산업재해보상보험요양담당의료기관지정취소처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 ○○의원의 원장인 자로서, 청구인 병원이 2002. 9. 7. 산업재해보상보험요양담당의료기관(이하 "산재요양의료기관"이라 한다)으로 지정되어 산업재해근로자(이하 "산재환자"라 한다)의 요양을 담당하여 왔는데, 피청구인은 2005년 11월 청구인 병원의 산재환자 관리실태 등에 대해 점검을 실시한 결과 정신과 폐쇄병동으로 운영되는 청구인의 의료기관에서 입원요양 중인 산재환자의 간병료가 지속적으로 지급된 사실이 확인되었다는 이유로 「요양업무처리규정」 제8조제1항에 의하여 2006. 1. 19. 청구인 병원에 대하여 산재요양의료기관 지정취소를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인 병원은 근로복지공단의 요양업무처리규정을 위반하여 청구인 병원의 환자인 김○○과 한○○이 간병료를 수급받게 한 사실은 인정하나 이는 간병료도 함께 청구해달라는 환자들의 주장에 냉정하게 대처하지 못한 점과 산재 관련 행정처리에 대한 경험 및 지식 부족과 정확한 규정의 미숙지로 인한 것이다. 나. 피청구인도 청구인 병원의 의견진술서를 검토하여 청구인의 고의성이 없고 규정미숙지에 따른 행정상의 착오란 주장에 일면 타당성이 있다고 인정을 하였음에도 불구하고 「요양업무처리규정」 제8조제1항의 재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우에 해당한다고 보아 지정취소결정을 하였으나 문제가 된 요양비 청구서에는 이들 규정의 항목에 대한 허위사실 기재가 없었고 폐쇄병동이라고 적시하지는 않았지만 정신과 입원이라면 당연히 폐쇄병동임을 알 수 있는 것이었다. 다. 청구인 병원은 피청구인으로부터 최근 2년간 진료청구서에 대한 상세내역조사를 받았으나 이 건 외에 아무런 지적을 받지 않았는바 단 한번의 잘못으로 피청구인이 청구인에 대하여 산재환자의 진료 자체를 2년간 불가능하게 하는 이 건 처분을 내린 것은 과잉금지의 원칙과 비례의 원칙에 반하여 재량권의 범위를 일탈한 위법ㆍ부당한 처분이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2002. 9. 7. 피청구인과 산업재해보상보험 요양담당의료기관 지정계약을 하면서 근로자의 요양에 관하여 산업재해보상법령, 근로복지공단규정 및 계약서의 정한 범위 내에서 권리와 의무를 가지며, 요양담당 의료기관으로서의 의무를 성실하게 이행할 책임이 있다. 나. 피청구인이 2005. 11. 10. 청구인의 병원 산재환자의 관리실태 등에 대해 점검을 실시한 결과, 동 의료기관의 폐쇄병동에 입원해 있는 환자는 간병인에 의한 간병이 불가함에도 청구인이 요양비청구서(간병료)의 소견을 허위로 기재하여 환자 2인에 대한 간병료를 부당하게 수급하게 한 사실이 확인되었는바, 이는 요양업무처리규정 제8조제1항의 규정에 따른 명백한 지정취소사유에 해당한다. 다. 청구인은 고의적인 의도가 없었고 규정의 미숙지에 따른 행정상의 착오였다고 주장하나 청구인과 피청구인간에 체결한 산업재해보상보험요양담당계약서 제3조의 규정에 의하면 청구인은 산재환자의 요양 및 후유증상에 대하여 법령, 근로복지공단 규정 및 계약서에서 정한 범위내에서 권리와 의무를 가지도록 규정되어 있으므로 청구인은 산재환자의 요양과 관련된 제 규정에 대하여 충분히 숙지하고 이를 따를 의무가 있다고 할 것인바, 청구인은 이러한 의무를 게을리 하여 청구인인 의료기관장이 허위로 소견을 기재함으로 인하여 간병료 지급대상이 아닌 자에게 부당하게 간병료가 지급되었다. 라. 결론적으로, 청구인이 주장하는 규정 미숙지 및 행정상 착오는 정당성을 인정할 수 없고 피청구인이 청구인에 대하여 행한 이 건 처분은 「요양업무처리규정」 제8조제1항의 규정에 의거한 적법ㆍ타당한 처분이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 산업재해보상보험법 제40조제2항 동법 시행령 제28조 요양업무처리규정 제8조제1항, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양비청구서(소견서 포함), 산업재해보상보험 요양담당계약서, 출장복명서, 조사보고서, 간병료 부당이득금 결정통보, 경기의원 의견진술서, 산재의료기관 지정취소 통보 등 각 사본의 기재를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 관련 산재환자 김○○의 처 권○○이 2005. 9. 30. 청구한 산업재해보상보험 요양비청구서에 의하면, 청구구분에는 간병료에 표시되어 있고 청구인이 2005. 9. 30. 서명하고 작성한 소견서에 의하면, 간병기간란에는 "2005. 9. 1. ～ 2005. 9. 30. (30일간)", 담당의사의 진료소견 또는 개호사유란에는 "상기환자는 뇌 손상이후 발생한 광범위한 언어기능 장애와 성격의 변화, 충동적 언행이 있고, 위생관리에도 문제가 있어 개호인이 필요함"으로 기록되어 있고, 산재환자 한○○이 2005. 8. 31. 청구한 산업재해보상보험 요양비청구서에 의하면, 청구구분에는 개호료에 표시되어 있고 청구인이 서명하고 작성한 소견서에 의하면, 간병기간란에는 "2005. 8. 1. ～ 2005. 8. 31. (31일간)", 담당의사의 진료소견 또는 개호사유란에는 "상기자는 상기병명으로 인한 신경정신과적 중상으로 인하여 개호를 요하는 상태임"으로 기록되어 있다. (나) 피청구인의 소속직원이 2005. 11. 10. 작성한 출장복명서에 의하면, 출장장소는 "○○의원",으로 출장목적은 "한○○, 김○○의 간병료 지급처리 확인을 위한 환자상태 확인차"로, 출장업무수행내용은 "진료기록, 간호기록, 병원시설물 확인"으로, 조사자의견은 "환자 상태 확인결과 환자는 확인 당시 폐쇄병동에 입원해 있는 상태였음. 간호기록지 확인결과 경기의원에 입원해 있는 동안 계속 폐쇄병동에 입원해 있었으며, 보호자는 가끔 면회하는 상황이었음이 확인됨"으로 기록되어 있다. (다) 피청구인이 작성한 경기의원 요양환자 간병료 부당청구 관련 조사보고서에 따르면, 2002. 9. 7. 산재요양기관으로 지정되었으며 진료과목은 신경정신과, 수용능력은 49명으로 입원실은 10개이며, 현재는 30명(산재환자 3명)을 수용하고 있는 것으로 기록되어 있고 부당수급내역은 아래와 같고 조치사항으로는 의료기관장이 허위로 소견을 기재함으로 인하여 간병료 지급대상이 아닌 자에게 부당하게 간병료가 지급된 만큼 요양관리규정 제8조제1항, 별표1 관련 제한사유 제4호의 규정에 따라 지정취소사유에 해당된다고 사료되며 입원환자의 전원준비 등의 제반사정을 감안하여 2006. 2. 23.자로 지정취소 하고자 한다고 기록되어 있다. - 부당수급내역 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=128310513"> </img> (라) 청구인이 2005. 12. 26. 제출한 의견진술서에 따르면, 환자 및 환자보호자에 대한 인지상정의 동정적인 마음이 있는 상태에서 청구인과 청구인 병원의 원무과 직원이 정확한 규정을 알지 못하여 벌어진 일로서 그동안 청구인 병원이 간병비를 잘못 청구한 경우가 이번에 문제가 된 2명의 환자에 관한 건에 불과한 점, 이로 인해 청구인 병원이나 직원 누구의 이득이 전혀 없는 점, 청구인 병원의 산재업무담당자는 산재업무에 비전문적인 일반직원 1인이 맡아서 처리해 온 점을 고려해 주기를 바란다고 기록되어 있다. (마) 피청구인은 청구인 병원의 폐쇄병동에 입원해 있는 환자 2명은 간병인에 의한 간병이 불가함에도 불구하고 청구인 병원이 요양비청구서(간병료)의 소견을 허위로 기재하여 간병료를 부당하게 수급하게 한 사실이 확인되었다는 이유로 「요양업무처리규정」 제8조제1항의 규정에 의하여 2006. 1. 19. 청구인 병원에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. 「산업재해보상보험법」 제40조제2항의 규정에 의하면, 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하는 요양급여는 요양비의 전액으로 하되, 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 하도록 되어 있고 동법 시행령 제28조제1항의 규정에 의하면, 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정하도록 되어 있고, 이에 따른 「요양업무처리규정」 별표 1에 의하면, "재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등의 의료행위에 관한 사항과 소견을 허위로 기재한 경우"에는 지정을 취소하도록 되어 있는바, 청구인은 환자와 환자보호자의 간병비를 청구해 달라는 요청을 냉정하게 거절할 수 없었고 산재관련 행정적 업무처리에 관한 정확한 규정을 알지 못하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 환자 한○○과 김○○이 외부인의 출입이 통제되는 폐쇄병동에 입원하고 있어 간병인에 의한 간병이 불가능함을 알고 있음에도 불구하고 소견서의 담당의사 진료소견 또는 개호사유란에 개호가 필요하다고 적시하고 간병확인에 대하여 청구인이 서명을 한 것으로 보아 소견을 허위로 기재한 경우에 해당한다고 볼 수 있는 점, 청구인 의료기관은 2002. 9. 7. 지정계약 이후 계속하여 산재요양담당의료기관으로 진료하여온 병원으로 산재관련 행정처리에 관한 기본적인 규정을 알지 못하였다고 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려할 때, 청구인은 「요양업무처리규정」 제8조제1항 및 별표 1의 규정에서 정한 재해일자 등의 소견을 허위로 기재한 경우에 해당한다고 할 것이므로, 피청구인이 관련 규정에 따라 청구인의 의료기관 지정을 취소한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.