노인장기요양보험법 위반 과징금부과처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 ○○시 ○○구 ○○로○○번길 ○○에서 ‘△△△요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)‘을 운영하고 있는 자로서, 피청구인은 2014. 5. 20.~2014. 5. 23.까지 4일간 2013. 1.~2014. 3.까지 15개월 동안을 조사대상기간으로 하여 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시하였는바, 그 결과 청구인은 외박기간 동안 1인당 수가 청구, 인력배치기준, 인력추가배치 가산기준을 위반한 사실이 적발되었다. 이에 피청구인은 2014. 11. 18.「노인장기요양보험법」제33조 위반을 이유로, 같은 법 제37조,제37조2의 2항 및 같은 법 시행령 15조, 같은 법 시행규칙 제29조에 의하여 과징금 104,468,350원 부과처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 현재 요양원이 사용 중인 프로그램은 2가지이다. 1차적으로 노인들이 입소를 하면 먼저 관할 시청 노인복지과 정보시스템에 등록하며, 2차적으로 보험공단 장기요양보험 시스템에 같은 방식으로 등록을 하는 것이다. 이번에 문제가 발생한 것은 장기요양등급을 받지 않은 일반 노인을 요양원에 입소시키면서 사회정보시스템전산망과 노인장기요양시스템전산망에 등급외자로 등록하여야 함에도 불구하고 청구인의 직원이 업무 이해력 부족으로 인해 사회정보시스템에는 보고하고 노인장기요양보험 공단시스템에는 등록을 하지 않아 이러한 문제가 발생하였다. 청구인 직원은 당연히 피청구인 관할 사회정보시스템전산망에 등록을 하면 노인장기요양시스템전산망에서 당연히 확인을 할 것이라고 믿었다. 또한 장기요양전산망 프로그램이기 때문에 관할 구역에서는 서로 공유한다고 믿었기 때문에 문제가 될 것이라고는 전혀 예측하지 못했던 상황이 발생하였다. 그러다보니 등급외 어르신들 문제점을 생각하지도 않았다. 청구인은 사회복지시스템에만 등급외자 어르신들을 올려도 되는 줄 알고 있었다. 미숙하게 일을 처리한 잘못은 있지만 정말로 잘 알지 못하여 이런 잘못을 한 것이다. 2) 만약에 요양원에서 부당이득을 취하고자 하였다면 사회정보시스템은 물론 노인장기요양보험공단에도 등록을 하지 않았을 것이며, 모든 근거 자료를 만들어 놓지도 않았을 것이다. 고의성이 없었기에 언제든지 자료를 제출할 준비가 되어 있었다. 요양보호사들 또한 사회복지정보시스템에 등록하여 승인을 받아야 장기요양전산망에 이름이 올라오는 시스템이므로 당연히 연동이 된다고 생각을 하였다. 청구인 직원의 실수로 5배의 과징금을 내라고 하는 것은 너무도 가혹한 처벌이라 생각된다. 고의가 아닌 실수에 불과하므로 선처를 부탁드린다. 또한 수가의 가감산부분은 청구인이 청구하지 않아도 자동계산(노인수 ÷ 2.5명당 요양보호사 1인)되므로 청구인의 뜻과는 무관하게 가감산이 적용되었다. 청구인이 고의로 부당청구를 하여 급여를 받고자 한 것이 아니다. 청구인은 가감산에 대한 욕심이 없고 가감산은 생각하지도 않은 부분이다. 나. 피청구인 주장 1) 청구인은 현지조사 결과 부당금액 부당청구액 20,893,670원, 부당비율 4.73%로 확인되어「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호 ‘거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우’에 해당하여 같은 법 시행규칙 별표2 행정처분기준 규정에 의거 업무정지 60일 처분에 해당하나, 청구인이 과징금 신청서를 제출하여 같은 법 37조의2제2항 ‘업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다’는 규정 및 같은 법 시행령 별표2 과징금 부과기준 2. 법 제37조제1항4호 또는 제3항제4호에 해당하는 경우 라. ‘업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 총 부당금액의 5배’ 라는 규정에 의거 부당금액 20,893,670의 5배에 해당하는 104,468,350원의 과징금을 부과하였으므로 이는 적법한 처분이라 할 것이다. 2) 「노인장기요양보험법」제37조 ‘행정청장은 장기요양기관이 제37조제1항제4호에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다’라고 정한 내용은 같은 법 시행규칙 제29조별표2 행정처분기준에서 보듯이 위반행위 내용과 위반횟수에 따라 처분할 수 있고 기준을 벗어나서 재량권을 행사할 수 있는 행위가 아니라 기속행위이며, 별표2 행정처분기준에 의하면 ‘라. 하나의 위반행위에 대한 행정처분이 업무정지처분에 해당하는 경우는 위반행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경하여 처분할 수 있지만, 1) 법 제37조제1항제4호 또는 제3항제4호에 해당하는 경우 중 거짓으로 급여비용을 전부 또는 일부를 청구한 경우‘는 제외하고 있어 이 사건 위반행위는 감경기준에 해당되지 않으며, 피청구인은 처분사유가 된 위반 행위의 내용에 대해 객관적으로 검토하여 법령상 행정처분기준 한도 내에서 위반의 정도 등에 따라 실제 행정처분 내용을 정할 수 있다 할 것이나 실제 시행규칙에서 정하는 행정처분의 기준을 벗어나서 판단할 수 있는 해석의 여지는 없다 할 것이다. 이 규정들은 피청구인에게 처분을 하는 데 있어서 처분의 형평성을 유지하기 위하여 마련한 일응의 기준으로 존중되어야 하며, 행정처분에 있어 법에서 정한 처분내용과 달리 처분을 변경하기 위해서는 현지조사에서 확인한 내용과 다른 객관적이고 명백한 증거자료 등을 통해 사실여부를 확인하여야 할 것이다. 3) 청구인은 고의성이 없었으며 실수로 인한 것이니 선처를 바란다고 하나,「노인장기요양보험법」제35조제2항에 의하면 ‘장기요양기관은 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다’라고 규정되어 있고, 같은 법 제33조에 의하면 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변경하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 신고하여야 하고, 신고를 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 변경 명세를 공단에 통보하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 의하면 법 제33조에서 ‘보건복지부령이 정하는 중요한 사항’이란 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 명칭·소재지, 법인대표자, 입소(이용)정원, 시설 및 인력현황을 말한다‘라고 규정되어 있어, 청구인은「노인장기요양보험법」상의 기관을 운영하는 대표자로서, 관련 법령 및 고시의 규정을 숙지하여 기관을 운영할 책임이 있다고 할 것이다. 4) 또한 ‘행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적을 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다’는 판례(대법원 2002두5177, 2003. 9. 2.)를 참조하여, 관계법령을 위반하여 서비스를 제공한 것이 틀림없는 바, 부당이득금 환수결정은 정당한 처분이고, 그에 따른 행정처분은 적법하다 할 것이다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제33조(장기요양기관의 시설ㆍ인력에 관한 변경) 장기요양기관은 시설 및 인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변경하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. 신고를 받은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 지체 없이 변경 명세를 공단에 통보하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우 2. 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우 3. 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 5. 제60조 및 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우 6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위 ⑥ 제1항 및 제3항에 따른 지정취소의 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제37조의2(과징금의 부과 등) ② 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제37조제1항제4호 또는 제3항제4호에 해당하는 행위를 이유로 업무정지명령을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 과징금을 부과하는 위반행위의 종류 및 위반의 정도 등에 따른 과징금의 금액과 과징금의 부과절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 【노인장기요양보험법 시행령】 제15조(과징금 부과 기준) 법 제37조의2제1항 및 제2항에 따라 과징금을 부과하는 위반행위의 종류와 위반 정도 등에 따른 과징금의 금액은 별표 2와 같다. [별표 2] <개정 2014.2.11.> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270171"></img> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270167"></img> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270169"></img> 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제25조(장기요양기관 변경신고) ① 법 제33조에서 "보건복지부령이 정하는 중요한 사항"이란 장기요양급여의 종류, 장기요양기관의 명칭·소재지(관할 특별자치시·특별자치도·시·군·구 안에서의 소재지 변경을 말한다), 법인대표자, 입소(이용)정원, 시설 및 인력현황을 말한다. <개정 2008.3.3., 2008.6.11., 2010.3.19., 2014.2.14.> 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270173"></img> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270175"></img> 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 행정처분서, 처분사전통지서, 의견제출서, 과징금신청서 등의 기재내용에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 ○○시 ○○구 ○○로 ○○번길 ○○에서 이 사건 요양원을 운영하고 있는 자로서, 피청구인은 2014. 5. 20.~2014. 5. 23.까지 4일간 2013. 1.~2014. 3.까지 15개월 동안을 조사대상기간으로 하여 이 사건 요양원에 대한 현지조사를 실시하였는바, 그 결과 청구인은 외박기간 동안 1인당수가 청구, 인력배치기준, 인력추가배치 가산기준을 위반한 사실이 적발되었다. 나) 이에 피청구인은 2014. 11. 18.「노인장기요양보험법」제33조 위반을 사유로, 같은 법 제37조,제37조2의 2항 및 같은 법 시행령 15조, 같은 법 시행규칙 제29조에 의하여 이 사건 처분을 하였다. 다) 이 사건 요양원에 대한 외박기간 동안 1일당 수가 청구 위반 부당금액은 24,420원 이고, 인력 배치기준 위반 부당금액은 19,371,390원 이며, 인력 추가배치 가산기준 위반 부당금액은 1,497,860원 이다. 2) 「노인장기요양보험법」제37조제1항에 의하면 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 시장·군수·구청장은 장기요양기관의 지정을 취소할 수 있고, 같은 법 제43조에 의하면 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다고 규정하고 있다. 또한 같은 법 시행령 제15조별표2 과징금 부과기준에 의하면 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배에 해당하는 금액을 부과하도록 하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제29조별표2에 의하면 월평균 부당금액이 80만원 이상 240만원 미만 이고, 부당청구액의 비율이 4%이상 5%미만인 경우에는 60일의 업무정지를 명한다고 규정되어 있다. 3) 청구인은 이번에 문제가 발생한 것은 장기요양등급을 받지 않은 일반 노인을 요양원에 모시면서 사회정보시스템과 노인장기요양시스템에 등급외자로 등록하여야 함에도 불구하고, 청구인의 직원이 업무 이해력 부족으로 인해 사회정보시스템에는 보고하고 노인장기요양시스템에는 등록을 하지 않아 이러한 문제가 발생하였다고 주장한다. 살피건대, 비록 청구인이 고의가 아닌 직원의 업무 이해력 부족으로 장기요양등급을 받지 않은 일반 노인을 노인장기요양시스템에 등급외자로 등록하지 않음으로써 인력 배치기준 위반 및 인력 추가배치 가산기준 위반과 같은 부당청구 문제가 발생하였다고 주장하나, 국민건강보험 공단이 작성한 현지조사 지원결과서에 따르면 수급자 ○○○은 2013년 6월 15일 외박을 하였으나 외박수가가 아닌 1일당 수가로 사실과 다르게 등록한 후 급여비용을 청구한 사실이 인정되고, 수급자 ○○○을 비롯한 다수의 수급자와 관련한 인력 배치기준 위반 사실 즉 2013년 3월, 4월, 7월, 10월, 11월, 2014년 2월(총 6개월)에 실제 입소자 수가 늘어나 인력 배치기준이 위반되어 각월 30%, 15%, 40%, 40%, 10%, 10% 감산이 적용되어야 하나 각월 0%, 0%, 30%, 30%, 0%, 0% 감산을 적용하여 청구한 사실이 인정되며, 물리치료사 ○○○ 비롯한 다수의 수급자와 관련하여 인력 추가배치 가산기준 위반 사실 즉 실제 입소자 수가 늘어나거나 물리치료사 미배치로 인하여 2013년 1월, 2월(총 2개월) 인력 추가배치 가산을 적용할 수 없으나 각월 10%, 5% 공단부담금에 대한 가산수가를 산정하여 청구한 사실 및 2014년 2월의 경우 실제 입소자 수의 증가에 따라 요양보호사의 필요인력 부족이 발생하여 10% 감산이 발생하고 감산이 발생하는 월에는 가산을 산정할 수 없으나 해당 월 간호사 배치 가산으로 가산점수 0.4점을 산정하여 청구한 사실이 인정되는바, 이에 대하여 피청구인이 청구인에게「노인장기요양보험법 시행령」제15조별표2 및 같은 법 시행규칙 제29조별표2에 따라 이 사건 처분을 한 것은 적법하다고 판단된다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 이 사건 심판청구는 이유 없다고 인정되므로 주문과 같이 재결한다.