노인장기요양보험법 위반 업무정지처분 등 취소청구

1. 사건개요 청구인은 ○○시 ○○면 ○○길 ○○에서 ‘○○노인요양원(시설급여 제공)’과‘○○노인복지센터(재가급여 제공)’를 운영하고 있으며, 2014.7.22.~7.25.까지 ○○시와 국민건강보험공단의 현지 합동조사 시 청구인이 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준 위반, 입 퇴소 수가 착오 청구, 무자격자 서비스제공 후 타인명의로 급여비용을 청구한 사실이 적발되었다. 피청구인은 사전통지 및 청문절차를 거쳐 「노인복지법」 제35조 및 같은 법 시행규칙 제22조·제29조 위반을 이유로, 「노인장기요양보험법」 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조 별표2 행정처분의 기준에 따라 2014.11.14. ○○노인요양원에 대하여 업무정지 72일 처분(이하 ‘이 사건 제1처분’이라 한다) 및 경고처분(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)을, 2014.11.28. ○○노인복지센터에 대하여 업무정지 10일 처분(이하 ‘이 사건 제3처분’이라 한다)을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 피청구인과 국민건강보험공단은 2014.7.22.부터 7.25.까지 4일간 청구인에 대하여 사전통지도 없이 현지조사를 실시하였다. 그러나 청구인은 이미 인력배치기준을 신고하였기 때문에 피청구인이 사전통지를 한다고 해서 미리 증거를 인멸할 이유가 없었음에도 불구하고 피청구인이 사건 당일 구두만으로 현지조사를 통지한 것은 「행정조사기본법」에 위반된다. 나아가 당시 조사원들은 직원들이 마치 피의자라도 되는 것처럼 억압된 분위기를 조성하고 자신들이 원하는 답변만을 진술하도록 유도하였다. 헌법재판소는 진술거부권은 자기부죄거부의 특권(自己負罪拒否의 特權)에서 유래하는 권리로 ?秘權이라고도 하는 바, 헌법이 진술거부권을 기본적 권리로 보장하는 것은 형사피의자의 인권을 실체적 진실발견이나 구체적 사회정의 실현이라는 국가적 이익보다 우선적으로 보호함으로써 인간의 존엄성과 생존가치를 보장하고 나아가 비인간적인 자백의 강요와 고문을 근절하려는 데 있고, 이러한 진술거부권은 형사절차에서만 보장되는 것은 아니고 행정절차 등에서도 기본권으로 보장되는 것(헌재 1998.7.16. 96헌바35 판례집 등 참조)이라고 결정하고 있다. 2) ○○노인요양원 가) ○○노인요양원 인력배치기준 위반 - 요양보호사 ○○○ : 피청구인은 요양보호사 ○○○가 2011.4.1.부터 2011.8.31.까지, 2013.8.1.부터 2014.4.30.까지 요양보호사로 실제 근무하지 않았음에도 월160시간 이상 근무한 것으로 허위 신고하여 급여비용을 청구하였다고 주장하나, 요양보호사 ○○○는 2008.9.27. 요양보호사 자격증을 취득하였고, 신체가 허약하여 요양원에 입주해 살면서 업무를 수행하였다. 요양보호사 ○○○는 2014.1.2.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 “○○○가 요양원 뒷방에 거주하면서 요양보호사로서 산책도 같이 하고 함께 박수를 치면서 노래를 하는 등 수급자들에게 정서지원 서비스를 제공하고 어르신들에게 안마를 해드리고 말벗도 해드렸다.”고 진술하였다. 요양보호사 ○○○은 2012.11.5.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 “○○○가 마이크를 들고 어르신들의 노래 부르기를 선도하였고 담소도 나누었으며 불편한 몸을 주물러주고 산책을 함께 하는 등 요양보호사 업무를 수행하였다고 진술하였다. 요양보호사 ○○○은 2013.2.25.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 ○○○가 조리실 옆방에 살면서 어르신들의 이동을 돕고 말벗, 식사 도움 등 요양보호사 업무를 성실히 수행하였다고 진술하였다. 요양보호사 ○○○는 2014.3.14.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 ○○○가 요양원 건물 한 편에 거주하면서 어르신들과 놀아주고 심부름을 하고 말벗이 되어주는 등 업무를 성실히 하였다고 진술하였다. 요양보호사 ○○○은 2013.1.15.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 ○○○가 어르신들에게 안마를 해주며 잘 돌봐드렸다고 진술하였다. 간호사 ○○○은 2012.5.25.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 ○○○가 어르신들에게 관심이 많고 배려의 마음을 갖고 있으며 몸이 약함에도 불구하고 어르신들의 몸단장, 산책도움 등 업무를 성실히 수행하였다고 진술하였다. 요양보호사 ○○○은 2014.2.21.부터 현재까지 요양원에서 일하고 있는데 ○○○가 어르신들의 말벗이 되어주고 산책을 도와드리고, 방의 도배를 해주는 등 업무를 성실히 수행하였다고 진술하였다. 이와 같이 직원들이 이구동성으로 ○○○가 요양보호사로 근무한 사실을 인정하고 있음에도 공익신고자의 말만 믿고 ○○○가 요양보호사로 근무하지 않았다고 하는 것은 잘못이다. 또한 이 사건 현지조사는 공익신고자의 신고에 따른 것인 바 공익포상금을 받고자 하는 자는 포상금을 받기 위해 사실과 다른 주장을 할 수 있는 것이다. 특히, 조사원들이 요양보호사 ○○○으로부터 ○○○가 요양원에서 근무한 사실을 보지 못했다는 진술서를 징구하였으나, ○○○ 2014.5.14.부터 요양원에서 일했고 ○○○는 2014.4월까지 근무하였기 때문에 ○○○이 ○○○의 근무사실을 알 수 없는 것은 당연하다. 이를 보면 조사원들이 받은 진술서 내용은 신빙성이 없다. ○○○는 2013.8.1. 어르신들의 신체활동 지원 및 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공하기 위하여 침대정리 등을 하였고, 2013.12.24. 어르신들을 위한 축하행사에서 율동을 지도하고 말벗상대, 피아노를 치면서 노래 부르기를 진행하는 등 즐거운 시간을 만들었고 요양원과 협력병원의 결연식에도 참석하는 등 업무를 성실히 수행하였다. 또한 2013.8월부터 2014.4월까지의 출퇴근부를 보면 ○○○가 요양보호사로 정상적인 근무를 하였음을 알 수 있다. ○○○는 2013.11.20. 오전 08:50 출근하여 18:10 퇴근, 2013.12.20.에는 09:00 출근하여 18:00 퇴근, 2014.1.29.에는 08:50 출근하여 18:00 퇴근한 것을 자필로 기재하였고 그 외에도 여러 번 출퇴근을 반복한 사실을 알 수 있다. 요양원에서는 직원들의 출퇴근 기록을 위해 지문인식기를 사용하는데 직원들 중 지문인식을 하지 않는 경우가 종종 있어 며칠이 지난 뒤 출퇴근 사실을 재확인해야 하는 경우도 생긴다. ○○○에 대한 2013년 및 2014년 출퇴근부는 이와 같은 재확인 절차를 거쳐 사실대로 작성한 것이다. 급여제공기록지는 필수적인 서식이지만 요양보호사들이 기록지 작성절차가 번거롭다고 느껴 누락되는 경우가 많다. 또한 ○○○는 몸이 약한 편이어서 정형화된 업무가 아닌 정서지원, 즉 말벗, 심부름, 이야기 듣기, 책읽기 등을 하였고 건강유지를 위해 산책도우미를 하였다. 청구인은 ○○○가 어르신들을 사랑하는 마음에 진정성이 있다고 생각하여 신체활동 지원이 아닌 정서지원 서비스를 담당하도록 하였기 때문에 다른 요양보호사와 달리 급여제공기록지 작성에서 제외될 수밖에 없었다. - 요양보호사 ○○○·○○○·○○○·○○○ : 피청구인은 요양보호사 ○○○·○○○·○○○·○○○가 실제 근무시간이 월120시간임에도 160시간을 근무한 것으로 신고하여 급여비용을 허위로 청구했다고 주장하나, 이들이 2011년까지 실제 근무했던 시간은 160시간보다는 적지만 120시간 보다는 많다. 그리고 이렇게 된 데에는 업무착오에 기인한 점이 많다. 청구인이 이들의 근무시간을 160시간으로 신고한 것은 청구인의 딸이자 사회복지사인 ○○○이 2012.1월 입사하기 전에 전임 사회복지사 ○○○이 2011.12월 퇴사할 때까지 발생한 것이다. ○○○이 사회복지사로 일할 당시 ○○요양원의 입소자 현황은 2011.6월 20명, 7월 19명, 8월 20명, 9월 19명, 10월 18명, 11월 18명, 12월 19명이었는데 당시 법령에 따른 인력배치기준은 요양보호사 4명이었다. 당시 2011.6월부터 12월까지 요양원에서 근무 중인 요양보호사는 적게는 5명에서 많게는 8명까지 있었는데 이는 법령에 따른 인력배치기준을 훨씬 넘는 것이다. 따라서 당시 인력배치기준 4명을 초과한 요양보호사에 대해서는 공단으로부터 급여를 가산 받을 수 있는 상태였음에도 불구하고 그렇게 하지 않은 점을 참작해야 한다. 당시는 노인장기요양제도 시행초기로써 2011년까지 근무했던 ○○○은 빈번한 법령의 변경으로 업무숙지가 어려웠던 때이고 청구인도 제도를 정확히 파악하지 못하고 있던 때라 담당직원의 업무착오를 발견하지 못하고 넘어갔는데 다행히 2012.1월부터 ○○○이 근무하면서 착오를 바로잡게 된 것이다. - 요양보호사 ○○○ : 피청구인은 ○○○이 2013.2.22.부터 현재까지 조리업무만 전담하였음에도 월160시간 이상 요양보호사 업무를 한 것으로 허위 신고하여 급여비용을 청구하였다고 주장하나, 요양보호사 ○○○이 조리업무를 수행한 것은 맞지만 요양보호사로서의 업무도 수행하였다. ○○○은 요양보호사로서 어르신들의 식사 및 간식의 배식, 와상환자 식사 돕기, 말벗, 체위변경, 입소자의 돌변행동 대처 등의 업무를 하면서 조리원 업무를 병행한 것뿐이다. ○○○은 매 식사마다 조리한 음식을 어르신들의 건강상태에 따라 식판에 죽 종류 구분, 밥과 영양식 배설 등의 식사준비와 배식 등의 업무를 수행하였는데 이는 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제16호 서식에서 볼 수 있는 요양보호사의 업무 중 식사도움에 해당하는 것이고 신체활동지원의 내용 중 식사도움항목에 구체적으로 표시된 아침, 점심, 저녁 및 간식 포함 식사도움, 지켜보기, 식사준비 및 정리에 해당하는 것이다. 즉, ○○○은 조리업무를 수행하기도 했지만 단순히 밥을 하고 국을 끓이고 반찬을 준비하는 등 단순히 조리원의 업무만을 한 것이 아니고 요양보호사로서 식사 및 간식도움과 그 외의 업무를 하면서 조리원의 업무를 겸했다고 보아야 한다. ○○○은 일반 요양보호사에 비해 훨씬 많은 급여를 받고 있는데 그 이유는 요양보호사와 조리원의 업무를 겸하였기 때문이다. 조사 당시 직원들은 자신들보다 주방일을 많이 하는 ○○○을 조리원이라고 말할 수 있다고 본다. 왜냐하면 대부분의 요양보호사들이 서류상의 요양보호사와 조리원의 구분을 정확히 하지 못하는 것이 일반적이기 때문이다. 2013.6.10. 「노인장기요양보험법 시행규칙」(별지 제16호 서식) 장기요양급여제공기록지가 나오기까지 요양보호사의 업무 중 일상생활지원서비스에 대한 언급이 방문요양사업의 일상생활지원서비스 외에는 없었고 이로 인해 노인요양서비스의 구분이 명확하지 못하여 많은 혼선이 따랐다. 방문요양사업의 일상생활지원서비스에는 가사, 조리가 포함되어 있다. 여러 요양보호사가 돌아가면서 조리를 하면 급여지출도 줄일 수 있지만 무엇보다 조리서비스의 질이 떨어지는 것을 방지하기 위하여 ○○○이 조리업무를 많이 겸직한 것뿐이다. 피청구인의 조사가 끝난 후 청구인은 회의를 통해 조리원과 요양보호사의 업무구분을 명확히 알려주었고 그때서야 요양보호사들은 조사원의 질문에 자신들이 무엇을 잘못 답변했는지 알 수 있었고 이 때문에 요양보호사들이 조사 당시의 답변이 사실과 다르다는 확인을 해 주었다. 뿐만 아니라 ○○○도 요양보호사의 업무를 수행하면서 조리원의 업무를 수행하였다고 주장하고 있다. 피청구인은 2013.5.23. 장기요양기관의 인력 현지조사 적용 기준 안내서를 청구인에게 보냈다. 그 중 현지조사 적용기준 세부내용‘가’에 따르면 “요양보호사로 등록된 자가 조리, 위생업무 등 다른 업무를 전담한 경우는 법 위반이지만, 필요수 인력의 경우에는 탄력적으로 운용하더라도 법 위반으로 처리하지 않는다.”라고 되어 있다. 또한 세부유형별 법 적용기준 두 번째 네모항목에 “요양보호사로 등록된 자가 조리업무 등 타업무를 전담한 경우에는 인력에서 제외하고, 수가적용시 나머지 인력에 대하여만 법상 인력기준 충족 및 가감산 적용대상 여부를 판단”한다고 규정하고 있고, 나아가 “요양보호사의 업무특성상 입소자에 대한 영양관리 및 세탁물관리업무도 일정부분 수행할 수 있는 상황을 함께 고려한다”라고 규정하고 있다. 이와 같이 요양보호사가 영양관리 및 세탁물관리 업무를 수행할 수밖에 없는 상황을 고려하도록 한 것은 요양원에서 어르신들을 모시는 업무의 전담 구분이 매우 모호하기 때문이다. 그러므로 요양보호사가 조리원이나 위생원의 업무를 전담하지 않았다면 요양보호사로 보아야 한다는 해석도 할 수 있는 것이다. 즉, 위와 같은 ○○○의 업무수행 모습은 위 안내서에서 규정하고 있는 요양보호사의 업무특성상 조리원과 위생원의 업무를 일정부분 수행할 수밖에 없는 모습과 일치하고 있어서 청구인은 특별히 인력기준을 위반하고 있다고 생각하지 않았던 것이다. 보건복지부는 2014.9.30. 각 지자체에 장기요양기관 인력 현지조사 적용기준을 안내한 사실이 있다. 보건복지부는 위 적용기준에서 요양보호사의 업무범위에는 식사도움, 체위변경, 이동도움, 신체기능의 유지증진 등이 포함된다고 인정하였다. 그리고 요양보호사가 위생, 조리 등 다른 업무를 일부 수행한 경우에는 그 시간만큼 요양보호사의 근무시간에서 제외한 후 인력배치기준 위반 및 급여비용의 가감산 기준 위반여부를 판단하여야 한다고 규정하고 있다. 그리고 ○○○은 어르신들의 건강상태에 따라 일반식, 영양식, 죽, 미음 등을 준비하고 조절하면서 식사도움을 하였고 어르신들의 이동도움과 말벗, 체위변경 등의 요양보호사 업무를 수행하였다. 하지만, 조사원들은 ○○○에게 조리파트에서 일한 것만을 기재하라고 해서 위와 같은 요양보호사의 업무수행 내용은 적지 않고 조리파트에서 일한 부분만을 기재한 것이다. 따라서 ○○○은 요양보호사 업무와 조리업무를 수행하였으므로 ○○○에 대해서는 요양보호사의 근무시간에서 조리원 업무시간을 제외한 후 인력배치기준 위반 및 급여비용의 가감산기준 여부를 판단했어야 할 것이다. ○○○는 2014.1월부터 요양보호사 업무를 보조하는 일을 하였다. ○○○는 채용당시 요양보호사 자격증을 취득하지는 않았지만 세월호 사건이 발생한 후 현재는 요양보호사 자격증을 발급받아 일하고 있다. 그런데 청구인이 ○○○이 인력배치기준에 위반되었음을 인식하였다면 조리업무를 일부 수행하던 ○○○을 대신하여 조리업무를 ○○○에게 맡겼을 것이다. 한편, 청구인은 2013.5.23.자 위 피청구인의 장기요양기관 인력 현지조사 적용기준 안내의 내용 중 요양보호사가 조리, 위생업무, 행정업무를 전담하면 안 된다는 규정을 간과할 수도 없었다. 그래서 청구인은 2013.5월 위 피청구인의 공문을 본 뒤 직원을 추가로 구하게 되었다. 하지만, ○○요양원은 ○○시에서도 외진 곳이어서 직원을 채용하기가 쉽지 않았고 어쩔 수 없이 자격은 없었지만 곧 요양보호사 자격증이 발급될 예정인 ○○○를 2014.1월경 채용하였다. 그리고 ○○○는 2014.5월경 요양보호사 자격증이 발급되어 인력배치기준 위반에 대한 우려를 불식시킬 수 있게 된 것이다. 앞서 본 것처럼 ○○○에게 일부 조리원의 업무를 수행하게 한 것은 노인장기요양제도가 시행초기여서 법령의 빈번한 변경으로 인력배치기준이 명확하지 않아 오해를 부를 수 있는 여지가 있었고 또 담당공무원들에게 문의를 하여도 명확한 답변을 얻기 어려웠던 이유도 있다. ○○○은 2013.11.14.과 2013.12.12. 요양원 직원들인 사회복지사, 간호사 및 다른 요양보호사들과 함께 요양보호사 업무 진행내역에 대해 확인을 하였고 2014.6.11.에는 어르신들을 휠체어를 이용해 산책을 시켜드리고 기념사진을 찍기도 하였다. 위에서 본 바와 같이 ○○○은 요양보호사의 업무를 수행하면서 조리원의 업무를 수행하고 있었으므로 조리업무를 전담한 것은 아니다. 또 다른 요양보호사들의 도움을 받아 요양보호사 업무를 수행하고 있었으므로 인력배치기준을 위반한 것도 아니다. 설사, 인력배치기준에 위반된다고 하더라도 이는 노인장기요양제도의 빈번한 변경과정에서 오는 법령에 대한 오인에 기인한 것이고 청구인이 인력배치기준을 위반하여 가감산을 면하기 위하여 의도한 결과는 아니라는 것이다. 나) 인력 추가배치 가산기준 위반 - 위생원 ○○○ : 피청구인은 위생원 ○○○이 2011.6.1.~2012.10.4.까지 실제로는 요양보호사 업무를 수행하였으나 월160시간 이상 위생원 업무를 수행한 것으로 허위신고하여 요양보호사 추가배치 가산을 청구하였다고 주장하나, 위 ○○○이 근무할 당시의 장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항(2011.1.25.)을 보면 급여비용 가산조건에 “급여비용 가산이 적용되는 직원(필요수를 포함한다)이 겸직하는 경우에는 가산을 적용하지 아니한다. 다만, 월중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 아니한다”라고 규정하고 있다. 당시 ○○○이 요양보호사 업무도 하였지만 그 업무는 위생원의 업무를 하고 남는 시간에 일부 하였을 뿐이다. 따라서 당시 ‘필요수’인 ○○○이 위생원의 업무를 하면서 일부 요양보호사의 업무를 하였다는 이유만으로 당시의 세부사항에 따른 겸직의 범위를 따져 보지도 않은 채 요양보호사의 업무를 전담하였다고 보는 것은 부당하다. 더군다나 현지조사 적용기준 안내서를 보면 필요수(위생원, 조리원) 인력이 신고한 직종의 고유업무를 전담하지 않은 경우에는 급여비용의 가감산기준 위반으로 처리한다고 규정하고 있는데, ○○○은 위생원으로 신고하고 위생원의 업무를 수행하였고, 겸직이 인정되는 범위내에서 요양보호사의 업무를 수행하였다. ○○○은 위생원으로서 요양보호사 업무를 일부 담당하였을 뿐이므로 위 ○○○과 마찬가지로 보건복지부의 안내기준에 따라 ○○○에 대해서는 요양보호사 업무를 수행한 경우 그 시간만큼 위생원의 근무시간에서 제외한 후 인력배치기준 위반 및 급여비용의 가감산기준 위반여부를 판단하여야 할 것이다. 「노인복지법 시행규칙」 별표4 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준을 보면 청구인과 같이 입소자가 30명 미만인 시설의 경우 위생원은 필요수로 규정하면서 필요수로 규정된 직원의 경우에는 직원의 배치는 그 시설의 장이 판단하여 결정할 수 있다고 규정하고 있다. 그렇다면 위 시행규칙에 따라 ○○○이 ‘필요수’인 위생원으로 배치되었다 하더라도 청구인은 요양보호사 업무를 일부 수행하도록 결정할 수 있는 것이다. ○○○에 대한 인력배치기간 위반 조사기간은 2011.6.1.부터 2012.10.4.까지이고, ○○○에 대한 현지조사는 2014.7.22.부터 2014.7.25.까지였다. 그런데 이 사건 현지조사는 진술자들이 퇴사한 지 22개월이 되는 시점이었으므로 진술인들이 ○○○ 요양보호사를 기억하지 못할 수도 있는 것이고, 하물며 ○○○이 빨래, 청소업무(위생원)를 많이 했다 하더라도 요양보호사 업무와 위생원 업무를 구분하는 것이 어려운 점도 많은 바, 그들의 전화 진술만을 듣고 ○○○이 요양보호사 업무만을 하였다고 단정하는 것은 부당하다. 위생원의 업무범위에 대해서는 명확하지 않아서 보건복지부 장관은 2014.9.30.자로 장기요양기관(시설급여) 인력 현지조사 적용기준을 통해 위생원의 업무가 (세탁물관리) 세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기 등이라고 재차 정의하고 있다. 하지만, 장기요양기관에서 일하는 사람 중에 위와 같은 세탁물 정리정돈이 위생원의 업무이고 요양보호사의 업무에 해당되지 않는다고 명확히 인식하는 사람이 몇 명이나 될지 의문이다. 대부분의 사람들은 위와 같이 어르신들의 세탁물 정리정돈 업무도 당연히 요양보호사의 업무범위 내에 있는 것으로 생각하기 쉽다는 것이다. 이 사건 조사당시 조사원들은 “청소도 위생원의 업무범위에 포함 된다”고 말할 정도였다. 결국 조사당시 요양보호사의 업무와 위생원의 업무를 명확히 구분할만한 지식이 없었던 진술인들은 조사원들의 갑작스런 조사에 경황이 없어 ○○○은 요양시설 지원이므로 요양보호사 업무를 수행한 것 아니냐는 취지의 진술을 한 것이다. 따라서 ‘필요수’인 위생원의 경우 시설의 장이 다른 업무를 수행하도록 결정할 수 있고 또 다른 업무를 전담한 것이 아니라면 요양보호사로 근무한 시간을 제외한 나머지 위생원으로 근무한 시간을 기준으로 가감산 위반여부를 판단하여야 할 것이고, 조사당시 진술인들은 위생원의 업무를 요양보호사의 업무로 오인하여 ○○○이 요양보호사 업무만을 수행한 것으로 진술하였을 가능성이 높다는 점을 참작하여야 할 것이다. 다) 입·퇴소 수가 착오청구 - 수급자 ○○○(35년생)에 대해서는 2013.8.30. 입소당일 12시간 미만 서비스를 제공하고 1일 수가로 청구한 사실이 있는데 이는 청구인이 착오 청구하였음을 인정한다. 3) ○○노인복지센터 가) 인력 추가배치 가산기준 위반 - 사회복지사 ○○○ : 피청구인은 사회복지사 ○○○이 2014.2월 ~ 4월에 수급자 일부에 대하여 실제 급여제공시간에 방문하지 않고 인력추가배치 가산비용을 청구한 사실이 있다고 주장하나, 이는 억울한 점이 있다. ○○○ 사회복지사는 당시 월2회 이상 어르신 댁을 방문하고 그중 1회는 실제 서비스 제공시간에 방문하여 수급자의 욕구사정 및 요양보호사의 적정서비스 제공여부 확인 등의 업무(모니터링)를 전담하였으며 일지를 작성할 때 수급자에 대한 실제 급여제공시간과 다른 시간을 기재하는 착오를 범하였지만 실제로 모든 어르신 댁을 방문하였다. 공단에서는 단 1회의 시간기재 오류에 대해서도 모두 환수조치를 하고 있으나 이는 너무 가혹하다. ○○○ 사회복지사는 2014.2.1. 입사하여 2014.5.28. 퇴사하였으며 퇴사할 당시 몸이 아프다면서 2일간 결근하고 3일째 되는 날 휴대폰 문자로 퇴사통보를 하였다. 2013.10.16. 개정된 보건복지부 고시 제2013-160호에 따르면 사회복지사가 매월 2회이상 수급자의 가정을 방문하여야 하고 적어도 1회는 급여제공시간 중에 방문하여야 한다고 규정되어 있었으나, 2014.6.26. 개정된 보건복지부 고시 제2014-97호에 따르면 사회복지사는 매월 1회 이상 수급자의 가정을 방문하여야 한다고 변경되었다. 2014.1월부터 인력추가배치가산이 실시되면서 건강보험공단은 2014.4.21.부터 7.31.까지 전국에 있는 장기요양기관 4,246곳 중 99.2%인 4,216곳에 대하여 상반기 모니터링을 실시하였다. 위 모니터링 대상기관들은 설사 인력배치기준에 위반이 있다고 하더라도 공단으로부터 자진환수 요청을 받았을 뿐 아니라 업무정지나 과징금 부과처분은 하지 않은 것으로 알고 있다. 청구인은 위 조사대상기관에 포함되지 않았고 결국 현지조사를 받은 결과 4,251,570원(이중 인력추가배치가산금 3,997,570원으로 94%임)을 환수조치하고 10일간의 업무정지 처분까지 받게 되었다. ○○○ 사회복지사는 수급자들을 월2회 방문하여 많은 시간이 소요되었기 때문에 모니터링 업무만 전담하였으며 가산금의 100%가 인건비로 지급되었지만 단지 어르신들의 서비스의 질을 향상시켜 보겠다는 취지로 인력추가배치 가산을 받게 되었다. 이러한 상황에서 단지 몇 번 실제 급여제공시간에 맞추어 방문하지 못했다는 사실만으로 한 업무정지 10일 처분은 가혹하다. 나) 무자격자 서비스 제공 후 타인으로 청구 - ○○○ 어르신은 성격이 매우 깐깐하고 까다로운 분이어서 2014.3월과 4월 동안 요양보호사만도 5명이 교체되었다. 당시 교체된 요양보호사는 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○(○○○), ○○○이었다. 이 때문에 적절한 요양보호사를 섭외하는 것이 사실상 어려운 지경에 이르렀으나 ○○○ 어르신은 하반신 마비로 하루라도 요양보호사가 서비스를 제공하지 않을 경우 기본적인 생활이 어려워 하루에도 수차례씩 전화로 도움을 요청하시고 채근하셔서 적당한 요양보호사를 섭외할 때 까지만이라도 식사 등 꼭 필요한 도움을 드리고자 급히 ○○○을 채용하게 되었다. 당시 ○○○은 요양보호사 자격증을 보유하고 있었으나 다른 회사의 소속으로 4대 보험에 가입되어 있어 청구법인의 인력으로 신고하지 않은 상태로 서비스를 제공하게 되었다. - ○○○ 어르신에 대한 요양서비스 제공은 ○○○ 요양보호사가 제공하였다. ○○○ 요양보호사는 2014.3.15. 요양보호사 자격시험을 치르고 4.22. 합격을 통보받았는데 확인결과 자격증은 5월 초중순에 발급된다고 하여 2014.5.16.부터 ○○○ 어르신에 대한 요양서비스를 제공하도록 하였고 위와 같은 이유로 ○○○ 요양보호사의 자격증이 발급되기 전에 제공했던 7일간의 요양서비스를 ○○○ 요양보호사 명의로 청구하게 된 것이다. ○○○ 요양보호사의 경우 2014.5.12. 자격증을 발급받았으므로 무자격자라고 보기도 어렵다. ○○○ 어르신은 당시 건강상태가 좋지 않아 급히 요양보호사를 투입하여야 할 상황이어서 자격증 발급 전 ○○○을 투입하였고 이후 ○○○ 어르신은 건강이 나빠져서 2014.7.10. 사망하였다. 결국 ○○○ 어르신에 대한 무자격자 서비스 제공은 시기적절한 서비스를 제공하기 위한 목적에 따라 이루어진 것이고 또한 요양보호사 시험에 합격한 상태였으므로 업무수행능력이나 방법은 충분히 알고 있는 사람에 의해서 이루어진 서비스였다. 4) 이 사건 요양원의 대표인 ○○○은 모친 ○○○이 ○○시에서 오래전부터 사회복지업무를 해오던 유지를 받들어 2002년에 사회복지법인 ○○복지재단을 설립하였고 벌써 12년이 되었다. 청구인이 재단설립 당시 ○○○의 배우자인 ○○○ 명의로 1억 원을 투자하였지만 그 돈은 법인의 채무로 인정되지 않아 ○○○의 개인채무로 남아있다. 청구인의 2013년도 수지계산표를 보면 총수익은 325,379,830원인데 급여와 운영비, 잡지출 금액이 합계 316,874,327원에 이르러 실익은 8,505,503원에 불과하다. 그리고 2014년도 1월부터 7월까지 수지계산표를 보면 총수익은 185,457,378원이었지만 급여와 운영비, 잡지출 합계는 191,618,280원에 이르러 이익은 고사하고 사실은 6,160,902원의 손실을 본 상태이다. 이 사건 처분으로 인해 국가의 도움이 없으면 재단이 해체될 수도 있다. 청구인은 지금까지 행정처분을 받은 적이 없다. 또한 건강보험공단에서도 2년에 1회 노인장기요양급여 서비스 질을 평가하기 위해 시설,안전,운영 등 제반사항에 대해 시설파악을 하고 있어 인력배치기준 등에 관한 사항을 점검할 수 있었음에도 한 번도 지도점검이 이루어지지 않았다. 그리고 2014.2월부터 인력배치와 관련된 가산적용 규정이 개정되면서 필요수의 인원을 모두 채울 경우 가산내용이 보다 세분화되어 필요수 인원에 대한 관심이 높아졌을 뿐 부당청구나 인력배치기준 위반 등에 대하여 자세한 고지를 받은 바가 없다. 청구인의 행위들이 인력배치기준을 위반하는 행위이고 그로 인한 이득이 부당이득이고 이 사건 처분을 받게 될 줄 알았다면 결코 이 사건 현지조사 내용과 같은 행위를 하지 않았을 것이다. 청구인의 시설은 교통도 좋지 않고 최신시설도 아니지만 입소한 어르신들은 임종할 때까지 계시는 경우가 대부분이다. 그런데 이 사건 처분은 사실과 다른 부분이 많고 현지사정이 전혀 고려되지 않은 이번 조사로 인하여 65,615,270원이라는 어마어마한 환수결정 통보와 업무정지 72일과 경고처분을, ○○노인복지센터는 4,251,590원의 환수결정과 업무정지 10일 처분을 받아 망연자실하고 있다. 이 사건 처분이 내려진다면 많은 직원들이 직장을 잃게 되고 생계에 큰 고통을 줄 것이다. 또한 이 사건 처분이 확정되면 업무정지를 당한 요양원이라는 불명예와 그러한 소문으로 인하여 어르신들이 오지 않을 것은 뻔하고 다시 업무를 시작하더라도 쉽게 회복하기 어려울 것이다. 이상 구체적 사정을 참작하여 이 사건 처분을 취소해 주기 바라며 그렇지 않더라도 이 사건 법규위반은 청구인이 법령의 해석을 잘못하거나 노인요양제도가 시행초기로써 규정의 불명확, 업무착오 등으로 인한 것이고 이 점 깊이 반성하니 정상을 참작하여 처분을 감경해 주기 바란다. 나. 피청구인 주장 1) 피청구인이 「노인장기요양보험법」 제61조 규정에 따라 국민건강보험공단과 합동으로 2014.7.22.~7.25까지 청구인에 대하여 장기요양기관 현지조사를 실시한 결과 청구인이 인력배치기준 위반, 인력추가배치 가산기준 위반, 입퇴소 수가 착오청구, 무자격자 서비스제공 후 타인명의로 급여비용 청구 사실을 적발하였다. 2) ○○노인요양원 가) 인력배치기준 위반 - 요양보호사 ○○○ : 요양보호사 ○○○는 대표 ○○○의 딸로서 2011.4.1. ~ 2011.8.31.까지 요양보호사로 근무하지 않았음에도 월160시간 이상 근무한 것으로, 2013.8.1.~2014.4.30.까지 요양보호사로 근무하지 않았음에도 월80~160시간 이상 근무한 것으로 허위신고 하여 비용을 청구하였다. 해당기간 동안 요양원에 근무했던 요양보호사들의 진술에 의하면 ○○○에 대해서 함께 근무한 적이 없다거나 이름을 전혀 알지 못한다는 일치된 진술을 하였고, 또한 업무일지·급여제공기록지 등 관계서류에 해당기간 동안 요양보호사로 근무한 적이 없다. ○○○가 요양보호사로 근무했다고 주장하는 종사자들은 대부분 현재 근무 중인 종사자들이며 또한 행정조사 이후에 청구인에 의해 일괄적으로 작성된 것이므로 이것만으로 ○○○의 실제 근무사실을 입증하기는 곤란하다. - 요양보호사 ○○○·○○○·○○○·○○○ : 요양보호사 ○○○은 2010.11.8.~ 2012.10.3.까지, 요양보호사 ○○○은 2010.10.26.~2012.10.5.까지, 요양보호사 ○○○은 2011.10.1. ~2011.12.31.까지, 요양보호사 ○○○는 2011.2.21. ~2011.8.26.까지 실제 근무시간이 월120시간임에도 월160시간 이상 근무한 것으로 허위신고하여 비용을 청구하였다. 요양보호사 ○○○·○○○·○○○·○○○의 진술에 의하면 이들은 모두 주5일 6시간 근무를 하고 이에 따른 급여를 받기로 계약을 체결하였으며, 실제로 이들 모두 9시부터 16시까지 근무하였다고 진술이 일치하였다. 또한 제출된 출석부를 보더라도 9시부터 16시까지 출퇴근한 기록이 확인된다. - 요양보호사 ○○○ : 청구인은 요양보호사 ○○○이 조리업무를 전담하지 않았다고 주장하나, 해당기간에 요양보호사로 근무했던 ○○○·○○○·○○○·○○○은 ○○○이 조리업무를 전담하였다고 확인서를 작성하였으며, 당사자 ○○○도 확인서에서 요양보호사로 입사했지만 아침 6시부터 저녁 5시45분까지 지하1층 조리실에서 조리업무를 전담하고 있으며 조리실에서만 상주하였다고 자필확인서를 작성하였다. 또한 업무일지·급여제공기록지 등 관계서류를 보아도 요양보호사로 근무한 사실이 없다. 나) 인력 추가배치 가산기준 위반 - 위생원 ○○○ : 위생원 ○○○은 2011.6.1.~2012.10.4.까지 실제로는 요양보호사 업무를 수행하였으나 월160시간 이상 위생원 업무를 수행한 것으로 허위신고하여 요양보호사 추가배치 가산을 청구하였다. 해당기간 동안 같이 근무했던 요양보호사들의 진술에 의하면 ○○○ 요양보호사는 요양보호사로 근무하고 위생원 업무를 전담하지 않았으며 여러 요양보호사들이 위생원 업무를 돌아가면서 수행하였다고 일치된 진술을 하고 있다. 「노인복지법」 별표4 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준에서 “입소자 30명 미만의 노인요양시설은 입소자 2.5명당 요양보호사 1명을 두어야 하고, 사무원·조리원·위생원은 ‘필요수’를 두어야 한다고 규정하고 있으며, 위생원의 경우 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다”고 규정하고 있다. 요양보호사는 수급자들에게 신체활동지원 및 심신기능의 유지향상을 위한 교육·훈련이 주업무이고 「노인복지법」에서 요양보호사·사무원·조리원·위생원을 구분하여 인력을 배치하도록 규정하고 있으므로 위생원을 두지 않고 요양보호사에게 위생원업무를 맡긴 것은 법규위반이다. 다) 입·퇴소 수가 착오청구 - 수급자 ○○○(35년생)은 2013.8.30. 입소당일 12시간 미만 서비스를 제공하고도 1일 수가로 청구한 사실이 있다. 3) ○○노인복지센터 가) 인력 추가배치 가산기준 위반 사회복지사 ○○○ : 2009년부터는 급여비용 가감산기준에 따라 급여비용을 산정하여야 함에도 사회복지사 ○○○은 2014.2~4월까지 수급자 일부에 대하여 실제로는 급여제공시간에 방문하지 않고 인력추가배치 가산비용을 청구하였다. 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(개정 2013.10.16. 보건복지부 고시 제2013-160호) 제3장 급여비용의 가산 Ⅰ.인력추가배치가산 2.의 규정과 「장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항」(개정 2013.12.17. 국민건강보험공단 공고 제2013-271호) 제3장 급여비용 가산, 제1절 급여비용가산의 적용 2.인력추가배치가산에서 “수급자가 원활한 서비스를 제공받을 수 있도록 모든 수급자에 대하여 매월 2회 이상 수급자의 가정을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정서비스 제공여부 확인 등의 업무를 수행하여야 하며, 적어도 월1회는 급여제공시간 중에 방문하여야 한다.”라고 명시되어 있다. 유무선 문답서를 보면 ‘한 달에 한번은 왔다 갔다’라는 내용이 있고, 요양보호사 외에 다른 여성이 집에 온 적이 있느냐는 질문에‘요양보호사 외에 다른 사람은 없다’라고 진술한 내용이 있다. 또한 사회복지사 업무일지를 보아도 실제 급여제공시간이 아닌 시간에 방문한 것으로 기록되어 있는 곳이 다수 있다. 나) 무자격자 서비스 제공 후 타인으로 청구 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(개정 2010.4.28. 보건복지부 고시 제2010-19호) 제3장 급여비용의 가산 및 감산, Ⅱ.급여비용의 감산 5.의 규정과 「장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항」(개정 2010.5.10. 국민건강보험공단 공고 제2010-83호) 제3장 장기요양급여비용의 가산 및 감산 Ⅲ.급여비용의 감산 2.인력배치기준 위반 감산에서“근무인원은 관할 시장 등에게 신고한 인력 중 해당기관에 실제 근무하는 직원의 수를 말한다”라고 규정하고 있다. 청구인은 “2개월 동안 5명의 요양보호사가 교체되어 ○○○ 수급자에 대한 요양보호사 섭외가 힘들어 수급자에게 도움을 주고자 신고하지 않은 요양보호사 ○○○이 서비스를 제공하였다”고 주장하나, ○○○에게 서비스를 제공한 적이 없는 요양보호사 ○○○ 명의로 급여를 청구하였다. 또한 수급자 ○○○에게 서비스를 제공한 요양보호사 ○○○이 2014.5.12. 요양보호사 자격증을 취득하여 무자격자가 아님은 확인되었지만 ○○○이 청구인 시설에 종사자로 등록된 2014.6.1. 이전인 2014.5.16. ~2014.5.30. 기간은 무소속 요양보호사에 해당된다. 4) 대법원은 「노인장기요양보험법」 제43조제1항제3호 소정의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’이라 함은 “허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함하는 것”이라고 판시하였다. 5) 청구인은 이미 인력배치기준을 신고하였기 때문에 행정조사 전에 사전통지를 한다고 해서 청구인이 증거인멸을 할 이유가 없다고 주장하나, 사전통지시 급여제공기록지 등의 서류 및 관련자의 진술내용 등에 영향을 미칠 수 있고, 또한 「행정조사기본법」 제17조제1항제1호에 따라 ‘행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우’에는 사전통지를 하지 않고 조사를 시작할 수 있다. 6) 청구인은 행정조사 당시 조사원들이 직원들을 피의자라도 되는 것처럼 억압된 분위기를 조성하고 자신들이 원하는 답변을 진술하도록 유도하였다고 주장하나, 당시 조사원들은 신분을 밝힌 후 현지조사에 대해서 충분히 설명을 하고 조사장소 또한 다른 직원들이 볼 수 있는 개방된 장소에서 조사를 진행하였으며 조사대상자의 자발적인 협조를 얻어 실시하였다. 7) 청구인은 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 관한 고시(2014.6.26.)가 변경되어 2014.7.1.부터 ‘월2회 방문에서 월1회 방문’으로 변경되었고 2014.1월 인력추가배치가산이 신설되면서 시행초기 업무착오 시정과 적정청구 여부 확인을 위해 서비스 모니터링을 실시하였으나 그 대상기관에 포함되지 않아 현지조사와 행정처분을 받게 되었다고 주장하나, 서비스 모니터링 대상기관 선정여부를 떠나 실제 사회복지사가 각 수급자 가정을 방문하여 적정 서비스제공 및 어르신들의 욕구사정 및 상담을 수행하도록 관련고시에 규정되어 있다. 8) 위에서 보듯이 청구인은 “장기요양기관은 장기요양급여의 제공기준, 절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다”는 장기요양기관의 의무를 소홀히 하였고, 피청구인으로서는 위법행위의 내용은 물론 처분의 공정성, 형평성, 수급자 보호 등을 종합적으로 고려하여야 하므로 이 사건 처분은 적법·타당하고 따라서 청구를 기각하여야 한다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【노인복지법】[시행 2014.8.7.] [법률 제11998호, 2013.8.6., 타법개정] 제34조(노인의료복지시설) ①노인의료복지시설은 다음 각 호의 시설로 한다. <개정 2007.8.3> 1. 노인요양시설 : 치매·중풍 등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 노인을 입소시켜 급식·요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설 제35조(노인의료복지시설의 설치) ②국가 또는 지방자치단체외의 자가 노인의료복지시설을 설치하고자 하는 경우에는 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. <개정 2005.3.31., 2011.6.7.> ③노인의료복지시설의 시설, 인력 및 운영에 관한 기준과 설치신고 및 설치허가 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 1999.2.8., 2007.4.11., 2008.2.29., 2010.1.18., 2011.6.7.> 【노인복지법 시행규칙】[시행 2014.8.6.] [보건복지부령 제254호, 2014.8.6., 타법개정] 제22조(노인의료복지시설의 시설기준등) ① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다. <개정 2011.12.8.> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270429"></img> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270427"></img> 제29조(재가노인복지시설의 시설기준등) ① 법 제39조의 규정에 의한 재가노인복지시설의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 9와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270425"></img> ②법 제39조의 규정에 의한 재가노인복지시설의 운영기준은 별표 10과 같다. 【노인장기요양보험법】[법률 제12067호, 2013.8.13., 일부개정] 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 2011.6.7.> 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제31조(장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 한다. ②제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 2. 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 ③특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 재가장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 시설을 폐쇄할 것을 명하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제5호에 해당하는 경우 폐쇄명령을 하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 ⑥제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2013.8.13.> 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ① 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ②보건복지부장관은 제1항에 따라 재가 및 시설 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다. ③제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 제55조(이의신청) ① 장기요양인정ㆍ장기요양등급ㆍ장기요양급여ㆍ부당이득ㆍ장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ②제1항에 따른 이의신청은 처분이 있은 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 한다. 다만, 정당한 사유로 본문의 기간 이내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때는 그러하지 아니하다. ③공단은 장기요양심사위원회를 구성하여 제1항에 따른 이의신청사건을 심의하게 하여야 한다. ④제3항에 따른 장기요양심사위원회의 구성ㆍ운영 및 위원의 임기, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제56조(심사청구) ① 제55조에 따른 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 장기요양심판위원회(이하 "심판위원회"라 한다)에 심사청구를 할 수 있다. ②심판위원회는 보건복지부장관 소속으로 두고, 위원장 1인을 포함한 20인 이내의 위원으로 구성한다. ③심판위원회의 위원은 관계 공무원, 법학, 그 밖에 장기요양사업 분야의 학식과 경험이 풍부한 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다. ④심판위원회의 구성ㆍ운영 및 위원의 임기, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제57조(행정소송) 공단의 처분에 이의가 있는 자와 제55조에 따른 이의신청 또는 제56조에 따른 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」으로 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다. 제61조(보고 및 검사) ②보건복지부장관 또는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게 장기요양급여의 제공 명세 등 장기요양급여에 관련된 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. <개정 2013.8.13.> 1. 장기요양기관 2. 장기요양급여를 받은 자 ③제1항 및 제2항의 경우에 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 【노인장기요양보험법 시행령】[시행 2014.7.1.] [대통령령 제25401호, 2014.6.25., 일부개정] 보건복지부(요양보험제도과), 044-202-3492 제10조(장기요양기관의 종류 및 기준)법 제23조제2항에 따라 장기요양급여를 제공할 수 있는 장기요양기관의 종류 및 기준은 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관 가. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 나. 법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관 2. 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관 가. 「노인복지법」 제34조제1항제1호에 따른 노인요양시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관 나. 「노인복지법」 제34조제1항제2호에 따른 노인요양공동생활가정으로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관[제8조에서 이동, 종전 제10조는 제14조로 이동 <2008.6.11>] 제22조(이의신청 결정기간) ① 법 제55조제1항에 따라 이의신청을 받은 공단은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있으면 30일의 범위 안에서 결정기간을 연장할 수 있다. ② 공단은 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하면 지체 없이 이의신청인에게 그 사유와 연장기간을 통보하여야 한다.[제18조에서 이동, 종전 제22조는 제26조로 이동 <2008.6.11.>] 【노인장기요양보험법 시행규칙】[시행 2014.7.1.] [보건복지부령 제240호, 2014.6.30., 일부개정] 제23조(장기요양기관 지정기준 등) ① 법 제31조제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받으려는 자는 별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서에 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 적은 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2014.2.14.> ② 법 제31조제2항에 따라 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 자와 지정받으려는 자가 갖추어야 하는 시설 및 인력은 다음 각 호와 같다. <개정 2011.8.19.> 1. 「노인복지법」 제38조에 따른 재가노인복지시설 : 「노인복지법」 제39조제3항에 따른 시설 및 인력과 별표 1에 따른 시설 및 인력 2. 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 : 「노인복지법」 제35조제3항에 따른 시설 및 인력 ③ 제1항에 따라 장기요양기관 지정신청을 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항의 요건을 확인한 후 별지 제20호서식의 장기요양기관 지정서를 발급하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2014.2.14.>[제11조에서 이동 <2008.6.11.>] 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) ① 법 제32조에 따라 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 별표 1에 따른 시설 및 인력을 갖춘 후 별지 제21호서식의 재가장기요양기관 설치신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동으로 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 경우에는 각 구성원의 연명으로 신고서를 제출하여야 한다. <개정 2008.6.11., 2010.9.1., 2014.2.14.> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270433"></img> 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [제17조에서 이동 <2008.6.11.>] <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270431"></img> [별표 2] <개정 2014.2.14> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270435"></img> 제30조(장기요양급여비용의 청구 등) ① 장기요양기관은 법 제38조제1항에 따라 장기요양급여비용을 청구하려는 경우에는 장기요양급여비용 청구서에 다음 각 호의 사항을 기재한 장기요양급여비용 청구명세서를 첨부하여 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출하여야 한다. 제31조(장기요양급여비용의 심사ㆍ지급) ① 공단은 장기요양 급여비용의 청구를 받은 경우에는 법 제38조제2항에 따라 다음 각 호의 사항에 적합한지를 심사한다. 이 경우 공단의 이사장은 심사를 수행함에 있어 필요하면 소속 직원으로 하여금 현지를 방문하여 확인하게 할 수 있다. 제31조의2(장기요양급여비용의 가감지급기준) 법 제38조제3항에 따라 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가 대상 장기요양기관에 대하여 전년도에 공단이 법 제38조제2항에 따라 심사하여 지급하기로 결정한 공단부담금의 100분의 5의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액으로 한다. <개정 2010.3.19.>[본조신설 2009.7.1.] 제32조(재가 및 시설 급여비용의 산정방법 및 항목) 법 제39조제3항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목은 다음 각 호와 같다. 이 경우 세부적인 산정기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010.3.19.> 1. 재가급여 가. 방문요양 및 방문간호 : 방문당 제공시간을 기준으로 산정한다. 나. 방문목욕 : 방문횟수를 기준으로 산정한다. 다. 주·야간보호 : 장기요양 등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정한다. 라. 단기보호: 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다. 마. 기타재가급여 : 복지용구의 품목별, 제공 방법별 기준으로 산정한다. 2. 시설급여 : 장기요양 등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정한다.[본조신설 2008.6.11.] 【장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시】[시행 2011.3.1.] [보건복지부고시 제2011-15호, 2011.2.10., 일부개정] 2. 인력 추가배치 가산 가. 입소시설, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법시행규칙」 제23조 및 제24조에 의한 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 배치하여 운영한 경우, 그 기간동안 수급자 전원에 대하여 공단부담금(급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 가산할 수 있으며 이 경우 가산범위는 10% 이내로 한다. 나. 인력 추가배치 가산은 다른 사유로 인해 급여비용이 감산되는 경우에는 적용하지 아니한다. 3. 가산 지급기준, 지급절차 및 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다. Ⅱ. 급여비용의 감산 2. 인력 배치기준 위반 감산 나. 입소시설 및 단기보호기관이 요양보호사 배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 공단부담금을 감산한다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270437"></img> 【장기요양급여비용 등에 관한 고시】[시행 2013.1.1.] [보건복지부고시 제2012-162호, 2012.12.18., 일부개정] 나. 입소자 수 30명 미만인 입소시설, 주·야간보호기관 및 단기보호기관은 요양보호사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사를 인력배치기준에 비해 추가로 배치한 경우 다음과 같이 공단부담금을 가산한다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270423"></img> 1) 요양보호사 【장기요양급여비용 등에 관한 고시】[시행 2014.1.1.] [보건복지부고시 제2013-160호, 2013.10.16., 일부개정] Ⅷ. 급여비용 산정의 일반기준 2. 입소시설 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다. 가. 요양보호사 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270421"></img> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270405"></img> 다. 사회복지사 제3장 급여비용의 가산 Ⅰ. 인력 추가배치 가산 1. 입소시설, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제23조 및 제24조에 의한 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다. 가. 추가배치한 인력수에 따라 다음과 같이 산정점수 및 가산점수를 적용한다. 1) 종사자별 추가배치에 따른 산정점수표 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270407"></img> 주1) 요양보호사 1인당 입소자 수가 다음을 충족하여야 한다. ① 입소시설 : 요양보호사 1인당 입소자 수 2.4명 미만 ② 주·야간보호기관 : 요양보호사 1인당 입소자 수 6.4명 미만 ③ 단기보호기관 : 요양보호사 1인당 입소자 수 3.75명 미만 주2) 간호(조무)사 1인당 입소자 수가 19.0명 미만이어야 한다. 주3) 직원 1인당 입소자 수 계산은 입소자 수를 근무인원 수로 나누어 계산하고, 계산 결과 소수점 셋째자리에서 절사한다. 2) 산정점수 계산식 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270411"></img> 3) 산정점수에 따른 가산점수 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270409"></img> 4) 인력 추가배치 가산금액 산정 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270419"></img> ※ 가산 기준금액이란 시설급여의 경우 수급자별 급여비용의 80%, 재가급여의 경우 수급자별 급여비용의 85%를 말한다. ※ 서비스유형점수는 입소시설 1점, 주·야간보호기관 및 단기보호기관은 1.5점으로 한다. 나. 입소자수 규모에 따른 가산점수 인정범위는 다음과 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270417"></img> 2. 수급자수 20명 이상인 방문요양기관이 사회복지사를 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다. 가. 가산금액 산정은 제1호가목에 따르며 입소자수는 수급자수로 한다. 다만, 서비스유형점수는 1.7점으로 한다. 나. 수급자수 규모에 따른 가산점수 인정범위는 다음과 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270413"></img> 　 Ⅳ. 필요인력 배치 가산 요양보호사 또는 사회복지사에 의한 인력 추가배치 가산이 적용되는 기관(입소시설, 주·야간보호기관 및 단기보호기관)이 조리원, 위생원, 보조원(운전사)을 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다. 다만, 입소자수 10명 미만인 기관은 요양보호사 또는 사회복지사 인력 추가배치 가산과 관계없이 조리원을 1명 이상 배치하여 운영한 경우에도 적용한다. 가. 기관 유형별 가산 적용 인력 1) 노인요양시설 : 조리원, 위생원 2) 노인요양공동생활가정 : 조리원 3) 주·야간보호기관 및 단기보호기관 : 조리원, 보조원(운전사) 나. 조리원, 위생원, 보조원(운전사) 가산점수는 각 직종별 1점으로 한다. 다. 필요인력 가산금액 산정 <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159270415"></img> ※ 가산 기준금액 및 서비스유형점수는 제3장Ⅰ.제1호가목4)에 따른다. Ⅵ. 정원초과, 인력배치기준 위반, 전문인 배상책임보험 미가입 등이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아니한다. Ⅶ. 가산 지급기준, 지급절차·방법 및 가산기관 관리 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다. 【장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항】〔개정 2010.5.10. 공고 제2010- 83호〕 나. 근무인원의 계산 1) 근무인원은 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 인력 중 해당 기관에 실제 근무하는 직원의 수를 말한다. 2) 직원의 근무형태(계약직, 시간제 등)에 관계없이 직원 1인의 월 근무시간이 160시간 이상인 경우 1인으로 계산한다. 이 경우 직원 1인이 160시간을 초과하여 근무 하더라도 근무인원은 1인으로 계산하고, 남은 시간은 계산하지 아니한다. 【장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항】〔개정 2011.1.14. 국민건강보험공단 공고 제2011－6호〕 Ⅳ. 급여비용의 가산 1. 인력 추가배치 가산 가. 급여비용 가산 조건 1) 급여비용 가산이 적용되는 직원(필요수를 포함한다)이 겸직하는 경우에는 가산을 적용하지 아니한다. 다만, 월 중 겸직기간이 10일 이하인 경우에는 겸직으로 보지 아니한다. 2) 요양보호사 및 사회복지사에 대한 급여비용의 가산은 규칙 제23조 및 제24조에서 정한 인력기준에 따라 배치하여야 하는 인력(이하 ‘배치의무인력’이라 한다) 이외에 ‘필요수’[의사·한의사 또는 촉탁의 및 물리(작업)치료사를 제외한다]로 규정된 인력을 직종별로 1명 이상 배치한 경우에 한하여 적용한다. 다만, 필요수 인력 중 위생원과 영양사는 「노인복지법시행규칙」 제22조 제1항 [별표 4]에서 정한 바에 따라 예외로 할 수 있으며, 월 중에 세탁 또는 급식을 위탁한 경우에는 그 위탁기간이 15일 이상인 경우에 한한다. 예시) 60명 정원인 요양시설의 경우 ○ 배치의무 인원 : 총 31명 시설장 1명, 사무국장 1명, 사회복지사 1명, 간호사 2명, 물리치료사 1명, 요양보호사 24명, 영양사 1명 ○ 필요수 : 4명 사무원 1명, 조리원 1명, 위생원 1명, 관리인 1명 ☞ 배치의무 인원 31명과 필요수 4명을 모두 배치한 후 요양보호사 또는 사회복지사를 추가로 배치하여야 가산 가능. 다만, 세탁물을 전량 위탁처리하는 경우에는 위생원을 두지 아니할 수 있음. 【장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항】〔개정 2013.12.17. 국민건강보험공단 공고 제2013-271호〕 제3장 급여비용 가산 제1절 급여비용 가산의 적용 2. 인력 추가배치 가산 가. 요양보호사 또는 사회복지사 추가배치 가산의 적용 기준은 다음과 같다. 1) 노인요양시설, 단기보호 및 주·야간보호기관은 규칙 제23조 및 제24조에 따른 직원배치기준(의사 또는 촉탁의사 제외) 외에 필요수(물리(작업)치료사 제외) 인력을 직종별로 1명 이상 배치한 경우에 한하여 적용한다. 나. 급여비용 고시 제3장Ⅰ제2호의 수급자 수는 해당월 기관에서 급여를 제공한 수급자 수로 한다. 방문요양기관에서 사회복지사 가산을 받고자 하면 사회복지사는 다음 각 호를 수행하여야 한다. 1) 수급자가 원활한 서비스를 제공받을 수 있도록 모든 수급자에 대하여 매월 2회 이상 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 욕구사정 및 요양보호사의 적정 서비스 제공 여부 확인 등의 업무를 수행하여야 하며, 적어도 월 1회는 급여제공 시간 중에 방문하여야 한다. 다만, 수급자의 사망, 입원 등의 부득이한 사유가 발생한 경우 예외로 한다. 2) 1)의 내용을 별지 제14호서식을 참고하여 작성·비치하여야 한다. 【행정조사기본법】[시행 2013.3.23.] [법률 제11690호, 2013.3.23., 타법개정] 제17조(조사의 사전통지) ① 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서·자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 "출석요구서등"이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다. 1. 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 나. 판 단 1) 인정사실 사전통지 및 처분서, 국민건강보함공단 현지조사 결과, 대표 ○○○의 확인서, 종사자 등의 확인서 및 유선문답서, 출근부, 탄원서 등에 따르면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 ○○시 ○○면 ○○길 ○○에서 ‘○○노인요양원(시설급여 제공)’과‘○○노인복지센터(재가급여: 방문요양·방문목욕)’를 운영하고 있으며, ○○시와 국민건강보험공단은 2014.7.22.~7.25.까지 합동 현지조사를 실시하였다. 나) 국민건강보험공단과 ○○시는 청구인이 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제32조, 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」(보건복지부 고시 제2011-15호) 등, 「장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항」(개정 2013.12.17. 국민건강보험공단 공고 제2013-271호)에 따른 인력배치기준 위반 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 청구한 사실과, 입퇴소 수가 착오청구 및 무자격자 서비스제공 후 타인명의로 급여비용을 청구한 사실을 적발하였다. 다) 피청구인은 사전통지 및 청문절차를 거쳐 「노인장기요양보험법」 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조 별표2 행정처분의 기준에 따라 2014.11.14. ○○노인요양원에 대하여 업무정지 72일 처