부당이득징수결정취소청구

1. 사건개요 청구인이 산업재해로 부상을 입은 청구외 박○○에게 요양급여를 한 것으로 진료기록을 허위로 작성하여 피청구인으로부터 진료비 240만 2,880원을 수령하였다는 이유로 피청구인이 2003. 9. 1. 청구인에 대하여 그 배액에 해당하는 480만 5,760원의 부당이득징수결정을 하고 그의 납부를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)를 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 청구외 박○○에게 행한 진료기록을 조사하지도 아니하고 청구인에 대하여 부당이득징수결정을 하고, 이의 납부를 통보하였으므로 이 건 처분은 무효이다. 나. 피청구인은 위 박○○의 비행기 탑승기록만을 보고 위 박○○이 청구인에게서 진료를 받지 않았다고 단정하나, 위 박○○은 비행기 탑승 전후에 청구인에게서 진료를 받았으며, 출장중 비행기 이외의 교통수단을 이용하여 청구인 의원에서 진료를 받았으므로 단순히 상경일자 등만을 보고 위 박○○이 청구인 의원에서 요양급여를 받지 못하였다고 단정할 수 없다. 다. 청구인은 환자에 대한 치료지시(오더)를 1주일 단위로 하는데, 위 박○○은 2002. 4. 9.부터 1주일치 치료오더가 나갔고, 위 박○○이 중국을 다녀 온 2002. 4. 10.부터 2002. 4. 13.까지 기간동안 치료를 받을 수 없었기 때문에 이 기간동안의 위 박○○에 대한 진료비만 청구인이 피청구인에게 지급하면 된다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 피청구인이 이 건 처분시 청구외 박○○의 진료기록 등을 조사하지 아니하였다고 주장하나, 피청구인은 위 박○○의 진료내역서 사본, 입원요양자 외출ㆍ외박대장 사본, 진료기록부 사본 등을 청구인에게 제출하여 줄 것을 요청하여 징구하였고, 청구인의 소견서에 의한 산업재해보상보험요양연기신청서 사본을 근거로 진료항목별 세부 심사내역을 작성하였으며, 청구인의 행정정보공개청구에 따라 이를 공개하였으므로 이를 부정하고 이 건 처분의 무효를 주장하는 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 나. 청구인은 위 박○○이 항공기 이외의 교통수단을 이용하여 청구인 병원에 내원하는 등 실제 청구인 병원에서 산업재해보상보험(이하 "산재보험"이라 한다)요양급여를 받았다고 주장하나, 위 박○○의 서울체류시 소요시간과 이동시간 등을 고려할 때 이는 현실적으로 수긍하기 어렵고, 설령 청구인의 주장을 인정하더라도 2002. 1. 3.의 경우 비행기로 부산에서 서울로 상경한 후 당일 일정을 일부 마치고 다시 진료를 위하여 육상교통으로 창원으로 가서 청구인 병원에서 진료를 받은 다음 다시 서울에 가서 일정을 마치고 2002. 1. 5. 부산에 도착하였다는 과정이 성립되는바, 이는 현실적으로나 상식적으로 납득하기 어렵다. 다. 청구인은 입원환자의 진료지시를 1주일 단위로 하고 있어 행정착오로 청구된 위 박○○이 중국에 체류한 기간(2002. 4. 10. ～ 4. 13.)의 진료비만 반납하면 된다고 주장하나, 진료기록은 의사가 환자를 진료하고 진료내용을 기재하는 의료행위로서 이는 행정절차의 일부가 아니라 사실을 기재하여 놓은 것으로 행정착오라면 진료기록부는 사실대로 작성되고 진료비 내역에 오류가 있어야 할 것이나 위 박○○의 경우에는 오히려 진료비 내역은 진료기록대로 작성되었으므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 라. 위 박○○은 총요양기간 514일 중 208일을 업무수행을 위하여 요양지역인 창원지역을 이탈하였고, 입원기간 118일 중 44일을 관외로 출장중이었음에도 불구하고, 청구인은 위 박○○이 진료를 받은 것으로 진료기록부를 허위로 작성하고 진료비를 부정 청구하였음이 창원시보건소의 조사에서도 확인되었으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 산업재해보상보험법 제53조 산업재해보상보험법시행령 제47조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 고발장, 부당이득결정서, 출장내역, 탑승내역, 진료비관련 서류, 확인서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음 각호의 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 재단법인 한국○○협회 소속 근로자로서 2001. 12. 22. 자동차 타이어 교체중 심한 허리통증 및 좌측 하지 통증이 발생하였다는 이유로 2001. 12. 28. 피청구인에게 산재보험 요양신청서를 제출하였는바, 동 신청서에 첨부된 청구인의 소견서에 의하면 위 박○○은 요추부 염좌, 제2-3요추간 및 제3-4요추간 추간판탈출증으로 2001. 12. 24.부터 2002. 2. 11.까지 입원 및 2001. 12. 22.부터 2001. 12. 23.까지 통원치료가 필요하다고 기재되어 있다. (나) 산재요양전산관리자료에 의하면 위 박○○은 청구인 의원에서 재해발생일인 2001. 12. 22.부터 12. 23.까지 2일간 통원치료를 하였고, 2001. 12. 14.부터 2002. 2. 19.까지 58일간 입원치료를 하였으며, 다시 입원기간을 연장하여 2002. 2. 20.부터 2002. 4. 20.까지 입원하였고, 2002. 4. 21.부터 2003. 4. 15.까지 180일간 6회의 치료기간 연장을 하여 청구인 의원에서 요양을 받은 것으로 되어 있다. (다) 재단법인 한국○○협회의 2003. 6. 13.자 출장내역에 의하면, 위 박○○은 청구인 의원에 입원하였다고 주장하는 2002. 4. 10.부터 4. 13.까지 중국에 출장하였고, 2002. 6. 20.부터 2일간 위 협회 본부(서울특별시 ○○구 ○○동 소재)에 출장하는 등 입원 및 통원기간중 모두 15회의 국내출장을 하였으며,○○항공(주) 및 주식회사 △△항공의 항공기탑승내역에 의하면 위 박○○은 청구인 의원에 입원기간 및 통원기간중 편도기준으로 항공기에 104회(서울-부산, 서울-포항, 국제선 2회 포함) 탑승한 것으로 되어 있다. (라) 청구인 의원의 진료기록(T.P.R.Chart, Medication Record, 간호기록)에 의하면 위 박○○은 입원기간(2001. 12. 24. ～ 2002. 4. 20.) 동안 계속 입원진료를 받은 것으로 되어 있고, 산재입원환자외출부에 의하면 동 기간동안 위 박○○의 외박ㆍ외출사실은 기록되어 있지 아니하다. (마) 근로복지공단 감사실은 2003. 8. 23. 피청구인에게 위 박○○은 청구인 의원에서의 110일의 입원기간(2002. 1. 1. ～ 4. 20.)중 모두 44일을 이탈하였고, 129일의 통원진료기간(2002. 4. 21. ～ 2003. 3. 31.)중 모두 58일을 통원하지 아니하였으며, 입원 및 통원기간중 경기도 과천시 소재 노동부 청사에서 열린 산업안전발표회의 등 각종 회의에 76회 참석한 사실 등이 확인되었고, 청구인은 위 박○○이 입원 및 통원치료기간중 진료를 할 수 없음에도 불구하고 진료기록을 허위로 작성하는 방법으로 입원기간중 진료비 164만 2,740원, 통원기간중 진료비 76만 140원을 부당하게 청구한 것으로 확인되었다고 통지하였다. (바) 피청구인은 2003. 8. 8. 청구인에게 청구외 박○○에 대한 진료기록지 일체를 송부하여 줄 것을 요청하였고, 2003. 9. 1. 위 박○○이 청구인 의원에서 요양을 할 수 없었음에도 청구인이 240만 2,880원의 진료비를 허위ㆍ부정청구하였다는 이유로 청구인에 대하여 그 배액에 해당하는 480만 5,760원의 부당이득징수 결정 및 납부 통지를 하였다. (사) 피청구인은 2003. 9. 23. 위 박○○이 입원하지 아니하였으면서도 입원한 것으로 청구인에게 부탁하고, 사실상 취업상태였음에도 산재보험휴업급여를 수령하여 형법 제347조(사기)를 위반하였다는 이유로 창원지방검찰청에 고발하였고, 청구인 의원에 대한 산업재해보상보험 관련법령상의 진료제한처분이 가능한지 여부를 검토한 결과 산재보험요양담당의료기관의 진료제한처분 대상에는 해당하지 아니하여 산재환자의 요양관리상의 책임을 물어 경고조치하였다. (아) 청구외 창원시장은 2003. 10. 30. 피청구인에게 청구인이 진료기록부를 허위로 작성하여 진료비를 부당하게 청구하였다는 이유로 행정처분을 의뢰하고, 청구인을 의료법 위반(허위진료기록부 작성 및 진료비 부당청구)으로 고발하였음을 통보하였다. (자) 등기부등본에 의하면 위 박○○은 1999. 7. 15. 재단법인 한국○○협회(서울특별시 ○○구 ○○동 소재) 상임이사로 취임하였고, 2002. 4. 9. 동 협회 상무이사로, 2003. 2. 11. 동 협회 이사장으로 각각 취임하였다. (차) 청구인이 제출한 자료에 의하면 위 박○○이 청구인 의원에 입원한 것으로 되어 있으나 실제 중국에 체류한 기간인 2002. 4. 10.부터 4. 13.까지 4일간의 진료비는 모두 19만 5,270원이다. (카) 청구인이 제출한 위 박○○의 2003. 11. 28.자 확인서에 의하면 위 박○○은 2001. 12. 22.부터 2003. 11. 28.까지 청구인 의원에서 입원 및 통원치료를 받고 있으며, 부산에서 서울로 가는 비행기에 탑승하기 전에 서울에서 부산으로 와서 요양을 받았으며, 서울에 체류하는 동안 철도 및 고속버스를 이용하여 청구인 의원에서 요양을 받았다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 산업재해보상보험법 제53조의 규정에 의하면, 공단은 보험급여를 받은 자가 허위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 되어 있는데, 이 규정의 취지는 보험급여를 받은 자가 허위 등으로 부정하게 보험급여를 받은 경우 그 급여액을 반환받기 위한 것일 뿐 지정된 요양기관이 부당하게 수령한 진료비를 반환받기 위한 것이라고 할 수 없고, 지정된 요양기관이 보험급여를 받은 자에게 요양을 행하지 아니하고 수령한 진료비는 법률상 원인없이 타인으로부터 취득한 이익으로 이의 반환을 요구하는 것은 사법상의 부당이득반환을 구하는 것이며, 피청구인이 청구인에 대하여 한 부당이득납부통보는 청구인이 법률상 원인없이 취득한 이득의 반환을 촉구하는 것에 해당한다고 할 것인 바, 청구인은 입원 및 통원치료기간 중 서울과 부산을 왕복하면서 각종 회의에 참석하였을 뿐만 아니라 나아가 중국에까지 출장을 다닌 자에 대하여 입원 및 통원치료를 하였다고 진료기록을 허위로 작성하여 진료비를 허위로 수령하였다는 이유로 피청구인이 청구인에 대하여 한 부당이득납부통보의 취소를 구하는 청구인의 이 건 심판청구는 피청구인의 부당이득반환청구가 법률상 근거없음을 사법상 주장할 수 있음은 별론으로 하고, 행정심판으로 청구할 수 있는 사항이라고 할 수는 없다 할 것이므로 청구인의 이 건 심판청구는 행정심판사항이 아닌 것을 대상으로 한 부적법한 심판청구라 할 것이다. 한편, 청구인은 피청구인의 부당이득결정의 취소를 구하고 있으나, 행정심판법 제3조제1항의 규정에 의하면, 행정심판은 행정청이 행한 처분 또는 부작위에 대하여 제기할 수 있고, 행정심판의 대상이 되는 행정처분은 행정청의 공법상의 행위로서 특정사항에 대하여 권리를 설정하거나 의무를 명하며 기타 법률상의 효과를 발생하게 하는 등 국민의 권리의무에 직접관계가 있는 행위를 말한다 할 것인 바, 피청구인의 부당이득결정은 청구인이 법률상 원인없이 취득한 이익의 범위를 피청구인이 내부적으로 정한 것으로서 행정청이 구체적 법집행행위로서 대외적으로 행한 행정처분이라고 할 수 없을 뿐만 아니라 행정청의 처분이나 부작위를 전제로 한 것이 아니므로 청구인이 피청구인에 대하여 한 부당이득결정의 취소를 구하는 청구인의 이 건 심판청구는 피청구인의 내부적으로 결정된 의사의 취소를 구하는 것으로, 행정심판으로 청구할 수 있는 사항이라고 할 수 없다 할 것이므로 청구인의 이 건 심판청구는 행정심판사항이 아닌 것을 대상으로 한 부적법한 심판청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.