산업재해보상보험요양담당의료기관진료제한처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 산업재해보상보험요양담당의료기관(이하 "산재요양의료기관"이라 한다)으로 지정되어 산업재해근로자(이하 "산재환자"라 한다)의 요양을 담당하여 오던 중 교통사고 환자인 청구외 장○○의 산업재해보상보험(이하 "산재보험"이라 한다) 진료비를 허위ㆍ부정한 방법으로 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 12. 29. 청구인에 대하여 6월(2004. 1. 1. ～ 2004. 6. 30.)의 산재요양의료기관 진료제한처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인 병원은 2000. 3. 13. 의료법인 △△의료재단이 설립하여 운영하여 왔으나 경영악화로 의료법인 인선의료재단이 2003. 9. 1. 인수하여 경영정상화를 위하여 노력하고 있는데 이 건 처분의 근거가 된 산재보험 요양관리의 잘못은 위 △△의료재단이 병원을 운영하던 시기에 발생한 것으로 병원을 운영하는 의료법인, 법인 임직원 및 병원 직원들이 모두 교체된 상황에서 전 법인의 병원운영기간 중에 발생한 사유를 이유로 피청구인이 한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 나. 피청구인은 청구인이 교통사고 환자인 청구외 장○○의 입원기간 중 일부기간(2002. 3. 28. ～ 2002. 6. 4.)에 대한 치료비 426만3,050원을 주식회사 ◎◎보험(이하 "◎◎"이라 한다)에서 자동차보험수가적용진료비로 수령한 후, 또 다시 피청구인에게서 산재보험진료비로 수령하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 이는 산재보험담당자가 위 장○○의 입원초기 진료비가 자동차보험으로 처리되어 이미수령된 사실을 미처 인식하지 못하여 발생한 것으로서 이후 청구인 병원이 ◎◎에서 수령한 진료비를 즉시 반환하였고, 청구인 병원이 위 진료비를 반환한 이상 피청구인은 ◎◎에 대하여 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다) 제54조에 따른 구상권을 행사하면 진료비 이중청구의 문제는 해소될 수 있는 점, 피청구인이 산재보험진료비를 지급할 당시 교통사고시부터 오랜 시간이 지난 시점에 처리된 사건이라는 점을 감안하여 해당 자동차보험회사 등에 보험금 지급 여부를 사전에 확인하였어야 함에도 불구하고 이러한 주의의무를 이행하지 아니한 점, 요양업무처리규정에 따르면 피청구인이 이 건 처분의 이유로서 주장하는 ‘허위부정 및 착오청구’에 ‘진료비 이중청구’의 경우는 예시되어 있지 아니한 점, 청구인 병원은 또 다른 산재보험 요양관리의 잘못으로 인하여 산재의료기관지정이 이미 취소된 상태이므로 이 건 처분은 이 전 처분에 포함된 것으로 볼 수 있는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 다. 또한, 청구인 병원은 입원실 46실, 201병상을 갖춘 병원으로 11개 진료과목을 개설하고 있고, 1일 평균 입원환자가 110명, 1일 평균 외래환자가 220명에 달하며, 지역응급의료기관으로 지정되어 있는 바, 이 건 처분으로 산재요양의료기관 지정이 취소되면 경상남도 ○○시 지역 4개 산업공단 및 농공단지에 입주하고 있는 4,500여명의 근로자와 그밖에 3,800여명의 근로자가 건강검진 및 산재요양을 위하여 타지역으로 이동하여야 하므로 근로자들의 불편과 위험성이 클 것으로 보이고, 특히 청구인 병원은 지역응급의료기관으로 지정되어 있는데 이 건 처분으로 산재환자의 진료가 중단될 경우 경영악화가 불가피하여 부도 등이 예견되므로 이로 인한 지역응급의료체계의 붕괴가 분명하고, 사천지역의 경우 보건소만이 공공의료기관으로서의 역할을 담당하고 있어 청구인 병원이 폐쇄될 경우 사천시 지역에 거주하는 4만 세대 11만 5천여명의 지역주민들에 대한 의료서비스에도 혼란이 초래될 것으로 보이며, 이는 궁극적으로 국가적인 손실로 연결될 것이므로 결국 이러한 사정을 고려할 때 이 건 처분은 공익적인 차원에서도 부당하다고 할 것이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. (본안전 항변) 행정심판법 제3조제1항의 규정에 의하면 행정심판은 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 산재보험법 제40조제2항, 동법시행령 제29조제1항 및 제2항, 피청구인의 요양업무처리규정 등에 근거한 산재요양의료기관의 지정은 피청구인이 산재환자의 진료를 의료기관에 위탁하고 그 진료비를 의료기관에 지급할 것을 계약하는 것을 실질적인 내용으로 하고 있고, 이는 당사자간의 사법상 계약이어서 그 지정의 취소도 사법상 계약의 해지라 할 것이므로 이 건 심판청구는 처분이 아닌 것에 대하여 제기된 부적법한 청구라 할 것이다. (본안에 대한 답변) 가. 청구인은 청구인 병원을 운영하는 의료법인이 변경되었으므로 전 의료법인 운영시기에 발생된 위법사실로 인해 이 건 처분을 하는 것은 부당하다고 주장하나, 의료법의 규정에 의하면 의료법인이 해산한 때에는 파산의 경우를 제외하고는 해산등기를 하도록 규정하고 있는 바, 청구인이 제출한 법인등기부 등본에 의하면 의료법인 △△의료재단은 2000. 3. 10. 설립인가를 받았고, 2003. 10. 23.자로 의료법인 명칭이 의료법인 인선의료재단으로 변경되었으며, 임원의 변동은 있으나 위 △△의료재단이 해산하고, 새로운 법인이 청구인 병원의 운영을 위하여 설립허가를 받았다고 볼 수 없으므로, 결국 청구인 병원의 현 운영자인 인선의료재단은 위 △△의료재단의 명칭이 변경된 것에 불과하여 그 동일성이 인정되므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 나. 청구인 병원은 ◎◎에서 수령한 진료비를 즉시 반환하였고 청구인 병원이 위 진료비를 반환한 이상 피청구인은 ◎◎에 대하여 산재보험법 제54조에 따른 구상권을 행사하면 진료비 이중청구의 문제는 해소될 수 있다고 주장하나, 피청구인이 산재보험법 제54조의 규정에 따른 구상권을 행사하기 위해서는 ◎◎의 불법행위로 인하여 피청구인이 청구인에 대한 진료비 지급사유가 발생되어 있어야 하는데, 이 건 처분의 원인이 되는 행위는 청구인 병원의 단독행위로 인한 불법행위로서 피청구인이 ◎◎에 대하여 구상권을 행사할 근거는 없으므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 다. 또한, 청구인은 청구인 병원이 또 다른 산재보험 요양관리의 잘못으로 인하여 산재의료기관지정이 이미 취소된 상태이므로 이 건 처분은 이전 처분에 포함된 것으로 볼 수 있고, 청구인 병원의 ‘진료비 이중청구’의 경우는 요양업무처리규정 제8조에 열거된 ‘허위부정청구’의 사례에 해당되지 않는다고 주장하나, 이 건 처분은 산재의료기관지정취소처분이 있은 이후 새로이 발생된 사항에 기초하여 내린 것으로서 산재의료기관지정취소처분과는 별개라 할 것이고, 요양업무처리규정에 열거된 허위부정청구의 사례는 동 규정의 제15조의 과다ㆍ과잉진료와 구분하기 위해 그 사례를 단순히 열거적으로 예시한 것에 불과한 것으로서 비록 위 예시에서 열거되어 있지 아니한다 하더라도 ‘진료비 이중청구’는 포괄적 의미에서 ‘허위부정청구’의 사례에 해당하는 것으로 보아야 할 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 라. 한편, 청구인은 청구인 병원 소재지인 경상남도 사천지역의 의료사정 등을 이유로 이 건 처분의 부당함을 주장하고 있으나, 사천지역에는 현재 청구인 병원외 2개의 병원과 다수의 의원이 산재요양의료기관으로 지정을 받아 산재환자들을 진료하고 있고, 사천시내에서 3차 의료기관 및 종합병원 2개소 등 의료기관이 밀집한 경상남도 진주시까지는 차량으로 20분 거리에 불과하여 지역 환자의 불편과 응급환자에 대한 진료공백 등은 우려할 만한 사정이 아니므로, 결국 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격 여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조, 제3조 산업재해보상보험법 제40조, 제54조 동법시행령 제28조 요양업무처리규정 제8조제1항, 별표 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 등기부 등본, 의료기관개설허가증, 확인서, 산재보험요양신청서, 산재보험요양비청구서, 산재요양담당의료기관 행정처분전 의견진술요청 문서, 의견진술서, 산재지정의료기관 진료제한처분, 산재보험요양담당계약서 등 각 사본의 기재를 종합하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 의료법인 △△의료재단은 2000. 3. 10. 설립인가를 받았고, 2003. 10. 22. 의료법인 ○○의료재단으로 명칭을 변경하였으며, 청구인 병원은 청구외 사천시장으로부터 2000. 3. 13. 의료법인 △△의료재단(이사장 유○○)이 경상남도 ○○시 ○○읍 ○○리 313-1번지에 내과, 외과, 신경외과 등 11개 진료과목, 입원실 46실, 병상 201개 규모로 의료법인 사천중앙병원이라는 명칭으로 개설허가를 받았고, 다시 2003. 10. 24. 위 사천시장으로부터 의료법인 ○○의료재단 ○○병원(개설자 김○○)으로 개설허가를 받았다. (나) 청구외 장○○은 2001. 10. 30. 21:20경 청구외 ▲▲의 통근차를 타고 가다가 경상남도 ○○시 ○○동 ○○마을 앞 노상에서 교통사고를 입어 청구인 병원 등에서 치료 중이라는 이유로 2002. 6. 14. 피청구인에게 산재요양신청을 하였고, 피청구인은 위 장○○을 산재요양ㆍ보험급여 대상자로 승인하고 2002. 8. 23. 이를 위 장○○에게 통지하였다. (다) 청구인 병원은 2002. 6. 11. 위 장○○에 대한 2002. 3. 28.부터 2002. 6. 4.까지의 진료비 473만2,060원을 ◎◎에 청구하였고, ◎◎은 2002. 6. 21. 청구인 병원에게 위 장○○에 대한 자동차보험진료비로 426만3,050원을 지급하였다. (라) 청구인 병원은 2002. 9. 3. 위 장○○에 대한 2002. 3. 28.부터 2002. 8. 31.까지의 진료비 830만2,900원을 피청구인에게 청구하였고, 피청구인은 2002. 9. 30. 청구인 병원에게 위 장○○에 대한 산재보험 진료비로 829만7,940원을 지급하였다. (마) 청구인 병원은 2003. 10. 21. 위 장○○은 타 병원에서 치료를 받다가 2002. 2. 28. 청구인 병원에 전원된 자로서 1차로 2002. 3. 28.부터 2002. 6. 4.까지의 진료비를 ◎◎에 청구하였고, 이후 위 장○○을 산재사고로 처리하는 과정에서 위 1차 청구분을 제외하고 산재진료비를 청구하여야 하나 청구인 병원 직원의 업무미숙으로 위 1차 청구분을 포함하여 2002. 3. 28.부터 2002. 8. 31.까지의 진료분으로 이중 청구한 사실을 인정한다는 내용의 사유서를 피청구인에게 제출하였다. (바) 피청구인은 2003. 11. 27. 청구인 병원이 청구한 산재보험 진료비 중 허위부정 및 착오 청구하여 지급된 사실과 관련하여 허위부정 청구된 금액의 배액에 해당하는 852만6,100원의 부당이득금 징수통지를 한 후, 2003. 12. 8. 6월의 산재요양의료기관 진료제한처분 사전통지 및 의견진술요청을 청구인에게 하였다. (사) 청구인은 2003. 12. 2. 위 장○○에 대한 자동차보험진료비로 수령한 426만3,050원을 ◎◎에 반환하였다. (아) 청구인은 2003. 12. 18. 이 건은 당초 자동차손해배상보장법에 따라 교통사고 환자로 처리하였고 이후 처리경과가 거의 1년이 다 된 시점에서 산재보험으로 요양급종 변경이 강제된 상황인데, 청구인 병원이 ◎◎에서 지급받은 진료비를 이미 환불하였으므로 부당이득금은 피청구인이 산업재해보상보험법의 규정에 따라 구상권을 행사하면 될 것이라는 내용의 의견진술을 하였다. (자) 피청구인은 2003. 12. 29. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=109432681"> </img> (차) 피청구인이 제출한 산재보험요양담당계약서(서식)에 의하면 계약의 당사자는 근로복지공단(지역본부장 또는 지사장)과 의료기관이고, 의료기관은 산업재해보상보험법(이하 "산재보험법"이라 한다) 제40조의 규정에 의한 요양을 산재환자에게 행하되, 근로복지공단은 그 진료비를 의료기관에 지급하도록 되어있으며, 의료기관은 요양업무처리규정에 의한 지정취소 또는 진료제한 사유에 해당하는 경우 근로복지공단의 조치에 따르며, 이 경우 근로복지공단은 미리 그 뜻을 의료기관에 통보하여야 한다고 되어 있다. (2) 먼저, 이 건 청구의 행정심판적격 여부에 대하여 살펴본다. (가) 행정심판법 제2조제1항제1호 및 제3조제2항의 규정을 종합하면, 행정심판은 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 제기할 수 있고, 여기서 처분이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 이에 준하는 행정작용을 말한다고 규정되어 있으며, 한편 산재보험법 제40조제2항의 규정에 의하면 근로복지공단은 산재보험의 요양급여는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 근로복지공단이 지정한 의료기관에서 요양하게 하도록 되어 있고, 동법시행령 제28조제1항 및 제2항의 규정에 의하면 동법에 의하여 근로복지공단이 지정하는 의료기관은 의료법의 규정에 의한 의료기관 등으로 하되 그 지정요건ㆍ지정절차ㆍ지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정하여야 한다고 되어 있다. (나) 이에 대하여 피청구인은 산재보험요양의료기관의 지정은 그 실질이 의료기관과 피청구인과의 계약으로 이루어져 있고, 따라서 그 지정취소는 사법상의 행위에 불과하여 행정심판의 대상인 처분이 아니라고 주장하고, 또한 피청구인이 제출한 산재보험요양담당계약서(양식)에 의하면 근로복지공단(지역본부장 또는 지사장)은 산재환자의 진료를 의료기관에 위탁하고 의료기관에 대하여 진료비를 지급하는 내용의 계약이 체결되고 있음을 알 수 있다. 그런데 행정심판의 대상이 되는 행정처분인지 여부는 행정청(또는 그 권한을 위탁받은 자)이 어떠한 행위를 하는 경우 법적근거, 주체, 내용, 절차, 형식 등에 따라 개별적으로 판정하여야 할 것이다. (다) 이에 대하여 산재보험법 제40조제1항 및 동법시행령 제28조제2항의 규정에 의하면 근로복지공단은 산재요양담당의료기관을 지정하도록 되어 있고, 그 지정절차를 정하고 있는 요양업무처리규정 제2장의 규정에 의하면 피청구인은 의료기관의 신청을 받아 의료기관을 지정여부를 결정하고 계약을 체결하도록 하고 있으며, 일정한 위반행위가 있는 경우 그 지정결정을 취소하거나 진료를 제한하도록 하고 있는바, 비록 그 형식이 산재환자의 요양 위탁과 진료비의 지급이라는 계약서의 형태로 이루어지기는 하나 이러한 규정의 취지를 종합하면, 피청구인이 의료기관 등을 산재요양의료기관으로 지정하는 것은 산재보험업무를 효율적으로 처리하기 위하여 산재보험법 및 공단규정에 따라 요양담당 의료기관을 지정하고, 이를 지도ㆍ감독하는 우월적 지위에서 행하는 행정작용의 하나로써 법령을 위반하는 의료기관에 대하여 요양담당 의료기관의 진료를 제한할 수 있고, 비록 그 지정에 따른 진료의 대상이 산재환자에 한정되기는 하나 요양담당 의료기관의 진료가 제한됨으로써 산재환자의 진료 등을 하지 못하게 되는 등 직접적인 불이익을 받게 되는 점 등에 비추어 볼 때, 이러한 요양담당 의료기관의 진료를 제한하는 것은 청구인의 권리ㆍ의무에 직접적인 영향을 미치는 행정처분에 해당한다 할 것이므로 결국 피청구인이 청구인에 대하여 행한 의료기관 진료 제한행위는 행정심판법 소정의 처분이라 할 것이고, 따라서 이 건 심판청구는 적법하다 할 것이다. (3) 다음으로, 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 산재보험법시행령 제28조제1항의 규정에 의하면 의료기관의 지정요건, 지정절차, 지정의 취소 등에 관하여 필요한 사항은 공단규정으로 정하도록 되어 있고, 이에 따른 요양업무처리규정 별표1에 의하면, 진료비 1회 청구액 중 200만원 이상 허위, 부정한 방법으로 청구한 경우 6월의 진료제한을 하도록 되어 있으며, 동 별표의 하단에는 허위, 부정청구란 진료항목, 의약품, 치료재료대 등 진료내용 및 진료일수를 늘려서 청구하는 경우, 대체 청구하는 경우, 실시하지 않고 청구하는 경우, 진료기록과 상이하게 청구하는 경우 등을 의미한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면 청구인이 교통사고 환자인 청구외 장○○의 2002. 3. 28.부터 2002. 6. 4.까지의 진료비를 ◎◎에 청구하여 426만3,050원을 자동차보험진료비로 수령한 후, 또 다시 위 장○○의 2002. 3. 28.부터 2002. 8. 31.까지의 진료비를 피청구인에게 청구하여 829만7,940원을 산재보험 진료비로 수령한 결과 위 장○○의 2002. 3. 28.부터 2002. 6. 4.까지의 진료비 473만2,060원을 이중 청구하여 수령한 사실이 분명하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. (나) 한편, 청구인은 ◎◎으로부터 수령한 진료비를 이미 반환하였고 이에 따라 피청구인이 산재보험법 제54조의 규정에 따라 구상권을 행사하면 진료비 이중청구의 문제가 해소되므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 이 건 처분은 산재요양급여업무의 공정하고 적정한 처리를 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실 및 그 결과에 착안하여 가하는 제재이므로 비록 청구인이 처분단계에서 이중 청구된 진료비를 ◎◎에 반환하였다 하더라도 이로 인하여 이 건 처분의 기초가 되는 위법사실이 소멸되었다고 할 수 없을 것이고, 더욱이 산재보험법 제54조제1항의 규정에 의한 구상권은 근로복지공단이 제3자의 행위에 의한 재해로 인하여 보험급여를 지급한 경우에 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위한다는 것으로서 제3자의 불법행위가 있음을 전제로 한다 할 것인데, 청구인이 주장하는 제3자인 ◎◎의 경우 진료비 지급사유가 발생되는 불법행위가 없어 동 규정을 이 사건에 적용할 여지가 있다고 보이지 아니하므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. (다) 또한, 청구인은 요양업무처리규정의 ‘허위부정 및 착오청구’에 ‘진료비 이중청구’의 경우는 예시되어 있지 아니하고, 청구인 병원이 또 다른 산재보험 요양관리의 잘못으로 인하여 산재의료기관지정이 이미 취소된 상태이므로 이 건 처분은 이 전 처분에 포함된 것으로 볼 수 있다는 이유 등으로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 요양업무처리규정 별표에 규정된 허위, 부정청구의 사례는 허위, 부정한 방법으로 진료비를 청구한 경우를 포괄적으로 예시한 것으로서 단순히 진료비 이중청구가 동 규정에 열거되어 있지 아니한다 하여 이를 이 건 처분의 사유에 해당되지 아니한다고 할 수 없다 할 것이고, 또한 이 건 처분이 산재요양 의료기관 지정취소처분과는 별개로 발생된 새로운 사유에 기초하여 이루어 진 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. (라) 또한, 청구인은 의료법인 △△의료재단으로부터 청구인 병원을 인수하였고, 이 건 처분사유는 모두 이전 재단의 병원 운영시 발생한 것이므로 이를 이유로 피청구인이 이 건 처분을 한 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 등기부 등본상 청구인 병원의 운영자인 의료법인 △△의료재단은 현재 청구인 병원의 운영자인 의료법인 ○○의료재단으로 명칭이 변경된 것으로 되어있고, 이사 등 임원이 변경되기는 하였지만 그 법인의 동일성이 유지되지 아니하는 별개의 법인으로 볼 만한 사정이 없으며, 산재의료기관의 지정은 그 운영자의 동일성 여부와 별개로 일정한 의료기관을 대상으로 하는 것으로 청구인 병원의 개설자의 명칭이 변경되었다고 하더라도 그 병원의 동일성이 없어진다고 볼 수 없어, 결국 의료법인의 명칭변경으로 인하여 이전에 청구인의 병원에서 발생한 위반사실이 소멸되었다고 볼 수 없으므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. (마) 마지막으로, 청구인은 청구인 병원의 지역특성상 공익적인 성격 등을 고려할 때 이 건 처분은 가혹하다고 주장하고, 의료기관의 특성상 어느 정도의 공익성을 배제할 수는 없으나, 피청구인의 이 건 처분은 청구인 병원이 산재환자의 진료만을 중단시킬 뿐이고 다른 환자들의 진료까지 제한하는 것은 아니므로 일반 지역주민의 의료사정에 영향을 줄 것은 아니며, 설령 이 건 처분으로 경영상태가 악화된다고 하더라도 이는 청구인 병원의 운영상의 문제에 불과하고, 만일 이 건 처분으로 청구인의 경영상태가 악화될 것이 우려되었다면 더욱 더 입원한 산재환자의 관리 등에 만전을 기하여야 하였을 것임에도 불구하고 이를 성실히 수행하지 못한 것이 인정되므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.