보험금분쟁조정신청반려처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 군에서 재직하던 중 1993. 9. 10. 청구외 ○○생명(주)에 직장인보장보험에 가입하였으며, 1995. 1. 31. 청력장애로 퇴직한 후 위 보험사에 장해보험금을 청구하였으나 위 보험사가 보험금지급을 거부하자, 1998. 6. 12. 피청구인에게 보험금지급에 관하여 조정신청을 하였으나, 피청구인은 1998. 7. 4. 청구인에게 청구인의 장애는 보험가입 이후에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고에 기인한 것으로 볼 수 없어 위 보험사가 보험금지급을 거절한 것이 부당하다고 할 수 없다는 회신을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 20여년의 군생활을 통하여 각종 훈련시에 총성ㆍ포성등에 노출되어 경미한 청력피해를 입은 것은 사실이나 군생활하는데 별 지장은 없었으며, 1993. 9. 10. 청구외 ○○생명(주)에 직장인보장보험에 가입한 후 계속해서 사격장출입 및 체류시간이 증가하게 되면서 심한 이명(울림소리)이 발생하여 청력감소 현상이 보여 정년이 7년이나 남긴 채 1995. 1. 31.부로 희망전역을 하였으며 전역 후 국가유공자로 지정되어 혜택을 받고 있다. 나. 보험약관의 내용을 살펴보면, 청구인의 장애는 보험금을 지급하지 아니하는 사고에 해당하지 아니하고, 또한 재해라 함은 우발적인 외래의 사고를 말하며 이때의 사고는 급격하고도 우연한 외래의 사고를 말하는데, 청구인의 상해는 위의 요건에 부합된다. 다. 피청구인은 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로 경미한 외부요인에 의한 발병 또는 증상악화는 사고에서 제외된다고 주장하나, 청구인의 장애는 사격훈련으로 인한 것이므로 이는 전쟁행위에 준한 것으로 상해분류항목상 전쟁행위에 의한 상해에 해당하므로 체질적 요인에 의한 것으로 판단한 것은 합리적이지 못하다. 라. 청구인은 보험가입시에 고지의무를 다 하였고, 보험사가 보험가입시에는 포괄적으로 수혜를 주는 것처럼 설명하고서 보험지급시는 공개되지도 않은 약관을 제시하면서 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. (본안전 항변) 행정심판은 행정처분에 대하여 제기할 수 있는데, 보험분쟁조정의 법적 성질을 살펴보면, 조정은 보험업법 제197조의 규정에 의하여 당사자가 조정안을 수락한 경우에는 재판상의 화해와 같은 동일한 법적 효력을 갖지만 어느 일방 당사자가 수락을 거부할 경우에는 아무런 법적효력이 없으므로 청구인에게 어떠한 권리의무를 설정하거나 법률관계에 직접적인 변동을 초래하지 아니하여 행정처분에 해당하지 아니므로 행정심판 청구대상이 아니다. (본안에 대한 답변) 보험금이 지급되는 장애는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 것이어야 하나, 청구인은 보험가입전 폭발물 사고로 청력장애가 발생한 사실이 있으므로 보험가입 이후에 갑자기 발생한 장애로 인정하기가 어렵다고 판단하여 행한 이 건 회신내용이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조제1항ㆍ제3조제1항 나. 판 단 살피건대, 보험분쟁조정은 금융감독기구설치에관한법률 부칙 제5조제1항 및 구 보험업법 제197조의6의 규정에 의하여 신청인과 관계당사자가 조정안을 수락한 때에만 그 효력이 재판상의 화해와 동일하고, 일방당사자가 수락을 거부할 경우에는 아무런 법적인 효력이 없으며, 또한 피청구인은 조정신청인 및 관계당사자에게 조정안의 수락을 권고할 수 있을 뿐 조정안의 수락을 강제하거나 수락하지 아니하는 경우 이를 제재할 수 있는 권한이나 수단이 없으므로, 피청구인이 보험분쟁을 조정하는 행위는 청구인에게 어떠한 권리ㆍ의무를 설정하거나 법률관계에 직접적인 변동을 초래하지 아니하는 비구속적ㆍ비권력적 행위에 불과하여 행정청이 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그밖에 이에 준하는 행정작용인 “처분”이 아니라 할 것인 바, 청구인의 보험금분쟁조정신청에 대하여 피청구인이 청구인의 장애가 보험가입이후에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고에 기인한 것이 아니므로 신청의 내용이 관계법령 또는 객관적인 증거 등에 의하여 합의권고절차 및 조정절차진행의 실익이 없는 경우라고 판단하고 청구인의 조정신청을 거부하는 내용으로 행한 이 건 회신 역시 행정처분이라 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.