대행심 2017-94 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 국민건강보험공단과 피청구인이 2017. 4. 3.에서 2017. 4. 6.까지 합동 조사한 결과 청구인의 인력배치기준 위반청구 및 배상책임보험 가입기준 위반사실을 확인하여, 2017. 7. 4. 청구인에게 업무정지 88일 처분을 통지하였다. 2. 관계법령 노인장기요양보험법 제37조, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2] 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 [보건복지부고시 제2016-171호(2016.8.31.)] 제10조, 제66조, 제68조, 제69조 3. 인정사실 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서와 답변서, 행정처분 통보, 장기요양기관 현지조사 통지, 현지조사 확인서, 장기요양기관 부당금액 및 행정처분 세부내용 송부처분사전통지, 의견제출서, 장기요양급여비용 환수결정 통보, 00화재보험 가입증명서 등 소명자료의 각 기재내용에 따르면, 다음의 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 국민건강보험공단 대전지역본부로부터 현지 조사 대상으로 선정되어, 2017. 3. 31. 피청구인으로부터 조사통지 받았다. 나. 국민건강보험공단과 피청구인이 2017. 4. 3.에서 2017. 4. 6.까지 합동조사한 결과 청구인의 인력배치기준 위반청구 및 배상책임보험 가입기준 위반사실을 확인하였다. 다. 피청구인은 2017. 5. 17. 청구인에게 위 사실로 인해 노인장기요양보험법 제37조 상 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 이유로 업무정지 88일 처분 사전통지를 하였다. 라. 청구인은 2017. 6. 15. 청문절차에서 피청구인에게 의견을 제출하고, 피청구인은 2017. 7. 4. 청구인에게 업무정지 88일 처분을 통지하였다. 4. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 근거법령 노인장기요양보험법 제37조 제1항은 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있음을, 제4호에 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우를 규정하고 있고, 제7항은 제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정함에 따라, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표2]는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 제37조 제1항 제4호 또는 같은 조 제3항 제4호에 해당하는 경우 1차 및 2차 위반 시의 기준 중 부당청구액의 비율((총 부당금액/장기요양급여비용총액)X100)이 4%이상 5%미만이고 월평균 부당금액(조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인일부부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액)이 240만원 이상 840만원 미만인 경우 업무정지 70일을 적용하고, 부당청구액 비율이 5%이상인 경우 초과 1%마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 규정하고 있다. 한편, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시[보건복지부고시 제2016-171호(2016.8.31.)] 제10조는 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(이하 "전문인 배상책임보험"이라 한다)에 가입하여야 한다고 규정하고, 제69조 제1항은 시설급여기관, 주·야간보호 및 단기보호기관은 퇴소자와 외박자를 제외한 수급자 전원에 대하여 적용되는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 한다고 규정하고, 제68조는 시설급여기관, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 미가입 기간 동안의 급여비용을 미가입 기간에 따라 다음과 같이 산정함을 규정하고, <table class="tbl3"><thead><tr><th>구분</th><th>급여비용 산정비율(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>사유발생월</td><td>97</td></tr><tr><td>사유발생 다음달</td><td>95</td></tr><tr><td>사유발생 다음 다음달부터</td><td>90</td></tr></tbody></table> 제66조 제1항은 시설급여기관, 주·야간보호기관 및 단기보호기관이 제48조의 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원수)에 따라 위반기간이 해당하는 월의 급여비용을 다음과 같이 산정함을 규정하고 있다. * 요양보호사 결원비율에 따른 급여비용 산정비율 <table class="tbl3"><thead><tr><th>요양보호사 결원비율</th><th>급여비용 산정비율(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>5% 미만</td><td>95</td></tr><tr><td>5% 이상～10% 미만</td><td>90</td></tr><tr><td>10% 이상～15% 미만</td><td>85</td></tr><tr><td>15% 이상～20% 미만</td><td>80</td></tr><tr><td>20% 이상～25% 미만</td><td>75</td></tr><tr><td>25% 이상</td><td>70</td></tr></tbody></table> 나. 이 사건 처분에 대한 판단 1) 청구인의 주장 가)전문인배상책임보험 미가입 사실에 대하여 청구인은 00화재와 영업배상책임보험과 업무배상책임보험에 가입하였고, 급여비용 청구시 가입한 보험의 증권번호를 입력한 사실이 있다. 이 과정에서 피청구인이나 국민건강보험공단으로부터 청구인이 가입한 보험이 잘못된 사실을 고지하지 아니하였고, 2016년에 공단에서 실시한 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에 관한 교육에서도 명확하게 지도하지 아니하였다. 따라서 위 위반사실은 청구인의 고의에 의한 것이 아닌 착오와 과실에서 비롯된 것으로 노인장기요양보험법 제37조 상의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구’한 것이 아니다. 나) 인력배치기준 위반사실에 대하여 위반사실의 경위에 대해 퇴사하는 요양보호사의 업무를 대체할 새로운 직원을 고용할 예정이었으나 퇴사날짜가 당겨짐에 따라 1인 근무시간 중 16시간이 부족한 결과가 발생한 것으로 이를 피청구인이 근무인원이 1명 부족함에도 부당청구한 것으로 본 것은 부당하다. 다) 이 사건 처분의 위법·부당성 전문인배상책임보험 가입과 관련하여 노인장기요양보험법 상 근거규정이 없고 관련 법규에도 전문인배상책임보험가입의 강제를 규정하지 아니하고 있으며, 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시에서도 감산기준만을 정해놓고 있을 뿐, 가입기준에 대해 규정하지 아니하는 등 법률에 근거규정이 없어 이 사건 처분은 위법·부당한 처분이다. 또한 피청구인은 이 사건 현지조사를 함에 있어 행정조사기본법에서 규정한 조사 개시 7일전까지 현지조사 사전통지서를 청구인에게 송달하지 아니하여 절차상 위법하다. 따라서 피청구인이 한 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법·부당함이 있어 취소되어야 한다. 2) 이 사건 처분에 대한 판단 대법원은 구 보조금의 예산 및 관리에 관한 법률(2011. 7. 25. 법률 제10898호 보조금 관리에 관한 법률로 개정되기 전의 것) 제40조는 “허위의 신청이나 기타 부정한 방법으로 보조금의 교부를 받은 자와 간접보조금의 교부를 받은 자 또는 그 사실을 알면서 보조금이나 간접보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처한다”라고 규정하고 있다. 여기서 ‘허위의 신청 기타 부정한 방법’이란 정상적인 절차에 의해서는 보조금을 지급받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서 보조금 교부에 관한 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 적극적 및 소극적 행위를 의미(대법원 2016. 11. 24. 선고 2016도8419 판결)하고, 국민건강보험법 제52조 제1항 에서 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결)하는 것으로 판단하고 있다. 노인장기요양보험법 제39조 제1항은 재가 및 시설 급여비용은 급여종류 및 장기요양등급 등에 따라 제45조에 따른 장기요양위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 정하여 고시함을, 제3항은 제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정함을 규정하고, 이에 따라 제정된 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이하 이 사건 고시)는 장기요양기관이 해당 기관의 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험에 가입하지 아니한 경우, 가입하지 아니한 기간 동안에는 해당 기관의 수급자 전원에 대하여 해당 급여비용의 10%를 감산하도록 규정하고 있다(제10조, 제66조, 제68조, 제69조) 청구인은 00화재해상보험 주식회사와 영업배상책임보험 가입계약을 체결하여 2016. 5. 12.부터 보험에 가입된 사실, 가입한 보험계약의 내용이 이 사건 고시에서 정한 전문인 배상책임보험이 아닌 업무배상책임보험(요양보호사 재가)에 가입된 사실이 인정되는바(을제3호증), 이 사건 고시에서 장기요양기관이 가입해야하는 보험의 내용은 해당 기관의 종사자가 급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해의 배상을 보장하는 것으로 그 의미가 명확하게 규정되어 있어 사회통념상의 일반적인 주의의무를 다하였다면 청구인이 가입한 업무배상책임보험은 이 사건 고시가 규정한 전문인 배상책임보험과 다르다는 점을 인식하기 어렵지 아니한 점, ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 대해 대법원 판례는 허위의 자료를 제출하거나 사실을 은폐하는 적극적인 행위뿐만 아니라 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 포함하는 것으로 해석하는 점 등을 종합적으로 살펴볼 때, 청구인의 위 행위가 노인장기요양보험법 제37조 상의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우’에 해당하지 아니한다는 청구인의 주장은 이유 없다. 다만 전문인 배상책임보험 가입 의무에 대해 피청구인이 청구인에게 별도로 고지하거나 교육한 사실이 없는 점, 영업배상책임보험을 가입하게 된 과실에 00화재해상보험 주식회사의 책임이 큰 점에 대한 청구인의 주장은 인정된다. 청구인의 인력배치기준 위반사실에 대해 판단하건대, 이 사건 고시에 따르면 근무인원 1인당 월기준 근무시간은 해당 월에 공휴일, 근로자의 날, 토요일을 제외한 근무가능일수×8시간으로, 근무인원수 산정방법에서 근무인원 1인으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 윌 기준 근무시간이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 함을, 요양보호사 결원비율이 5%미만일 경우 5%감산하여 급여비용을 산정하여야 한다고 규정되어 있어 청구인의 경우 월 기준 근무시간이 미달되어 급여비용의 감산대상임에도 160시간 근무한 것으로 허위 신고하여 청구한 것으로 이는 노인장기요양보험법 제37조 상의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우’에 해당한다고 할 것이고, 청구인의 주장은 이유 없다. 마지막으로 절차상의 하자가 있는지 판단하건대, 행정조사기본법 제17조 제1항은 행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 제9조에 따른 출석요구서, 제10조에 따른 보고요구서·자료제출요구서 및 제11조에 따른 현장출입조사서(이하 "출석요구서등"이라 한다)를 조사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 함을, 단서에 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하는 때에는 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있음을 규정하고 있는바, 이 사건 처분의 경우 위 단서에 해당되어 조사 당일 피청구인이 현지조사안내 및 관계서류 제출요구서 등을 청구인에게 교부하였다는 피청구인의 주장은 타당하다고 할 것이고, 이 사건 처분에 절차적 하자가 있다는 청구인의 주장은 인정될 수 없다. 5. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 일부 인정할 수 있으므로 이 사건 처분을 감경하기로 하여 주문과 같이 재결한다.