산업재해보상보험의료기관 진료제한처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험의료기관”이라 한다)으로 지정받아 산재보험환자의 요양을 담당하여 오던 중 간호사 결원으로 피청구인에게 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 했다는 이유로 피청구인이 2009. 10. 21. 청구인에게 3월(2009. 12. 1. - 2010. 2. 28.)의 산재보험의료기관 진료제한처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 3개월의 진료제한이란 현재 청구인 병원에서 요양하고 있는 환자 60여명 중 산재보험환자 42명(진폐환자)을 다른 병원으로 전원시키고 3개월 동안 산재보험환자의 진료를 못하게 하는 것으로 이는 사실상 병원의 폐쇄결정과 같은 것으로 청구인의 위반사항에 비하여 너무나 무겁고 커서 감당할 수 없다. 나. 청구인은 1차점검(2008. 10. 22. 간호사 1명 결원), 2차 점검(2008. 12. 31. 진료계획서 미제출)에서 경미한 사항들이 지적된 후 바로 개선하여 피청구인에게 개선완료보고를 했고, 2009. 8. 18.에는 산재보험환자 5명이 환자복 차림으로 병원주변 산책이나 필요한 물품의 구입 등을 위해 병원 밖으로 나간 사이에 피청구인 소속 직원의 진폐의료기관 일제점검에 적발되었으나 곧바로 환자들이 돌아와 점검자에게 사실대로 이야기를 했음에도 불구하고 산재보험환자들이 무단외출을 했다는 이유로 청구인에게 개선명령을 한 것이다. 다. 진폐환자는 입원기한을 약정할 수 없는 장기 환자로서 식후에 병원주변을 산책하거나 일용품을 구입하기 위하여 잠시 외출하는 것까지 청구인이 통제하기는 어렵고, 의료기관에 대한 점검의 목적이 진료비의 허위·부정청구의 예방과 사이비환자 추방에 있다면 위와 같이 경미한 사항은 행정지도나 구두 시정조치로도 충분함에도 불구하고 개선명령을 한 후 개선명령의 횟수 누적이라는 이유로 한 이 사건 처분은 법 취지에 맞지 않는 월권이므로 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 피청구인은 청구인에게 간호사 결원을 이유로 2008. 10. 22. 1차 개선명령, 진료계획서 제출기간 경과를 이유로 2008. 12. 31. 2차 개선명령을 한 사실이 있고, 진폐의료기관에 대한 실태조사를 위한 점검에서 청구인 병원에서 입원요양 중인 산재보험환자 5명이 무단외출을 한 사실이 확인되어 2009. 10. 21. 3차 개선명령을 하였는바, 위 개선명령은 모두 정당하다. 나. 이는 청구인이 최초로 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 한 경우에 해당되므로 관련 규정에 따라 한 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 산업재해보상보험법 제43조, 제47조 산업재해보상보험법 시행령 제40조 산업재해보상보험법 시행규칙 제23조, 제26조 및 별표 2 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 산재보험의료기관 지정신청서, 지정서, 지정조건, 산재보험 의료기관 개선명령 통보, 진료제한 3개월 처분 통보서 등 각 사본의 기재 내용을 종합해 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2008. 9. 8. 청구인과 진폐요양 및 진폐후유증상 진료의 담당 의료기관으로 하는 산재보험 진폐요양담당계약을 체결했고, 청구인은 2008. 9. 9. 피청구인에게 산재보험의료기관 지정신청서를 제출하여 2008. 9. 24. 산재보험의료기관으로 지정을 받았으며, 산재보험의료기관 지정서에 따르면, 명칭은 “□□병원”으로, 소재지는 “○○ ○○시 ○○동 618-53”으로, 진료과목은 “내과, 성형외과, 진단방사선과”로 되어 있다. 나. 위 산재보험의료기관 지정서에 첨부된 지정조건에 따르면, 산재보험의료기관의 승인을 받지 않고 산재보험환자가 외출·외박을 하거나 음주 등 상병의 치료를 방해하거나 거부하는 행위를 하면 산재보험의료기관은 지체 없이 공단에 신고하도록 되어 있다. 다. 피청구인이 2008. 10. 16. 의료기관 점검 후 청구인 병원에 간호사 1명의 결원이 있었음에도 추가채용을 하지 않아 「산업재해보상보험법」 제43조제3항제5호의 인력·시설 등의 기준에 미달되었다는 이유로 2008. 10. 22. 1차 개선명령을 하자, 청구인은 2008. 11. 17.자로 간호사를 채용한 후 이를 피청구인에게 통보하였다. 라. 피청구인은 청구인이 환자 35명에 대한 진료계획서를 요양승인기간 만료일인 2008. 12. 31.의 7일 이전인 2008. 12. 24.까지 피청구인에게 제출해야 하나, 청구인은 2008. 12. 26. 3명, 2008. 12. 27. 7명, 2008. 12. 29. 25명에 대한 진료계획서를 피청구인에게 제출하자 피청구인은 청구인이 「산업재해보상보험법」 제43조제4항제3호를 위반했다는 이유로 2008. 12. 31. 2차 개선명령을 하였다. 마. 피청구인은 2009. 8. 18. 청구인의 병원에 대한 점검 결과 입원요양 중인 산재보험환자 5명이 무단외출을 했고, 이는 산재보험의료기관 지정조건을 지키지 않은 것이며, 「산업재해보상보험법」 제43조제4항제5호를 위반한 것으로 개선명령사유에 해당되고, 최근 1년 이내에 3회의 개선명령을 받았으므로 3개월의 진료제한처분을 해야 한다는 이유로 2009. 10. 9. 청구인에게 행정처분 사전통지 및 청문실시 안내통지를 하였다. 바. 2009. 10. 20. 실시된 청문에서, 청구인은 1차 개선명령과 관련하여 간호사가 가정문제로 갑자기 퇴사했으나 간호사를 구하기가 쉽지 않아 간호사 채용이 지체된 것이고, 2차 개선명령과 관련해서는 내과의사가 개인적인 사유로 퇴사하여 2008. 12. 8. 채용된 의사가 40여명의 환자에 대한 병력 청취와 임상 상태 및 검사 결과 등을 분석하여 그 결과를 토대로 진료계획서를 작성해야 하는데 2008 12. 24.까지 제출하기는 물리적으로 어려워 피청구인에게 며칠 늦게 진료계획서를 제출했으나 2008. 12. 28.까지 제출을 완료한 사항이며, 3차 개선명령과 관련해서는 병원 내에 편의점이 없어서 환자들이 필요한 물품을 사러 병원 근처에 있는 편의점 등에 갔기 때문에 직원이 환자들을 데려와 점검반에게 확인(당시 1-2명의 환자는 들어오지 않은 상태였다고 병원 사무장이 진술함)시켜 주었음에도 환자의 무단외출이라고 지적한 것으로서 위 개선명령들이 적법한 것인지 신중히 재검토를 하여 철회해 달라는 취지로 진술하였다. 사. 피청구인은 청구인이 1년 이내에 개선명령 3회를 받았다는 이유로 2009. 10. 21. 「산업재해보상보험법」제43조와 같은 법 시행규칙 제23조, 제24조, 제25조, 제26조에 따라 청구인에게 이 사건 처분을 하면서 2009. 11. 30.까지 모든 산재보험환자를 다른 산재보헙의료기관으로 전원조치를 하라는 통보를 하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「산업재해보상보험법」제43조에 따르면, 공단은 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소로서 노동부령으로 정하는 인력·시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소를 산재보험의료기관으로 지정할 수 있고, 지정한 산재보험의료기관이 인력·시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우, 「산업재해보상보험법」 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 않는 경우, 산재보험의료기관의 지정조건을 위반한 경우 등에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있고, 진료제한 등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다고 되어 있으며, 같은 법 제47조제1항과 같은 법 시행령 제40조제2항에 따르면, 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다고 되어 있다. 한편, 같은 법 시행규칙 제25조 및 별표 2 중 1. 공통기준 나.항 및 마.항에 따르면, 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 하고, 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다고 되어 있으며, 같은 별표 2 중 2. 위반행위별 조치기준에 의하면, 의료기관의 인력·시설 등이 지정기준에 미치지 못하게 되었으나 개선이 가능한 경우, 같은 법 제47조제1항에 따른 진료계획을 정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우, 산재보험의료기관의 지정조건을 위반 경우 등에는 개선명령을 하도록 되어 있다. 나. 판단 피청구인은 청구인이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당되는 위반행위를 3회 이상한 사실이 있으므로 이 사건 처분이 적법·타당하다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 청구인은 2008. 10. 16. 의료기관 점검 당시 간호사 1명의 결원이 있었음에도 추가채용하지 않아 「산업재해보상보험법」 제43조제3항제5호의 인력·시설 등의 기준에 미달되었다는 이유로 2008. 10. 22. 1차 개선명령을 받았고, 환자 35명에 대한 진료계획서를 요양승인기간 만료일인 2008. 12. 31.의 7일 이전인 2008. 12. 24.까지 피청구인에게 제출해야 하나, 2008. 12. 26. 3명, 2008. 12. 27. 7명, 2008. 12. 29. 25명에 대한 진료계획서를 제출하여 제출기한을 경과했다는 이유로 2008. 12. 31. 2차 개선명령을 받았으며, 2009. 8. 18. 피청구인이 청구인의 병원에 대한 점검 결과 입원요양 중인 산재보험환자 5명이 무단외출을 했고, 이는 개선명령사유에 해당된다는 지적을 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 피청구인의 개선명령이 적법한지의 여부에 대해서는 별론으로 하더라도 피청구인이 2008. 10. 16. 청구인 병원을 점검한 결과 간호사 1명의 결원이 있었다는 이유로 2008. 10. 22. 청구인에게 1차 개선명령을 한 날 이후에는 청구인이 개선명령의 사유에 해당된다는 위반행위를 한 것은 3회가 아니고 2회인 사실이 인정되므로, 청구인이 2008. 10. 22. 1차 개선명령을 받은 날 이후 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 했다는 이유로 한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 산업재해보상보험법 제43조 (산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 "산재보험 의료기관"이라 한다)은 다음 각 호와 같다. 1. 산재의료원 소속 의료기관 2. 「국민건강보험법」 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소(「지역보건법」 제8조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소 ② 공단은 제1항제3호에 따라 의료기관이나 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정할 때에는 다음 각 호의 요소를 고려하여야 한다. 1. 의료기관이나 보건소의 인력ㆍ시설ㆍ장비 및 진료과목 2. 산재보험 의료기관의 지역별 분포 ③ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 그 지정을 취소(제1항제3호의 경우만 해당된다)하거나 12개월의 범위에서 업무상의 재해를 입은 근로자를 진료할 수 없도록 하는 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 "진료제한등의 조치"라 한다)을 할 수 있다. 1. 업무상의 재해와 관련된 사항을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 진단하거나 증명한 경우 2. 제45조에 따른 진료비를 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 청구한 경우 3. 제50조에 따른 평가 결과 지정취소나 진료제한등의 조치가 필요한 경우 4. 「의료법」 위반이나 그 밖의 사유로 의료업을 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 되거나, 소속 의사가 의료행위를 일시적 또는 영구적으로 할 수 없게 된 경우 5. 제1항제3호에 따른 인력ㆍ시설 등의 기준에 미치지 못하게 되는 경우 6. 진료제한등의 조치를 위반하는 경우 ④ 공단은 제1항제2호 및 제3호에 따른 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한 등의 조치를 할 수 있다. 1. 제40조제5항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 제45조에 따른 진료비를 부당하게 청구한 경우 2. 제45조제1항을 위반하여 공단이 아닌 자에게 진료비를 청구한 경우 3. 제47조제1항에 따른 진료계획을 제출하지 아니하는 경우 4. 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우 5. 산재보험 의료기관의 지정 조건을 위반한 경우 ⑤ 공단은 제3항 또는 제4항에 따라 지정을 취소하거나 진료제한 조치를 하려는 경우에는 청문을 실시하여야 한다. ⑥ 제1항제3호에 따른 지정절차, 제3항 및 제4항에 따른 지정취소, 진료제한등의 조치의 기준 및 절차는 노동부령으로 정한다. 제47조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치등"이라 한다)를 할 수 있다. ○ 산업재해보상보험법 시행령 제40조 (진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다. 1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭 2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태 3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성 4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항 ② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다. ○ 산업재해보상보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준) 법 제43조제3항 및 같은 조 제4항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정취소, 진료제한 조치 또는 개선명령(이하 “진료제한등의 조치”라 한다)의 기준은 별표 2와 같다. 제26조(지정취소 및 진료제한등의 조치의 절차 등) ① 공단은 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치를 하기로 결정하면 그 사유와 조치 내용을 해당 산재보험 의료기관에 알리고, 그 산재보험 의료기관에서 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 하는 등 필요한 조치를 하여야 한다. ② ～ ④ (생략) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140300091"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140300093"> [별표 2] 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 및 진료제한등의 조치의 기준(제25조 관련) 산재보험 의료기관에 대한 지정취소 또는 진료제한등의 조치의 기준은 다음과 같다. 1. 공통기준 가. (생략) 나. 위반행위의 횟수에 따른 조치 기준은 위반행위가 확인된 날 이전 1년 동안 위반행위로 조치를 받은 횟수로 한다. 다.～ 라. (생략) 마. 개선명령을 받은 산재보험 의료기관이 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하면 진료제한 3개월의 조치를 한다. 바. (생략) 2. 위반행위별 조치 기준 가. (생략) 나. 산재보험 의료기관이 법 제43조제4항에 해당하는 위반행위를 한 경우의 조치 기준은 다음과 같다. ┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┓ ┃근거법령 │위반행위의 종류 │위반행위의 정도 │조치 기준 ┃ ┠─────┼────────────┼───────────┬───────────┼─────┨ ┃법 제43조 │법 제43조제1항제3호에 │인력?시설 등이 별표 1│개선가능 │개선명령 ┃ ┃제3항제5호│따른 지정기준에 미치지 │에 따른 지정기준에 미 ├───────────┼─────┨ ┃ │못하게 되는 경우 │치지 못하게 된 경우 │개선불가능 │지정취소 ┃ ┃ │ ├───────────┴───────────┼─────┨ ┃ │ │ㆍ개선명령에도 불구하고 3개월이 지날때까지 개 │지정취소 ┃ ┃ │ │선되지 않은 경우 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┛ 1) 법 제43조제3항제1호 및 제3호부터 제6호까지의 규정에 해당하는 위반행위를 한 경우 2) (생략) 3)법 제43조제4항제2호부터 제5호에 해당하는 위반행위를 한 경우 ┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┓ ┃근거법령 │위반행위의 종류 │위반행위의 정도 │조치 기준 ┃ ┠─────┼────────────┼───────────────────┼───────┨ ┃법 제43조 │법 제45조제1항을 위반 │ㆍ2회 이하 위반 │개선명령 ┃ ┃제4항제2호│하여 공단이 아닌 자에게 ├───────────────────┼───────┨ ┃ │진료비를 청구한 경우 │ㆍ3회 이상 위반 │진료제한 3개월┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────────────┼───────────────────┼───────┨ ┃법 제43조 │법 제47조제1항에 따른 │ㆍ정당한 사유 없이 지연 제출하는 경우 │개선명령 ┃ ┃제4항제3호│진료계획을 제출하지 않 │ │ ┃ ┃ │는 경우 ├───────────────────┼───────┨ ┃ │ │ㆍ공단의 제출요구에도 불응하는 경우 │진료제한 3개월┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠─────┼────────────┼───────────────────┴───────┨ ┃법 제43조 │산재보험의료기관의 지정 │개선명령 ┃ ┃제4항제5호│조건을 위반한 경우 │ ┃ ┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ </img> 참조 재결례 ○ 09-20457 산재보험 의료기관 진료제한처분 취소청구(2010. 1. 12. 재결) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 2009. 2. 18. 진료계획을 지연제출하여 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받았고, 2009. 5. 22. 진료계획을 지연제출하여 2009. 6. 16. 2차 개선명령을 받았으며, 2009. 6. 26. 진료계획을 지연제출하여 2009. 7. 16. 3차 개선명령을 받은 사실을 인정할 수 있다. 그러나 청구인은 2009. 3. 25. 1차 개선명령을 받은 날 이후에는 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 2회 하여 2회의 개선명령을 받았으므로 청구인이 진료계획의 지연제출로 개선명령을 받은 날 이후 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상하였다는 이유로 피청구인 한 이 사건 처분은 위법·부당하다.