노인장기요양보험법 위반 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 ○○시 ○○구 ○○로에 재가장기요양기관인 ‘○○○○○○센터(이하 ‘이 사건 센터’라 한다)‘를 운영하고 있는 자로서, 피청구인은 2014. 8. 1.~2014. 8. 4.까지 4일간 노인장기요양기관을 대상으로 하는 현지조사를 실시하였는바, 그 결과 청구인은 방문요양서비스 대상자를 상대로 본인일부부담금을 면제하여 주는 행위를 한 것이 적발되었다. 이에 피청구인은 2014. 12. 4.「노인장기요양보험법」제35조제5항을 위반을 사유로, 같은 법 제37조제3항제3호 및 같은 법 시행규칙 제29조에 의하여 업무정지 15일(2015. 1. 1.~2015. 1. 15.) 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 2013. 6.말경 청구외 ○○○이 자신의 언니인 청구외 ○○○의 장기요양등급 판정을 위해 청구인에게 연락을 하고 이후 청구인을 방문하여 상담을 진행하였다. 위 청구외 ○○○은 독거 상태로 치매와 우울증을 앓고 있어 안전까지도 우려되는 상황이다. 이전에 청구외 ○○○은 등급외 판정을 받은 바 있어 이번에도 크게 기대하지는 않았으나 다행히 장기요양 3등급 판정을 받게 되었고, 이에 청구외 ○○○은 이 사건 센터에서 제공하는 방문요양서비스를 받기로 결정하였고 이에 청구외 ○○○은 청구외 ○○○을 대신하여 방문요양서비스 계약을 체결하게 되었다. 2) 계약체결을 하는 자리에서 청구인은 청구외 ○○○이 부담하여야 할 본인일부부담금에 대하여 설명하였다. 그러자 청구외 ○○○은 청구외 ○○○이 독거 상태이고 경제적으로 매우 어려운 상태이며, 동생인 자신과 다른 가족들도 경제적 어려움이 많아 본인일부부담금을 당장 납부하기가 어렵다고 하였다. 이에 청구인과 청구외 ○○○은 본인일부부담금을 차후에 납부하기로 하는 문제에 대해 상담을 진행하였고, 청구외 ○○○이 청구외 ○○○과 그 딸에게 본인일부부담금을 납부하여야 한다는 이야기를 전하여 본인일부부담금을 납부하도록 하겠다고 하여 청구외 ○○○에 대한 방문요양서비스 계약을 체결하게 되었다. 3) 이후 청구인은 청구외 ○○○이 청구외 ○○○과 그 딸에게 본인일부부담금을 납부해야 한다는 의사를 전달했을 것이라고 여겼고, 이후 계속하여 반복되는 과중한 업무를 처리하느라 청구외 ○○○의 본인일부부담금 납부를 독촉하는 것에 대하여 신경을 쓰지 못하였다. 그 후 2014. 3.경 청구외 ○○○이 주간보호센터로 가게 되어 청구인이 제공하는 방문요양서비스 계약은 종료되었다. 4) 그러나, 청구외 ○○○이 청구외 ○○○과 그 딸에게 본인일부부담금을 납부하여야 한다는 이야기를 제대로 전달하지 못하였고 그 바람에 청구외 ○○○의 딸은 본인일부부담금을 내지 않아도 되는 것으로 오인하게 되었으며, 건강보험공단은 청구외 ○○○ 딸의 오인을 근거로 청구인에게「노인장기요양보험법」제35조제5항을 위반하였다는 혐의로 현지조사를 하게 된 것이다. 또한, 청구인은 위 사항에 대해 검찰에서도 수사를 받게 되었는데, 여기서 청구인은 그간의 사정을 설명하는 등 청구외 ○○○에게 그 동생인 청구외 ○○○을 통하여 본인일부부담금의 납부를 요구한 사안이고, 영리를 목적으로 방문요양서비스를 제공하기 위해 청구외 ○○○을 유인하거나 알선한 사실이 없음을 진술하는 의견서를 제출하여 기소유예 처분을 받게 되었다. 5)「노인장기요양보험법」제35조제5항의 취지는 본인일부부담금을 받지 아니하고 서비스대상자와 계약을 체결함으로써 결과적으로 건강보험공단에서 지불하는 장기요양급여액만으로 요양서비스를 제공하게 됨으로써 부실한 서비스를 제공하게 되거나 혹은 허위의 계약을 체결하여 장기요양급여액을 편취하게 되는 경우를 방지하기 위한 것이라 할 것이다. 그러나 청구인은 청구외 ○○○의 어려운 경제사정을 감안하여 방문요양서비스 계약체결 당시에 본인일부부담금을 받지 않았을 뿐이고, 일정기간 내에 반드시 납부하여 달라는 요구를 청구외 ○○○의 동생인 청구외 ○○○에게 한 것이 사실이다. 따라서 청구인은 청구외 ○○○에게 영리목적의 유인 또는 알선행위를 하지 않은 것이 확실하며, 국민건강보험공단도 청구인의 해명을 인정하였다. 다만, 검찰에서는 충분한 사실조사를 하지 않아 국민건강보험공단이 청구인의 결백함을 인정하였다는 부분을 반영하지 못함으로써「노인장기요양보험법」위반 혐의가 있는 기소유예 결정을 하였을 뿐, 실제로 청구인에게 혐의가 있는 것은 아니다. 나. 피청구인 주장 1) 「노인장기요양보험법」제35조제5항에 따르면 ‘장기요양기관은 제40조제1항 단서에 따라 면제받거나 같은 조 제3항에 따라 감경 받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용을 면제하거나 감경하는 행위를 하여서는 아니 된다’고 규정되어 있다. 그러나, 청구인은 청구외 ○○○에게 2013. 8.부터 2014. 3.까지 장기요양서비스를 제공하고도 본인일부부담금을 면제하여 같은 법 제35조제5항을 위반하였으므로, 같은 법 제37조제3항제3호 및 같은 법 시행규칙 제29조에 의거하여 장기요양기관 업무정지 1개월의 행정처분을 부과 받아야 하는 대상자이나, 같은 법 시행규칙 별표2 1. 일반기준 라. 규정에 의거 위반 행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 2분의 1을 감경하여 업무정지 15일 처분을 한 것이다. 2) 청구인은 본인일부부담금 감경금지 의무 위반에 의한 장기요양급여액 1,125,960원의 환수예정 통보를 받았으나, 이에 대한 의견서 제출 이후 국민건강보험공단에서 위 금액에 대한 청구인의 의견을 인정하였다고 주장하나, ‘○○○○○○센터 의견검토 요청 답변서’에 따르면, ‘청구외 ○○○에 대하여는 수급자가 가정형편의 어려움을 호소하여 취하여진 행위로써 영리를 목적으로 한 유인·알선 행위가 아님을 인지하고 귀 기관에서 제출한 의견에 대하여 이를 인정 한다’라고 되어 있는 바, 유인·알선 행위는「노인장기요양보험법」제35조제6항에 ‘누구든지 영리를 목적으로 금전, 물품, 노무, 향응, 그 밖의 이익을 제공하거나 제공할 것을 약속하는 방법으로 수급자를 장기요양기관에 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 하여서는 아니 된다’라고 별도로 규정되어 있으며, 이 사건 처분은 유인·알선행위의 위법행위가 아닌 본인일부부담금 면제에 따른 같은 법 제35조제5항 위반으로 행하여진 처분이다. 또한, 1,125,960원의 환수예정통보 금액은 현지조사 시 부당청구 관련하여 청구외 ○○○ 외에 다른 수급자 청구외 ○○○에 대한 부당청구 환수예정금액 1,125,960원 금액을 취소한 것으로 본인일부부담금 면제와는 관련이 없는 사항이다. 3) ‘유선문답서‘의 공단 현지조사 담당자 청구외 ○○○과 청구외 ○○○의 자녀인 청구외 ○○○의 문답을 보면, ’그 때 계약을 할 때 대표자하고 얘기했는데 본인일부부담금을 내지 않는 대신에 원래 5번 오는 걸 4번 오는 걸로 해서 계약했어요‘라고 진술되어 있고, ’본인부담 미납관련 의견서‘에 따르면 청구인은 서비스를 하는 기간에 수급자의 동생인 청구외 ○○○에게 본인일부부담금에 대한 납부 안내를 1회 하였을 뿐이며, 수급자의 동생인 청구외 ○○○이 본인일부부담금을 납부해야 한다는 이야기를 수급자의 자녀인 청구외 ○○○에게 전달했을 것이라 여겼으며 청구인이 직접 보호자인 청구외 ○○○의 자녀에게는 본인일부부담금에 대한 납부 안내를 전혀 하지 않았다는 점, 서비스가 종료되고 나서도 청구인은 본인일부부담금 납부 문제를 해결하기 위한 노력이 없었다는 점 등은 청구외 ○○○의 어려운 경제사정을 감안하여 서비스 계약 체결 당시 본인일부부담금을 받지 않았을 뿐이라는 주장과 일치하지 않는다. 4) ○○지방검찰청 ○○지청의 불기소결정서를 보면 ‘본일일부부담금을 면제하여 「노인장기요양보험법」위반 피의사실은 인정되고, 청구외 ○○○이 본일일부부담금을 부담할 수 없을 정도로 경제적으로 어려운 상황에 있어 피의자가 이를 면제해 준 것으로 그 정상에 참작할 만한 사정이 있다‘고 되어 있으며, 그에 따라 기소유예 처분을 하였는바, 검찰의 처분에 이의가 있을 때에는 관련 기관에 이의 신청을 하여야 할 것이다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제1조(목적) 이 법은 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인등에게 제공하는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하도록 함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "노인등"이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말한다. 2. "장기요양급여"란 제15조제2항에 따라 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동·가사활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지급하는 현금 등을 말한다. 3. "장기요양사업"이란 장기요양보험료, 국가 및 지방자치단체의 부담금 등을 재원으로 하여 노인등에게 장기요양급여를 제공하는 사업을 말한다. 4. "장기요양기관"이란 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 5. "장기요양요원"이란 장기요양기관에 소속되어 노인등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말한다. 제23조(장기요양급여의 종류) ① 이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 재가급여 가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여 나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여 다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 "방문간호지시서"라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여 라. 주·야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여 제31조(장기요양기관의 지정) ① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 한다. ② 제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. ③ 시장·군수·구청장은 제1항에 따라 장기요양기관을 지정한 때 지체 없이 지정 명세를 공단에 통보하여야 한다. ④ 장기요양기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제35조(장기요양기관의 의무 등) ① 장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다. ② 장기요양기관은 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준·절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다. ③ 장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 한다. ④ 장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 기록·관리하여야 한다. <신설 2010.3.17.> ⑤ 장기요양기관은 제40조제1항 단서에 따라 면제받거나 같은 조 제3항에 따라 감경받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용(이하 "본인일부부담금"이라 한다)을 면제하거나 감경하는 행위를 하여서는 아니 된다. <신설 2013.8.13.> ⑥ 누구든지 영리를 목적으로 금전, 물품, 노무, 향응, 그 밖의 이익을 제공하거나 제공할 것을 약속하는 방법으로 수급자를 장기요양기관에 소개, 알선 또는 유인하는 행위 및 이를 조장하는 행위를 하여서는 아니 된다. <신설 2013.8.13.> ⑦ 제3항에 따른 장기요양급여비용의 명세서, 제4항에 따라 기록·관리하여야 할 장기요양급여 제공 자료의 내용 및 보존기한, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010.3.17., 2013.8.13.> [제목개정 2013.8.13.] 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 3의2. 제35조제5항을 위반하여 본인일부부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우 ③ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 재가장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 시설을 폐쇄할 것을 명하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호 또는 제5호에 해당하는 경우 폐쇄명령을 하여야 한다. <개정 2013.8.13.> 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우 2. 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우 3. 제1항제3호, 제3호의2, 제3호의3, 제5호 또는 제6호에 해당하는 경우 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 5. 업무정지기간 중에 장기요양급여를 제공한 경우 제40조(본인일부부담금) ① 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다. 1. 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15 2. 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20 ② 다음 각 호의 장기요양급여에 대한 비용은 수급자 본인이 전부 부담한다. 1. 이 법의 규정에 따른 급여의 범위 및 대상에 포함되지 아니하는 장기요양급여 2. 수급자가 제17조제1항제2호에 따른 장기요양인정서에 기재된 장기요양급여의 종류 및 내용과 다르게 선택하여 장기요양급여를 받은 경우 그 차액 3. 제28조에 따른 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여 ③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 본인일부부담금의 100분의 50을 감경한다. <개정 2009.5.21., 2010.3.17.> 1. 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자 2. 소득·재산 등이 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 일정 금액 이하인 자. 다만, 도서·벽지·농어촌 등의 지역에 거주하는 자에 대하여 따로 금액을 정할 수 있다. 3. 천재지변 등 보건복지가족부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자 ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 본인일부부담금의 산정방법, 감경절차 및 감경방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2009.5.21.> 제43조(부당이득의 징수) ① 공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 1. 제28조의 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우 2. 제29조 또는 제30조에 따라 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우 3. 제37조제1항제4호·제3항제3호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159269601"></img> [별표 2] <개정 2014.2.14.> <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159269599"></img> 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 행정처분서, 처분사전통지서, 현지조사 지원 결과서 등의 기재내용에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 ○○시 ○○구 ○○로에 재가장기요양기관인 ‘○○○○○○센터‘를 운영하고 있는 자로서, 피청구인은 2014. 8. 1.~2014. 8. 4.까지 4일간 노인장기요양기관을 대상으로 하는 현지조사를 실시하였는바, 그 결과 청구인은 방문요양서비스 대상자를 상대로 본인일부부담금을 면제하여 주는 행위를 한 것이 적발되었다. 나) 이에 피청구인은 2014. 12. 4.「노인장기요양보험법」제35조제5항을 위반을 사유로, 같은 법 제37조제3항제3호 및 같은 법 시행규칙 제29조에 의하여 이 사건 처분을 하였다. 다) ○○지방검찰청 ○○지청은 2014. 10. 31. 청구인에 대하여「노인장기요양보험법」위반과 관련하여 기소유예 처분을 하였다. 2) 「노인장기요양보험법」제35조제5항에 의하면 장기요양기관은 제40조제1항 단서에 따라 면제받거나 같은 조 제3항에 따라 감경 받는 금액 외에 영리를 목적으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용을 면제하거나 감경하는 행위를 하여서는 아니 되며, 같은 법 제37조제1항에 의하면 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 제35조제5항을 위반하여 본인일부부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 같은 법 시행규칙 제29조별표2에 의하면 같은 법 제35조제5항을 위반하여 본인일부부담금을 면제하거나 감경하는 행위를 한 경우 업무정지 1개월(1차 위반), 업무정지 3개월(2차 위반), 지정취소(3차 위반)를 명할 수 있다. 3) 피청구인은 공단 현지조사 담당자 청구외 ○○○과 청구외 ○○○의 자녀인 청구외 ○○○의 ‘유선문답서’ 내용을 보면, 청구인과 장기요양급여(재가급여) 제공에 관한 계약을 할 때 본인일부부담금을 내지 않는 대신에 원래 5번 오는 걸 4번 오는 걸로 하고 계약했다고 진술되어 있고,’본인부담 미납관련 의견서‘에 따르면 청구인은 서비스를 하는 기간에 수급자의 동생인 청구외 ○○○에게 본인일부부담금에 대한 납부 안내를 1회 하였을 뿐이고, 청구인이 직접 보호자인 청구외 ○○○의 자녀에게는 본인일부부담금에 대한 납부 안내를 전혀 하지 않았다고 주장한다. 살피건대,「노인장기요양보험법」제35조제5항은 2013. 8. 13.자로 신설되어 2014. 2. 14.자로 시행되었고, 같은 법 시행규칙 제29조별표2 상의 업무정지 규정은 2014. 2. 14.자로 개정되었는바, 청구외 ○○○(수급자)이 2013. 7. 31.자로 이 사건 센터와 장기요양 보험급여(재가급여) 제공에 관하여 계약을 체결하고 2014. 3.경 주간보호센터로 가기까지 이 사건 처분의 대상이 되는 기간은 약 2개월 정도라고 보여지고, 피청구인이 주장하는 바와 같이 설사 청구인이 청구외 ○○○(수급자)으로 하여금 본인일부부담금을 면제하여 주는 행위를 하였다고 할지라도, 현재 나타난 자료나 정황상 청구인이「노인장기요양보험법」제35조제5항 상의 ‘영리를 목적’으로 수급자가 부담하는 재가 및 시설 급여비용을 면제하여 주었다고는 보기는 어렵다고 판단되며, 또한, ○○지방검찰청 ○○지청의 2014. 10. 31.자 불기소결정서 상에서 ‘이 사건은 청구외 ○○○(수급자)이 본인일부부담금을 부담할 수 없을 정도로 경제적으로 어려운 상황에 있어 청구인이 이를 면제해 준 것으로서 그 정상에 참작할 만한 사정이 있다’고 기술하고 있는 점, 현재 이 사건 센터에 소속된 수급자는 대략 50여명 정도로 이 사건 처분이 내려질 경우 이들에 대한 방문요양서비스 제공이 중단되어 다른 수급자가 방문요양서비스를 받지 못하는 피해가 발생할 것이 예상된다는 점 등을 종합하여 보면, 피청구인의 이 사건 처분은 지나치게 가혹하다고 판단된다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 이 사건 심판청구는 이유 있다고 인정되므로 주문과 같이 재결한다.