부당이득금징수처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 1999. 1. 1.부터 2001. 4. 3.까지 내원일수를 증일하고 정신요법료 등을 보험자에게 부당청구하고 각종 처치 및 검사항목으로 수진자 본인일부부담금을 과다 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 12. 16. 청구인에 대하여 3억 815만 9,280원의 부당이득금징수처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 1994. 3. 21.부터 ○○내과신경정신과의원(진료과목: 내과, 정신과)을 개업하여 운영하였고, 1995. 5. 12. 청구외 박○○ 명의로 ○○정신과의원을 개업하였다가 2001. 4. 1.부터 청구외 박△△ 명의로 변경하여 홍박의원을 개업하여 운영하던 자로서, 실제로 의료기관에서는 수진자가 원하는 경우 수진자가 비용을 부담하여 진료를 받는 진료행태가 인정되고 있는바, 청구인이 건강보험 적용이 되지 않는다는 설명을 하고 수진자들에게 영양제(아미노산제재나 포도당에 비타민을 혼합한 20ml정도의 주사제로, 진료기록상 혈관주사 또는 정맥주사 등으로 표현되어 있음)를 투여하는 것은 건강보험법 제85조 소정의 "사위 기타 부정한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"에 해당한다고 보기 어려우므로, 의료기관에서 일반적으로 행해지는 진료행태를 고려하지 아니하고 청구인이 단지 수사기관에 적발되었다는 이유만으로 피청구인이 청구인에 대하여 이 건 처분을 하는 것은 형평성의 원칙에 맞지 않는 것으로 위법ㆍ부당하다. 나. 청구인이 수진자들에게 시행한 근육주사제 투여요법은 현재 근막동통유발점 자극주사 등에 해당하는 신기술 의료행위로, 청구인이 수진자들에 대하여 위 치료들을 시행하고 요양급여비용을 청구할 당시에는 위 치료요법에 대한 요양급여비용 지급기준이 정해져 있지 않은 상황이었고, 청구인이 신기술 의료행위에 대하여 지급기준 지정신청을 하더라도 피청구인이 이를 인정해 주는 전례가 거의 없는 점 등을 고려하면 청구인이 근육주사제 투여 등 신기술 의료행위에 대하여 수진자 부담금을 청구한 것이 본인부담금을 부당하게 청구하였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 청구인이 처방한 푸로작, 폭세틴 등의 약품에 대한 의료급여비용은 실제로 수진자들에게 청구하지도 않았으므로, 청구인이 수진자들에게 본인일부부담금을 과다 청구하였다는 이유로 한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 다. 부당이득금의 산출근거는 청구인이 제출한 진료기록부가 아니라 실제로 청구인이 피청구인에게 청구하여 받은 요양급여비용을 근거로 하여야 할 것인바, 청구인은 요양급여비용을 청구할 때의 편의를 위해 진료기록부에 기재를 하였을 뿐 실제로는 피청구인에게 요양급여비용을 청구하지 않은 경우가 많았음에도 불구하고, 피청구인이 청구인이 실제로 청구하여 지급받은 요양급여비용이 아닌 현지조사 당시의 진료기록부에 기재된 요법 및 시행횟수 등을 근거로 하여 부당이득금을 산정한 것은 부당하다. 라. 청구인에 대한 서울지방법원의 2002. 9. 25.자 판시사항에서 인정된 부당이득금은 2억 8,422만 5,850원으로 되어 있음에도 불구하고 피청구인이 청구인의 부당이득금액을 증액하여 이 건 처분을 한 것은 정확한 근거 없이 임의로 한 처분으로 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. (본안전 항변) 행정심판법 제3조제1항에 의하면 "행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 제기할 수 있다"고 되어 있고, 국민건강보험법 제76조, 제77조 및 제78조에 의하면 국민건강보험공단의 보험급여비용 등에 관한 처분에 대하여 피청구인에 이의신청, 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 제기할 수 있다고 규정되어 있는바, 이와 같이 해당 법령에서 특별한 불복 절차를 규정하고 있는 경우에는 행정심판법에 의한 행정심판을 제기할 것이 아니라 해당 법률에 의한 불복절차를 거쳐야 할 것이므로, 청구인이 이 건 처분에 대하여 국민건강보험법령상 불복절차를 거치지 아니하고 행정심판법상 행정심판을 제기한 것은 행정심판법상 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기한 부적법한 청구라 할 것이다. (본안에 대한 항변) 청구인에 대한 2001. 4. 26.부터 같은 해 5. 3.까지의 현지조사 결과 및 청구인이 서명ㆍ무인한 확인서에 의하면, 청구인이 요양급여비용 청구시 진료일수를 늘려 청구하였고, 수진자가 감기나 위장장애로 내원하여 진료받았음에도 불구하고 정신과 치료를 부가적으로 실시한 것처럼 진료기록부에 허위기재하였으며, 수진자를 진료한 후 그 요양급여비용을 국민건강보험법령에 따라 징수하지 아니하고 법정 본인부담금을 초과하여 과다 징수한 사실이 확인되는 점, 검찰에서 청구인을 건강보험요양급여비용 허위청구혐의 등으로 기소하여 서울지방법원에서 징역 1년(집행유예 2년)을 선고받아 형이 확정된 점 등을 종합해 보면, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판 적격 여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제52조제1항, 제76조, 제77조 및 제78조 행정심판법 제3조제1항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양기관 일반현황서, 확인서, 수진내역 전화진술내용 보고, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1994. 3. 21. ○○내과신경정신과의원을 개원하여 운영하다가 2001. 5. 16. 동의원을 폐업하였고, 1999. 5. 12. 청구외 박○○를 대표자로 하여 ○○정신과의원을 개원하여 2001. 4. 5. 동의원을 폐업하였으며, 2001. 4. 4. 청구외 박△△을 대표자로 하여 ○○의원을 개원하여 2001. 6. 8. 동의원을 폐업하였고, 2001. 6. 15. 신화의원(표시과목: 내과)을 개원하여 2001. 7. 13. 동의원을 폐업하였다. (나) 피청구인은 1999. 1. 1.부터 2001. 2. 28.까지 청구인 병원에 대하여 현지조사를 실시한 결과 청구인은 건강보험 수진자들의 내원일수를 증일하여 이를 근거로 진료비를 청구하고, 감기ㆍ위장장애 등의 증상으로 내원한 수진자 및 수진자의 보호자들을 대상으로 진료수가 기준에 미흡한 정신요법 등을 실시하고 정신요법료 및 가족요법료를 부당하게 청구하였으며, 일부의 경우 법정본인부담금을 초과하여 청구한 사실을 각각 확인하였고, 청구인은 2001. 5. 3. 동 위반사실이 기재되어 있는 확인서에 서명ㆍ날인하였다. (다) 청구인 병원의 수진자인 청구외 권○○의 진료비 명세서 및 진료부 등을 종합하여 보면 위 권○○는 "급성스트레스 반응, 십이지장궤양, 특정인격장애 등"의 상병하에 2000. 4. 1., 2000. 4. 6., 2000. 4. 10. 등 세 차례에 걸쳐 진료를 받은 것으로 기재되어 있으나, 위 권정희의 2001. 5. 21.자 수진내역 전화진술내용에 의하면, 위 권○○는 내원하여 정신과 상담을 받을 경우에는 보통 하루에 일주일분의 약을 받아 왔다고 진술한 것으로 기재되어 있다. (라) 청구외 정○○에 대한 진료비 명세서 및 진료부기록, 수진내역 전화진술 내용 등을 종합하여 보면, 위 정○○은 2001. 2. 19. "상세불명의 신경성 장애, 기타 다발부위의 급성 상기도 감염"의 상병하에 정신요법료(개인정신치료-지지요법)항목으로 피청구인에게 의료급여비용을 청구한 것으로 기재되어 있으나, 위 정○○에 대한 2001. 5. 2.자 수진내역 전화진술내용에 의하면, 위 정○○은 감기 때문에 내원하여 혈관주사를 맞고 약처방을 받았으며 청구인과의 면담시간은 채 10분이 되지 않는다고 진술한 것으로 기재되어 있다. (마) 청구외 조○○에 대한 진료비 명세서, 진료기록부 등을 종합하면, 위 조○○은 2001. 2. 21. "기타 신경성 장애, 간질환" 등의 상병하에 정신요법료(개인정신치료, 가족치료)항목으로 피청구인에게 요양급여비용을 청구한 것으로 되어 있으나, 위 조○○의 어머니인 청구외 강○○에 대한 전화진술내용에 의하면, 위 조○○이 간질환이 있어 병원에 내원하여 청구인과 2～3분 가량 이야기를 나누었다고 진술한 것으로 기재되어 있다. (바) 서울지방법원의 2002. 9. 25. 청구인에 대한 판결문(2001고단7504)에 의하면, 청구인은 감기증세로 내원한 피해자 청구외 정○○에게 감기증세에 관한 일반적인 내과진료만 하고 정신과치료를 한 적이 없음에도 불구하고, 위 정병석의 진료비명세서에 정신질환을 기재하여 정신과치료를 한 것처럼 진료비명세서를 허위로 작성하여 피청구인에게 허위로 요양급여비 지급신청을 하는 등의 방법으로 피청구인으로부터 수진자 4,629명의 명의로 7,930만 20원을 편취하였고, 더불어 위 정○○에게 정당하게 수진자부담금을 징수하는 것처럼 거짓말을 하는 등의 방법으로 2001년 2월까지 수진자 4,925명에 대한 진료비 합계 1억 2,203만 4,010원을 편취하는 등 모두 2억 133만 4,030원을 편취하고, 1999. 3. 20. 감기와 위장병증세로 내원한 청구외 전○○를 치료하면서 위와 같은 방법으로 피청구인으로부터 수진자 2,178명의 명의로 3,365만 2,450원을, 위 전○○ 등 2,130명으로부터 4,923만 9,370원 등 모두 8,289만 1,820원을 받아 편취하여 형법 제347조제1항(사기죄) 등을 위반하였다는 이유로 청구인에게 징역1년(집행유예 2년)의 형을 선고하였다. (사) 청구외 보건복지부장관은 청구인이 건강보험법령상 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 또는 수진자들에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2003. 9. 23. 청구인에 대하여 179일(2003. 10. 6.부터 2004. 4. 1.까지)의 요양기관 업무정지처분을 하였다. (아) 부당이득금 및 행정처분 산출내역서에 의하면, 청구외 보건복지부장관은 청구인이 내원일수를 증일하고 정신요법료 등을 보험자에게 부당청구하고 각종 처치 및 검사항목으로 수진자 본인일부부담금을 과다 청구하는 등 국민건강보험법령을 위반하여 사위 기타 부정한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 청구인의 진료기록부 등에 따라 부당이득금액을 산정하여 청구인이 부당이득한 금액 4억 5,533만 5,610원을 징수하도록 통보하였고, 이에 따라 피청구인은 2003. 12. 18. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (자) 피청구인 소속 건강보험이의신청위원회의 2004. 4. 29.자 요양급여비환수고지 관련 이의신청 결정통보문에 의하면, 위 건강보험이의신청위원회 위원장은 피청구인이 청구인에 대하여 한 부당이득금 환수고지는 국민건강보험법 제87조 규정에 의한 청구외 보건복지부장관의 감독권한의 행사에 따른 것으로 동법 제76조제1항 소정의 이의신청 대상으로 보기 어렵다는 등의 이유로 각하로 결정하여 청구인에게 이를 통보하였다. (2) 먼저, 이 건 청구의 행정심판적격여부에 대하여 살피건대, 행정심판법 제3조제1항에 의하면 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 제기할 수 있다고 되어 있고, 국민건강보험법 제76조제1항에 의하면 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료등ㆍ보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다고 되어 있으며, 동법 제77조제1항에 의하면 동법 제76조의 규정에 의한 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조조정위원회에 심사청구를 할 수 있다고 규정되어 있는바, 위 국민건강보험법령상 불복절차는 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료등ㆍ보험급여 및 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 관한 사항에 관한 것으로, 청구인이 동법령상 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 한 이 건 처분은 동법 제76조제1항 및 제77조제1항에 규정되어 있는 불복절차의 대상이라 보기 어렵다 할 것이므로, 행정심판법에 의한 이 건 심판청구는 적법하다 할 것이다. (3) 다음으로, 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살피건대, 국민건강보험법 제52조의 규정에 의하면, 국민건강보험공단은 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 요양급여비용 청구시 진료일수를 늘려 청구하고 감기나 위장장애로 내원하여 진료받은 수진자에 대하여 정신과 치료를 부가적으로 실시한 것처럼 하여 정신요법료 등을 부당하게 청구하였으며, 또한 수진자를 진료한 후 그 요양급여비용을 국민건강보험법령에 따라 징수하지 아니하고 법정 본인부담금을 초과하여 과다 징수한 사실이 확인되고, 청구인도 이를 확인하고 서명ㆍ무인하였으며, 서울지방법원이 2002. 9. 25. 청구인이 사위 기타 부정한 방법으로 피청구인과 수진자들에게 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실을 인정하고 징역 1년(집행유예 2년)을 선고하여 형이 확정된 점 등을 종합적으로 고려하면, 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자와 수진자들에게 요양급여비용 등을 부담시킨 사실이 인정되므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 피청구인이 청구인이 실제로 청구하여 지급받은 요양급여비용이 아닌 현지조사 당시의 진료기록부에 기재된 요법 및 시행횟수 등을 근거로 하여 부당이득금을 산정한 것은 부당하다는 취지의 주장을 하고 있으나, 위 인정사실에 의하면 청구인은 피청구인이 진료기록부 등을 근거로 하여 산정한 본인일부부담금 징수내역을 확인하고 서명하였고, 달리 피청구인의 부당이득금 산정에 잘못이 있다고 볼 만한 객관적인 사정도 없으므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.