액의 3배에 해당하는 9,585,030원의 과징금을 부과하는 이 사건 처분을 하였는데, 행정처분 산출내역에 따르면, 다음과 같이 기재되어 있다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=135036043"> (단위 : 원, %, 일) ┌────────────────┬─────┬────┬────┬─────┬─────┐ │조사대상기간심사결정 │총부당금액│월평균 │부당비율│업무정지기│과징금 │ │요양급여비용 총액 │ │부당금액│ │간 │ │ │(2007년 3월 ~ 2007년 8월, 6개월)│ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼────┼────┼─────┼─────┤ │213,791,590 │3,195,010 │532,501 │1.49 │20 │9,585,030 │ └────────────────┴─────┴────┴────┴─────┴─────┘ </img> 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호에 따르면, 보건복지가족부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있고, 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과·징수할 수 있다고 되어 있다. 한편, 같은 법 시행령 제61조와 별표 5의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 따르면, 의료기관 등의 경우 월 평균 부당액이 5만원 이상 25만원 미만인 경우에는 부당비율이 2% 이상인 경우에만 업무정지처분기준이 규정되어 있고, 부당비율이 2% 미만인 경우에는 업무정지처분기준에 대해 규정하고 있지 않으며, 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 하고, 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출하며, 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다고 되어 있다. 나. 또한, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조에 따르면, 요양기관 등은 요양급여대상이나 비급여대상으로 결정되지 아니한 신의료기술 등에 대하여는 「의료법」 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안전성·유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지가족부장관에게 신청하도록 되어 있는데, 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 요양기관의 업무정지를 명하거나 과징금 부과처분을 하여야 한다고 되어 있다. 다. 청구인이 소정수술료에 포함되어 별도로 산정할 수 없는 봉합사(나일론)를 사용하고 수진자로부터 550,000원을 부당하게 징수한 점은 인정되나, 피청구인은 청구인이 신의료기술 등을 신청하지 아니하고 식품의약품안전청 허가를 받지 않은 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 이용하여 자기장 치료를 실시한 후 수진자들로부터 그에 대한 비용을 별도로 징수했다는 이유로 이 사건 처분을 하였는바, 위 인정사실 등에 따르면, 의료용전자기발생기(NEURO-MS)는 식품의약품안전청장으로부터 의료기기로 허가받은 사실이 인정되고, 청구인은 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 사용한 자기장치료에 대해 보건복지가족부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청한 바 없어 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 사용한 자기장치료가 요양급여대상으로 확인된 경우에 해당한다고 할 수 없으므로, 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 사용한 자기장치료에 대해 신의료기술 등을 신청하여 요양급여대상으로 확인되거나, 다른 사유가 있어 청구인이 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 이용하여 자기장 치료를 실시한 후 수진자들로부터 그에 대한 비용을 별도로 징수한 것이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자와 피부양자에게 요양급여비용을 부담한 때에 해당하는 것으로 확인된다면, 그 때 부당금액을 산정한 후 그에 대해 업무정지를 명하거나 과징금을 부과할 수 있음은 별론으로 하고, 청구인이 신의료기술 등을 신청하지 아니하고 식품의약품안전청 허가를 받지 않은 의료용전자기발생기(NEURO-MS)를 이용하여 자기장 치료를 실시한 후 수진자들로부터 그에 대한 비용을 별도로 징수했다는 이유를 들어 청구인이 수진자들로부터 징수한 금액 중 일부를 부당금액으로 보고 그에 따라 업무정지를 명하거나 과징금을 부과할 수는 없다고 할 것이다. 라. 그렇다면, 청구인의 총 부당금액은 3,195,010원이 아닌 550,000원(봉합사에 대한 부분)이라 할 것인데, 위 금액은 「국민건강보험법 시행령」 별표 5에서 정하고 있는 업무정지처분기준과 과징금 부과기준에 미달하는 금액이라 할 것이므로 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다고 할 것이다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ◎ 국민건강보험법 제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ (생략) 제85조 (과징금 등) ①보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때 ②보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③ - ⑥ (생략) ◎ 국민건강보험법 시행령 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. ②과징금의 징수절차는 보건복지부령으로 정한다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=135036045"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=135036047"> [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조제1항관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단·가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 부당금액 │부당비율 ┃ ┠──────────┬──────────┼─────┬────┬────┬────┬────┨ ┃의료기관?약국?한국│보건소?보건지소?보│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃ ┃희귀의약품센터?보건│건진료소 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃ ┃의료원 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃15만원 이상 │5만원 이상 │- │- │10 │20 │30 ┃ ┃~25만원 미만 │~8만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃25만원 이상 │8만원 이상 │- │10 │20 │30 │40 ┃ ┃~40만원 미만 │~14만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃40만원 이상 │14만원 이상 │10 │20 │30 │40 │50 ┃ ┃~80만원 미만 │~20만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃80만원 이상 │20만원 이상 │20 │30 │40 │50 │60 ┃ ┃~320만원 미만 │~40만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃320만원 이상~ │40만원 이상 │30 │40 │50 │60 │70 ┃ ┃1,400만원 미만 │~70만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1,400만원 이상 │70만원 이상 │40 │50 │60 │70 │80 ┃ ┃~5,000만원 미만 │~100만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃5,000만원 이상 │100만원 이상 │50 │60 │70 │80 │90 ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛ 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다. 나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 3. (생략) </img> ◎ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 (신의료기술등의 요양급여 결정신청) ①요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조·수입업자는 제8조제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대하여는 다음 각 호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지가족부장관에게 신청하여야 한다. 1. - 3. (생략) ② (생략) ③보건복지가족부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다.