노인장기요양보험법위반 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 강북구 ○○○○○○○ ○○, ○층 ○○○호(○○동)에서 방문요양 및 방문급여를 제공하는 ‘△△△△△△복지센터’(이하‘이 사건 요양기관’이라 한다)를 운영하는 자이다. 나. 피청구인은 국민건강보험공단(이하‘이 사건 공단’이라 한다) 현지조사팀과 2020. 8. 10.~2020. 8. 13.(4일) 동안 이 사건 요양기관에 대해 2019. 4.부터 2020. 6.까지 15개월 동안을 조사대상기간으로 현지조사를 실시하였으며, 그 결과 청구인이 ① 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구 ② 연속급여제공 기준 위반 청구의 사유로 장기요양급여비용을 부당수령한 사실을 확인하였다. 이에 피청구인은 2023. 5. 31. 청구인에 대하여 「노인장기요양보험법」 제37조제1항제4호에 의거 업무정지 10일(2023. 9. 25.~2023. 10. 4.) 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 종사자인 요양보호사 채용 시 업무숙지사항을 꼼꼼히 전달하였고 수시로 교육도 실시하였으나 요양대상자 가정을 직접 확인할 수는 없는 상황인바, 이 사건 요양기관 종사자인 요양보호사들이 잘못하여 서비스 일수와 횟수를 늘려 청구한 사안에 대해 대표인 청구인이 책임을 지는 것은 너무 가혹하고 비합리적인 처사이다. 나. 연속급여제공 기준 위반에 대하여 살펴보면, 이 사건 요양기관에서는 투석 어르신을 병원에 동행할 때 1차 급여제공(09:00~12:00)과 2차 급여제공(14:00~17:00)으로 진행하였으며, 12시부터 14시까지는 요양보호사들이 병원에 머물러 있으면 안 된다는 것을 강조하였음에도, 요양보호사 일부가 병원 부대시설인 식당과 휴게시설에 남아 있게 되어 이 사건 공단은 위 사안의 경우 시간적 단절이 없어 연속급여 제공기준 위반에 해당된다고 지적하였고 1일 2회 서비스 중 1회만 인정하였다. 청구외 □□□, ◇◇◇, ◎◎◎ 등 요양보호사 본인들은 휴식시간(12:00~14:00) 동안 병원 안에 있더라도 충분한 식사와 휴식을 취했기 때문에 ‘사실 확인서’(갑 제2호증 참조) 제출을 통해 문제없다고 주장하고 있는 점을 고려하여 청구인에게 선처를 바란다. 다. 청구인은 부과된 환수금을 기납부하였고, 업무정지 10일 처분이 집행될 경우 관내 몸이 불편한 어르신 및 보호자, 요양보호사인 종사자들에게 심한 불편을 주게 될 것이며, 청구인 또한 중·초등학교 자녀 2명을 키우는 가장으로서 생계의 어려움을 겪을 처지에 놓였으니 선처하여 이 사건 처분을 취소해 주기 바란다. 만일 취소가 되지 않는다면 업무정지 처분에 갈음한 과징금 처분으로 변경해 주시고, 과징금으로 부과될 경우라도 총 부당금액의 2배 적용은 너무 가혹하니 경감될 수 있도록 간곡히 부탁드린다. 3. 피청구인 주장 가. 이 사건 요양기관의 요양보호사 ▣▣▣은 수급자 ▽▽▽에게 2019. 8. 2.~ 2020. 8. 11. 기간 동안 총 101회 서비스를 제공하지 않는 날에 대해 수급자의 배우자 ◈◈◈가 자녀 휴대폰으로 대리 태그 전송한 후 장기요양급여를 제공한 것처럼 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 있다. 「노인장기요양보험법」제35조에 따르면 장기요양기관의 장의 관리의무 책임을 정하고 있는바, 청구인은 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구한 위반행위의 실제 행위자가 아니더라도 이 사건 요양기관의 운영자로서 요양보호사 ▣▣▣의 위반행위에 대한 책임이 있다. 나. 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(보건복지부고시 제2018-284호) 제19조제1항에 따르면, 식사 도움이나 외출 시 동행 등 방문요양이 필요한 경우 동일 수급자에 대하여 급여비용을 1일 3회까지 산정할 수 있다고 하면서 방문간격은 2시간 이상이어야 하며, 2시간 미만인 경우 각 제공시간을 합산하여 1회로 산정한다고 정하고 있다. 수급자 ▲▲▲에게 이 사건 요양기관의 요양보호사 □□□은 총 24회, ◇◇◇는 총 27회, ◎◎◎은 총 33회 2시간 이상의 방문간격없이 방문요양을 제공하였음에도 방문간격을 두고 제공한 것으로 급여비용을 청구하여 지급받은 사실이 있다. 급여비용을 수회로 산정하기 위해서는 대기시간이 2시간 이상이어야 함은 물론, 방문요양급여 사이에 연속성이 단절되어 대기 이후의 방문요양급여가 새롭게 제공되는 독립된 급여제공이라고 평가할 수 있을 정도여야 하나, 이 사건 현지조사시 요양보호사들은 수급자가 투석하는 동안 병원 내에서 대기하였다가 20, 30분 정도 점심식사를 하거나 병원 밖으로 잠시 외출했다가 수급자 집으로 이동하여 집안일 서비스를 마치고 퇴근한 것으로 확인되는바, 이는 연속성의 단절이 아닌 일련의 과정이다. 다. 이 사건 요양기관의 위반 사실이 명확하므로 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호 사안에 대하여 같은 법 시행규칙 [별표 2] 행정처분의 기준 중 1차 위반 시의 부당청구비율 ♤.♤♤ 및 월평균 부당금액 ★★★,★★★원의 해당 구간인 ‘업무정지 10일’처분은 적법하다. 4. 관계법령 노인장기요양보험법 제35조, 제37조제1항제4호, 제37조의2제2항 노인장기요양보험법 시행령 제15조 [별표 2] 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표 2] 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구서 및 답변서, 증거자료 등의 기재 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 청구인은 ○○○○○○○ ○○, ○층 ○○○호(○○동)에서 방문요양 및 방문급여를 제공하는‘△△△△△△복지센터에서(이 사건 요양기관)를 운영하는 자이다. 나. 피청구인은 이 사건 공단 현지조사팀과 2020. 8. 10.~2020. 8. 13.(4일) 동안 이 사건 요양기관에 대해 2019. 4.부터 2020. 6.까지 15개월 동안을 조사대상기간으로 하여 현지조사를 실시하였으며, 그 결과 청구인이 ① 서비스 일수·횟수를 늘려서 청구 ② 연속급여제공 기준을 위반하여 청구의 사유로 장기요양급여비용의 부당수령 사실을 확인하였다. 이 사건 공단은 청구인의 심사 청구 및 재심사 청구에 대한 심의 결과 청구인의 청구를 기각하여 부당 청구금액(★,★★★,★★★원)을 환수하였다. 다. 이에, 피청구인은 이 사건 공단의 위 재심사 심의 확정 결과에 따라 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 행정처분의 기준에 의거하여 2023. 5. 31. 청구인에 대하여 업무정지 10일(2023. 9. 25.~2023. 10. 4.)의 처분(이 사건 처분)을 통지하였다. 라. 청구인은 2023. 7. 31. 이 사건 처분의 취소를 구하는 행정심판을 청구하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 이 사건 요양기관이 이 사건 공단에 서비스 일수 및 횟수를 늘려서 청구하거나 연속급여제공기준을 위반하여 청구한 위반 사실이 명확하므로 「노인장기요양보험법」제37조제1항제4호 사안에 대하여 같은 법 시행규칙 [별표 2] 행정처분의 기준 중 1차 위반 시의 부당청구비율 ♤.♤♤ 및 월평균 부당금액 ★★★,★★★원의 해당 구간인 ‘업무정지 10일’처분은 적법한 처분으로 판단된다. 나. 청구인은 영업정지처분을 과징금 처분으로 대체해 달라는 취지의 주장도 하고 있으므로 이에 대해 살펴본다. 1) 노인장기요양보험법 제37조의2 제2항에 의하면, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제37조제1항제4호에 해당하는 행위(거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여비용을 청구한 경우)를 이유로 업무정지명령을 하여야 하는 경우로써 그 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 업무정지명령을 갈음하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과할 수 있다고 규정하고 있다. 같은 법의 위임을 받아 규정된 보건복지부고시 제2020-328호 장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준 제2조(과징금 부과대상)에 따르면, 위 "보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우"란 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다고 하면서, 제2호 나목에서 ‘해당 장기요양기관에서 최초로 적발된 위반행위로써 업무정지기간이 30일 이하에 해당하는 경우’를 과징금 부과대상으로 정하고 있다. 2) 청구인이 운영하는 이 사건 요양기관은 부정수급행위가 최초로 적발되었고 이 사건 처분상의 업무정지기간이 10일임이 명백하므로 본건의 경우 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유에 해당된다 할 것이다. 또한 이 사건 요양기관은 이미 예약된 노인들을 상대로 방문요양서비스를 하므로 업무정지 10일이 집행되는 경우 수급자 및 보호자들에게 적지않은 불편이 야기될 것이 분명하다. 그러므로 업무정지 10일 처분을 이에 갈음한 과징금 처분으로 변경해 달라는 청구인의 주장은 받아들이기로 한다. 3) 한편, 같은 법 시행령 제15조(과징금 부과기준) [별표 2] 제2호 가목에서는‘법 제37조제1항제4호에 해당하는 경우의 과징금 부과기준’에 따른 업무정지기간이 10일 이하인 경우에 총 부당금액의 2배를 과징금으로 부과하도록 과징금의 금액을 확정적으로 규정하고 있고, 달리 감경할 수 있다는 근거 조항을 두고 있지 아니하므로, 과징금을 감액해 달라는 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다. 7. 결론 그렇다면, 청구인의 주장을 일부 인정할 수 있으므로, 청구인의 청구 중 업무정지 10일 처분에 갈음한 과징금 부과처분을 구하는 부분은 받아들이기로 하고, 나머지 청구는 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.