노인장기요양보험법위반 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 경기도 ○○시 ○○○로 ○○ ◎층에 소재한 ●●노인전문요양원(장기요양기관, 이하‘이 사건 기관’이라 한다)을 운영하는 자로, 국민건강보험공단은 2017. 12. 12.부터 2017. 12. 15.까지 4일간 이 사건 기관을 대상으로 19개월(2016. 4. ~ 2017. 10.) 기간 동안 수급자에게 제공한 장기요양급여제공내역에 대해 현지조사를 실시하여, 청구인이 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 부당 청구한 사실을 적발하였다. 이에 피청구인은 2018. 3. 5.「노인장기요양보험법」제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 영업정지 53일의 처분을 하는 사전통지를 하고, 같은 해 4. 6. 청문에 갈음하는 의견서를 제출받아, 2019. 2. 11. 청구인에게 영업정지 53일 처분을 하였다. 2. 당사자 주장 가. 청구인 주장 1) 처분에 이르게 된 경위 가) 현지 조사 피청구인과 국민건강보험공단 경인지역본부(이하‘공단’이라 한다)는 2017. 12. 12.부터 같은 해 12. 15.까지 4일간에 걸쳐 청구인에 대하여「노인장기요양보험법」제61조에 근거하여 현지조사를 실시하였다. 나) 위반행위의 세부내용 및 부당청구액 위 현지조사를 토대로 아래의 위반행위가 적발되었다. (1) 위반행위의 세부내용 ① 요양보호사 김○영(6○년생)은 2017. 1. 2.부터 2017. 1. 8.까지(7일) 병가로 등록하였으나, 실제로는 무급병가였음. ② 요양보호사 황○경(7○년생)은 2017. 2. 3., 2017. 2. 8.부터 2017. 2. 13.까지 (총 17일) 병가로 등록하였으나, 실제로는 입원을 하지 않은 무급병가였음. ③ 요양보호사 엄○영(6○년생), 요양보호사 임○남(8○년생)은 2017년 6월 각각 3일씩 근무한 것으로 등록하였으나, 실제로는 2017년 6월 각각 2일씩 근무한 것으로 확인됨. ④ 조리원 정○순(6○년생)은 2017년 1월부터 2017년 8월까지 (총 8개월) 시설급여를 제공하는 ●●노인전문요양원(1-41410-00209)에 조리원 전임으로 등록하였으나, 실제로는 청구인과 동일 대표인 ●●노인주야간보호센터(3-41410-00210)의 조리원과 겸임하여, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하‘고시’라고 한다) 제54조(급여비용 가산 산정의 원칙)제3항에 따라 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함되지 아니함에도 불구하고, 가산(조리원)을 받은 사실이 있음. (2) 위반행위 세부내용별 부당청구액 위 위반행위 세부내용별로 아래와 같이 장기요양급여배용 부당청구가 확인되었다. 부당청구 총액 : 13,946,780원 표 1) 위방행위 세부내용별 부당청구액 갑 제2호증 : 장기요양급여비용 환수예정 월별내역서 다) 피청구인의장기요양기관 업무정지 53일 처분 피청구인은 위 부당청구총액을[[[FOOTNOTE]]]7[[[FOOTNOTE]]]근거로「노인장기요양보험법」제37조 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 청구인에게 업무정지 53일의 처분을 내렸다[[[FOOTNOTE]]]5[[[FOOTNOTE]]]. 2) 이 사건 처분의 위법·부당성 가) 처분의 감경사유에 해당하는지 여부 (1) 관련 규정 「노인장기요양보험법 시행규칙」별표 2 행정처분의 기준[[[FOOTNOTE]]]1[[[FOOTNOTE]]]을 보면, 위반행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있다고 되어 있으며, 다만, 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우에는 감경할 수 없다고 되어 있다. (2) 위반행위를 함에 있어 거짓(고의)이 있었는지 여부 (가) 청구인은 유급으로 입원한 병가만 근무시간으로 인정되는지 몰랐다. 청구인은 병가를 유급·무급으로 해야 하는지, 또한 입원한 경우에만 병가처리가 가능한지, 아니면 통원한 경우에도 병가처리가 가능한지에 대해서 청구인의 자문 노무법인인 베스트노무법인경인지사에 문의를 하였다. 노무법인 담당자는“병가와 관련하여 즉, 유급무급으로 해야 할지, 입원만 인정할지, 아니면 통원도 인정할지 여부에 대해서 노동관계법령에는 특별한 규정이 존재하지 않으며, 취업규칙이 정하는 바에 따라서 취업규칙이 없는 경우에는 운영규정 등 자체 내규에서 정하는 바에 따라서 결정하면 될 것이다. 다만, 자체 내규조차 없는 경우에는 사업주의 재량으로 결정할 수 있다.”라는 답변만 해주었다. 청구인은 병가는 인사노무와 관련된 사항이므로 노무법인의 자문을 신뢰하였으며, 노무법인 자문에 따라 입원퇴원과 상관없이 무급병가도 퇴직하지 아니하는 한 근무시간으로 인정되는 줄 알았다. 병가를 유급으로 해야지만, 또한 입원해야지만 근무시간으로 인정된다는 내용은 솔직히 현지조사가 있기 전까지는 까마득하게 몰랐다. 이와 관련된 내용은 고시와 국민건강보험공단 이사장이 공고하는 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항(이하‘세부사항’이라 한다)에 규정되어 있는데, 고시와 세부사항에 이와 같이 규정[[[FOOTNOTE]]]2[[[FOOTNOTE]]]되어 있는 것도 현지조사가 있은 후에 알게 되었다. (나) 특히 요양보호사 김○영(6○년생)의 무급 병가 7일에 대해서는 2018. 6. 18. 임금을 지급했다. 즉, 무급병가를 유급병가로 처리하여 7일치의 임금(447,787원[[[FOOTNOTE]]]4[[[FOOTNOTE]]])을 소급해서 지급했다. 고시와 세부사항에서 규정한 병가를 근무시간으로 인정받을 수 있는 요건을 비록 사후에 충족한 것이지만, 그래도 어디까지나 뒤늦게나마 충족은 한 것이므로 위“1-2-가-①” 위반행위에 따른 부당청구액 1,960,270원은 다시 판단되어야 할 것으로 사료된다. (다)「노인복지법 시행규칙」별표 9 재가노인복지시설이 시설기준 및 직원배치기준에 따르면 주야간보호서비스를 제공하는 시설을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 각 시설 이용자 수의 합이 25명 미만인 때에는 조리원을 겸직할 수 있다고 되어 있다. 실제 조리원 정○순(43년생)은 주야간보호서비스 이용자를 위해서만 조리업무를 한 것이 아니고, 시설급여를 제공하는 ●●노인전문요양원에 입소한 수급자를 위해서도 조리업무를 했다. 조리원 정○순이 조리업무를 충실히 수행해준 덕분에 정○순이 출근하는 날에는 시설장을 비롯한 ●●노인전문요양원의 다른 종사자들은 각자 직종에 맞는 본래의 업무에만 전념할 수 있었다. 청구인은 이처럼 조리원 정○순이 ●●노인전문요양원에서 조리업무를 전혀 수행하지 않은 것이 아니고, 실제 상당부분 수행하였으므로, 또한 관련규정에서 조리원에 대해서는 겸직이 인정되기 때문에 겸직인 직원도 당연히 가산급여비용을 청구할 수 있는 것으로 착각하였다. 병가와 마찬가지로 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함되지 않는다는 사실을 현지조사가 있은 후에 알게 되었다. 노인장기요양보험은 법률, 시행령, 시행규칙, 고시, 세부사항으로 이어지는 매우 복잡한 구조로 규율되고 있다. 다른 요양원 원장들도 같은 입장이겠지만, 청구 전문가가 아닌 청구인이 최하위 규정인 고시나 세부사항의 내용까지 숙지하기란 결코 쉬운 일이 아니다. (라) 살펴본 바와 같이, 위“1-2-가” 위반행위에 따른 부당청구 총액(13,946,780원)과 관련하여 청구인에게 결코 고의(거짓)가 있었다고 볼 수는 없다. 이 부분을 정상 참작하여 줄 것을 요청한다. 나) 비례의 원칙 (1) 비례의 원칙이란 행정주체가 구체적인 행정목적을 실현함에 있어서 그 목적 실현과 수단 사이에 합리적인 비례관계가 유지되어야 한다는 원칙을 말한다. 비례의 원칙은 헌법상의 원칙이면서 행정법의 일반원칙이며, 그에 위반하는 행위(행정처분)는 위헌·위법이 된다고 할 것이다. (2) 당사자가 부당하게 얻은 이익금(부당이득금)은 공단의 환수로 모두 소진되었다. 이 사건 처분은 쉽게 표현해서, 당사자가 부당이득을 얻었기 때문에 단순히 장기요양급여비용 환수에 그칠 것이 아니라 업무정지도 당해야 한다는 것이다. 그런데 공단의 환수로 행정제재의 목적은 이미 달성되었다고 볼 수 있다. 그럼에도 불구하고, 피청구인은 공단의 환수처분과는 별개로 업무정지 53일의 처분을 또 하려는 것이다. 이중 처분의 소지는 별론으로 하더라도, 업무정지 53일이라는 기간의 길이는 너무 가혹하고 과하다는 느낌을 지울 수 없다. (3) 청구인 등의 경제적 어려움 현재 청구인의 요양원에는 지속적인 요양이 필요한 9명의 노약자(수급자)가 입소해 있고, 각자 가정의 생계를 책임진 5명의 직원들이 근무 중인데, 장기간의 업무정지가 실제 진행될 경우에는 이들 가정의 생계가 우려된다. 뿐만 아니라 청구인에게도 요양원 운영으로 생기는 얼마 안 되는 수입은 청구인의 가정을 꾸려나가는 생계수단이 되며, 또한 청구인은 요양원을 설치하는 과정에서 1억 원이 넘는 빚[[[FOOTNOTE]]]6[[[FOOTNOTE]]]을 지게 되었는데, 계속해서 요양원 운영이 여의치 않아서 현재까지도 그 빚 대부분이 고스란히 남아있다. 만약 장기간의 업무정지가 실제 진행된다면 청구인은 경제적 어려움으로 인해 파산하게 될지도 모른다. 따라서, 청구인 등의 경제적 어려움을 헤아려 이 사건 심판청구를 받아들여주기 바란다. (4) 요컨대, 당사자가 부당하게 얻은 이익금(부당이득금)은 공단의 환수로 이미 모두 소진되어 그 자체로도 행정제재의 목적이 이미 달성되었다고 볼 수 있는 점, 또한 종사자들을 포함한 당사자 등의 경제적 어려움 등을 감안할 때, 업무정지 53일의 처분은 달성하려는 공익에 비하여 당사자에게 너무나도 가혹하여 비례의 원칙을 위반한 처분이라고 말하지 않을 수 없다. 3) 결론 위에서 살펴본 바와 같이 이 사건 처분은 위법·부당하므로 피청구인이 청구인에게 행한“장기요양기관 업무정지 53일의 처분”은 마땅히 취소되어야 할 것이다. 나. 피청구인 주장 1) 청구인 주장에 대한 답변 가) 청구인은 요양보호사 김○영의 무급 병가 7일에 대하여 2018. 6. 18.에 임금을 소급 지급했다. 현지조사 이후에 지불한 것이지만 위반 여부를 다시 판단해야 하며, 유급으로 입원한 병가만 근무시간으로 인정되는지에 대해 현지조사가 있기 전까지 알지 못했고 고의(거짓)가 있었다고 볼 수 없으므로 이 부분을 정상 참작하여 주길 바란다는 주장을 하고 있다. 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(이하‘고시’라 한다) 제51조제4항에 의하면「근로기준법」제60조제1항부터 제5항에 의한 연차 유급휴가 등 공단 이사장이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정한다고 규정하고 있고,「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」(이하‘세부사항’이라 한다)제12조제1항제1호라목에서는 고시 제51조 제4항에 따라 직원의 질병 또는 부상으로 의료기관에 입원하여 유급병가인 경우 연간 7일 이내 1일 최대 8시간을 인정한다고 명시하고 있다. 만약 무급병가를 사용하였다면 관련규정에 따라 근무시간으로 인정받지 못하는 것이며, 유급병가로 근무시간을 인정받기 위해서는 질병 또는 부상으로 의료기관에 입원한 사실이 있고, 장기요양기관은 직원으로부터 증빙자료를 제출받아 보관하고 있어야 한다. 아울러 이에 보충하여 해당 월의 급여가 당시에 지급되었는지 여부도 중요하다 할 것이다. 청구인은 요양보호사 김○영에 대해 2017. 1. 2. ~ 2017. 1. 8.(7일간) 유급병가로 신고하고 청구하여 56시간의 근무시간을 인정받았는데, 원 처분 현지조사 시 요양보호사 김○영이 제출한 사실확인서와 조사자와의 유선문답을 보면 2016. 12. 2. 입사하여 31일까지 근무하고 2017. 1.부터는 몸이 아파 2017. 1. 9. 퇴사할 때까지 대표에게 무급병가를 신청하였으며, 1월의 10일간 급여는 일을 하지 않았으므로 받지 않았다고 진술하였으며, 실제로 급여가 지급되지 않은 사실이 있다. 또한 청구인은 직원으로부터 병가 관련한 증빙자료도 제출받지 않았다. 이는 당시 요양보호사 본인(김○영)과 청구인 모두‘무급휴가’임을 전제로 무급병가를 신청하고 급여를 지급하지 않았다고 보는 것이 타당하다. 이에 2018. 6. 18.에 김○영의 병가기간의 월급을 소급해서 지급했으니 유급병가로 인정해 달라는 청구인의 주장은 관련규정에 비추어 볼 때 받아들이기 어렵다. 아울러「노인장기요양보험법」제43조제1항제3호의‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은’사유로 인한 징수처분은 장기요양 급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 행위를 모두 포함하는 것으로 위반자의 고의나 악의가 반드시 필요한 것도 아니며, 잘못 지급된 돈을 원상회복시키기 위한 처분인 점 등을 종합하면 이 사건 처분은 재량행위가 아니라 기속행위이므로, 고의가 아니었으니 정상 참작을 해달라는 청구인의 주장은 모두 이유 없다. 나) 청구인은 조리원 정○순은 주야간보호서비스 이용자를 위해서만 조리업무를 한 것이 아니고 시설급여를 제공하는 ●●노인전문요양원에 입소한 수급자를 위해서도 조리업무를 했으며 겸직인 직원도 당연히 가산급여비용을 청구할 수 있는 것으로 착각하였고, 청구 전문가가 아닌 청구인이 최하위 규정인 고시나 세부사항의 내용까지 숙지하기는 쉬운 일이 아니고 결코 고의(거짓)가 있었던 것이 아니므로 정상 참작하여 주길 바란다는 주장을 하고 있다. 그러나 고시 제55조는 인력추가배치 가산을 정하여 제3항에서 노인요양공동생활가정기관에서 조리원을 1명 이상 배치한 경우 가산한다고 규정하고, 제54조는 급여비용 가산 산정의 원칙을 정하면서 제3항에서‘가산 적용을 위한 근무인원 계산에 있어 가산이 적용되는 직원이 겸직하는 경우 해당 직원은 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 아니한다.’고 명시하고 있다. 이러한 필요인력(위생원, 조리원 등)배치 가산 규정의 도입 취지는 급여비용 가산을 통해 법적 배치 의무가 없는 조리원 등을 배치하도록 유도함으로써 수급자에게 적정한 양질의 서비스가 제공되지 위한 것으로 조리원 가산을 받으면서 실제로는 다른 장기요양기관의 조리업무를 겸하게 되면 이는 해당 취지를 무색하게 하는 것이며 관련 규정 위반이므로 환수 대상이다. 또한 청구인은 관련 규정을 알지 못하였고 고의(거짓)가 있던 것이 아니었기에 정상 참작해 달라고 요청하고 있으나, 기관을 운영하는 대표자는 관련 법령 및 고시의 규정을 이해하고 숙지하여 기관을 운영할 책임이 있다할 것이므로 청구인의 주장은 이유가 없다. 다) 부당이득금을 모두 환수하는데 그치지 않고 업무정지 처분까지 하는 것은 비례의 원칙을 위반한다는 주장에 대해 이 사건의 처분은 부당이득금 반환의 성격으로 재량행위가 아니라 기속행위이며, 기관을 운영하는 대표자는 관련 법령 및 고시의 규정을 숙지하여 기관을 운영할 책임이 있다할 것이므로 청구인의 주장은 이유가 없다. 2) 결론 청구인은 이 사건의 위반행위에 있어 급여 청구방법의 부지라는 과실에서 발생한 것이며 고의나 거짓에 의한 것이 아니라는 점, 위반액에 대해 일부 자진반환한 점 등을 들어 이를 정상 참작하여 감경해 줄 것을 요구하고 있으나 이에 대한 주장은 모두 이유 없다. 또한 청구인은 이에 앞서 공단을 상대로 장기요양급여비용 환수처분 취소 청구를 제기하였으나 청구인의 주장이 모두 이유 없어 기각 결정이 났음에도 불구하고 행정처분 취소 주장을 반복하고 있기에 이 사건의 청구는 기각되어야 마땅하다. 따라서 적법하고 정당한 본 행정처분을 취소할 것을 구하는 청구인의 주장을 기각하여 주기 바란다. 3. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 【노인장기요양보험법】 제31조(장기요양기관의 지정) ①장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 한다. ②제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다. ③특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 장기요양기관을 지정한 때 지체 없이 지정 명세를 공단에 통보하여야 한다. ④장기요양기관의 지정절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제35조(장기요양기관의 의무 등) ①장기요양기관은 수급자로부터 장기요양급여신청을 받은 때 장기요양급여의 제공을 거부하여서는 아니 된다. 다만, 입소정원에 여유가 없는 경우 등 정당한 사유가 있는 경우는 그러하지 아니하다. ②장기요양기관은 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공 기준ㆍ절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다. ③장기요양기관의 장은 장기요양급여를 제공한 수급자에게 장기요양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 한다. ④ 장기요양기관의 장은 장기요양급여 제공에 관한 자료를 기록ㆍ관리하여야 하며, 장기요양기관의 장 및 그 종사자는 장기요양급여 제공에 관한 자료를 거짓으로 작성하여서는 아니 된다. 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ①특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호, 제2호의2 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다. 4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 제38조(재가 및 시설 급여비용의 청구 및 지급 등) ①장기요양기관은 수급자에게 제23조에 따른 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구하여야 한다. ②공단은 제1항에 따라 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말한다)을 당해 장기요양기관에 지급하여야 한다. ③공단은 제54조제2항에 따른 장기요양기관의 장기요양급여평가 결과에 따라 장기요양급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급할 수 있다. ④ 장기요양기관은 지급받은 장기요양급여비용 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 그 일부를 장기요양요원에 대한 인건비로 지출하여야 한다. ⑤제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 재가 및 시설 급여비용의 심사기준, 장기요양급여비용의 가감지급의 기준, 청구절차 및 지급방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제39조(재가 및 시설 급여비용의 산정) ①재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ②보건복지부장관은 제1항에 따라 재가 및 시설 급여비용을 정할 때 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체로부터 장기요양기관의 설립비용을 지원받았는지 여부 등을 고려할 수 있다. ③제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제43조(부당이득의 징수) ①공단은 장기요양급여를 받은 자 또는 장기요양급여비용을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여 또는 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다. 3. 제37조제1항제4호ㆍ제3항제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우 4. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우 【노인장기요양보험법 시행규칙】 제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항ㆍ제3항 및 제37조의5제1항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다. [별표 2] 행정처분의 기준(제29조 관련) 1. 일반기준 가. 위반행위의 횟수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다. 이 경우 기준 적용일은 위반행위에 대하여 행정처분을 한 날과 그 행정처분 이후 다시 같은 위반행위를 하여 적발된 날을 기준으로 하여 위반행위의 횟수를 계산한다. 나. 위반행위가 둘 이상인 경우에는 다음의 기준에 따라 처분한다. 3) 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우를 포함한 둘 이상의 위반행위에 대한 처분기준이 동일한 업무정지인 경우에는 6개월을 넘지 않는 범위에서 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우에 대한 처분기준을 우선 적용하여 처분하고, 6개월 중 나머지 기간의 범위에서 나머지 위반행위에 따른 업무정지기간을 합산하여 처분한다. 라. 하나의 위반행위에 대한 행정처분이 업무정지처분에 해당하는 경우는 위반행위의 동기, 내용, 정도 및 결과 등을 고려하여 그 처분기준의 2분의 1의 범위에서 감경하여 처분할 수 있다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1) 법 제37조제1항제4호 또는 제3항제4호에 해당하는 경우 중 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우 2. 개별기준 다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우의 기준 1) 1차 및 2차 위반 시의 기준: 다음 표에 따른 업무정지 (단위 : 일) <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159027727"></img> 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양급여비용을 바담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인일부부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당청구액의 비율은(%)은 (총 부당금액/장기요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 장기요양급여비용총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다. 다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다. 나. 판 단 1) 인정사실 이 사건 청구서 및 답변서, 조사명령서, 현지조사 지원 결과서, 이 사건 처분서 등에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다. 가) 청구인은 경기도 ○○시 ○○○로 ○○ ◎층에 소재한 ●●노인전문요양원을 운영하는 자이다. 나) 국민건강보험공단은 2017. 12. 12.부터 2017. 12. 15.까지 4일간 이 사건 기관을 대상으로 19개월(2016. 4. ~ 2017. 10.) 동안 수급자에게 제공한 장기요양급여제공내역에 대해 현지조사를 실시하고, 청구인이 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 급여비용을 부당 청구한 사실을 적발하였다. 다) 국민건강보험공단은 2017. 12. 29. 인력배치기준 위반으로 부당금액 4,965,560원, 인력추가배치 가산기준 위반으로 부당금액 8,981,220원 등 합계 13,946,780원을 확정하여 청구인에게 환수예정통보서를 발송하였는데, 청구인은 2018. 1. 19. 환수예정통보에 대한 이의신청을 제기하고, 국민건강보험공단은 같은 해 3. 7. 2018. 3. 7.「노인장기요양보험법」제43조에 의거하여 청구인에 대하여 장기요양급여비용 13,946,780원의 환수처분을 하였다. 피청구인의 이 사건 기관에 대한‘현지조사 지원 결과서’에서 밝힌 청구인의 구체적인 법 위반 사실에 관한‘3. 부당 세부내용’및‘부당금액 및 행정처분 세부내용’의 사실관계는 아래와 같다. <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159027725"></img> 그리고 영업정지기간 산정방식과 관련한‘부당금액 및 행정처분 세부내용’의 구체적 기재 내용은 아래 도표와 같다. (단위 : 원, %) <img style="display: block;" src="/LSA/flDownload.do?flSeq=159027723"></img> 라) 한편, 피청구인은 2018. 3. 5. 청구인에게「노인장기요양보험법」제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 영업정지 53일의 처분을 하는 사전통지를 하고, 같은 해 4. 6. 청문에 갈음하는 의견서를 제출받아, 같은 해 5. 21. 청구인의 의견제출서를 국민건강보험공단 ○○지사로 송부하였다. 마) 청구인이 2018. 6. 4. 건강보험공단의 환수처분에 불복하는 이의신청을 하였으나, 국민건강보험공단은 같은 해 8. 8. 환수처분 이의신청에 대한 기각결정을 청구인에게 통보하여, 청구인은 2018. 8. 31. 장기요양심판위원회에 이의신청 기각결정에 대한 심사청구를 하였고, 장기요양심판위원회는 같은 해 11. 13. 청구인의 장기요양급여비용 환수처분 취소청구에 대한 기각재결을 하였다. 바) 피청구인은 2019. 2. 11. 청구인에 대하여「노인장기요양보험법」제37조, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 영업정지 53일의 처분을 하였다. 2)「노인장기요양보험법」제37조제1항은“특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다. 다만, 제1호, 제2호의2 또는 제7호에 해당하는 경우에는 지정을 취소하여야 한다.”고 하면서, 그 제4호에서“거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우”를 규정하고 있으며,「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조는“법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.”고 정하고 있으며, 별표 2 행정처분기준(제29조 관련) 2. 다. 1)에“월평균 부당금액 40만 원 이상 80만 원 미만, 부당청구의 비율 4% 이상 5% 미만인 경우 50일”을, 비고 4.에서 “부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만, 업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다.”라고 규정하고 있다. 3) 청구인은 이 사건 위반행위는 고의(거짓)가 없는 행위이므로 이 사건 처분은 취소 또는 감경되어야 하며, 청구인이 부정한 방법으로 지급받은 부당금액은 이미 전부 환수되었다는 점, 이 사건 처분으로 인하여 청구인과 직원들의 생계에 현저한 곤란을 초래하고 입소자들에게도 피해가 된다는 점에서 이 사건 처분은 너무 가혹한 결과를 초래하므로 비례의 원칙에 위반되어 위법·부당하다는 취지로 주장한다. 먼저 이 사건 처분의 기준이 되는 환수금액결정에 대하여 살펴보면, 이 사건 증거자료에서 드러나는 다음과 같은 사실 즉, ①국민건강보험공단이 이 사건 요양기관을 현장 조사한 결과 청구인이 인력배치기준 및 인력추가배치 가산기준을 위반하여 부당 청구한 사실, ②해당 금액에 대한 청구인의 이의신청 및 이의신청 기각 결정에 대한 심사청구에 대하여 장기요양심판위원회에서 2019. 11. 13. 기각재결한 사실 등을 인정할 수 있다. 또한「노인장기요양보험법」제43조제1항제3호에 규정된“거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여를 청구하여 이를 지급받은 경우”는“관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 행위를 모두 포함”하므로(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조), 청구인의 주장과 같이 고의성이 없다는 이유만으로는 청구인의 행위가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부당청구를 한 경우에 해당되지 않는다고 볼 수 없다. 위와 같은 사실들에 비추어 이 사건 처분의 당부에 관하여 살펴보면,「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호, 같은 법 시행규칙 제29조 별표2에 의할 때 이 사건 요양기관의 월평균 부당금액의 액수 및 부당청구액의 비율은 53일의 업무정지기간에 해당되고, 이 사건과 같이 거짓으로 급여비용의 전부 또는 일부를 청구한 경우에는 업무정지기간을 감경할 수 없다고 규정하고 있으므로, 피청구인의 이 사건 처분은 정당하고, 또 청구인이 비례원칙 위반이라고 주장하는 생계 및 피해 관련 사항은 요양기관에 대한 업무정지처분에 통상적으로 수반될 수 있는 내용으로서 그 이유만으로 이 사건 처분이 재량권의 한계를 일탈·남용한 것으로 보기 어렵다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 이 사건 심판청구는 이유 없다고 인정되므로 주문과 같이 재결한다. 【각주】 1) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 [별표 2] 행정처분의기준 “1-라”참조 2) 고시 제51조(근무인원수 산정방법) ④ 근로기준법 제60조제1항부터 제5항에 의한 연차 유급휴가 등 공단 이사장이 정하는 사유에 해당하는 경우에는 근무시간으로 인정한다. 세부사항 제12조(근무인원수 산정방법) ① 고시 제51조제4항에 따라 직원 1인의 월 기준 근무시간에 다음 각 호의 사항을 포함한다. 1. 다음 각 목의 사항이 유급인 경우에 한해 1일 최대 8시간을 인정한다. 라. 직원의 질병 또는 부상으로 의료기관에 입원하여 유급병가인 경우 : 연간 7일 이내 4) 시급 6,663원 × [유급병가 56시간 = 1일 8시간 × 7일] + (주휴시간 11.2시간 = 56시간 ÷ 5)] = 447,787원 5) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 [별표 2] 행정처분의기준 “2-다”참조 6) 청구인의 배우자인 홍○대가 빚을 짐 7) 부당청구비율 5.89%, 월평균 부당금액 734,041원