암치료및암간병급부금지급이행청구

1. 사건개요 청구인은 2000. 5. 4. 피청구인이 영업하는 올커버암치료 보험에 가입한 후 2002. 1. 8. 간암의 진단을 받아 부산○○대학병원에서 간암수술치료를 받고 피청구인으로부터 암입원급부금과 간병급부금으로 금 29,860,000원을 지급 받고, 그 이후에 간암통증과 전이를 방지하기 위하여 76일간 병원에 입원한 후 가입한 올커버암치료 보험의 약관에 따라 피청구인에게 계속적인 입원에 따른 입원비를 청구하였는바, 피청구인은 보험의 약관상 암치료를 직접목적으로 입원한 것으로 볼 수 없다고 하여 동 청구를 거절하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 간암수술 후 간암과 간경화의 전의를 방지하기 위하여 의사의 처방을 받아 약을 복용하고 있는 점, 진료확인서에 상태소견란의 본원에서는 간암에 대한 항암치료는 안함이라는 내용은 의사가 기재한 것이 아닌 점, 피청구인이 제출한 진료확인서는 ○○병원에 확인한 결과 확인되지 않는 점, 동병원의 치료확인서에 의하면 간암 및 간경화에 대한 경과 관찰과 약물치료가 필요하다는 의사의 소견 등에 비추어 76일간의 입원치료는 간암의 직접목적에 의한 치료와 투약이라고 봄이 타당하다고 주장 한다 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 본안전 항변 이 사건은 민영보험사와 같이 보험사업을 하는 우체국과 보험계약자간에 사법상 권리의 주체로서 상대방과 대등한 지위에서 행한 사법계약에 의한 분쟁은 행정심판의 대상이 아니다. 나. 본안에 대한 답변 (1) 이 사건 보험의 약관 제8조(보험금 지급사유)에서는 책임개시일 이후에 암으로 진단․확정되고, 암의 치료를 직접목적으로 하여 입원하였을 때 암입원금을 지급한다고 명시되어 있는바, 여기의 암의 치료를 직접목적으로 하여 입원하였을 때란 암세포를 직접적인 대상으로 삼아 항암치료를 위해 입원한 경우를 말하는 것이다. (2) 피보험자가 입원치료한 ○○병원 및 ○○병원의 진료기록을 살펴보면, 간기능 보호, 소화기능 회복등 합병증으로 인한 보존적 치료만 하였고 간암치료를 위한 항암치료는 없었던 것으로 확인되었는바, 보험금을 지급하지 아니한 것은 정당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판 적격 여부 가. 관계법령 행정심판법 제2조제1항제1호 및 제3조제1항 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 답변서, 진료확인서, 의사소견서, 진단서, 처방전등, 각 사본의 기록에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정 할 수 있다. (가) 청구인은 2000. 5. 4. 피청구인이 영업하는 올커버 암치료보험에 가입한 이후 2002. 1. 8. 간암에 감염되어 ○○대학병원에서 간암수술치료를 받고 암입원급부금과 간병급부금으로 금 29,860,000원을 지급 받았다. (나)2002. 5. 31.부터 2002. 8. 2.까지 ○○병원에 입원하고 2002. 8. 27.부터 2002. 9. 7.까지 ○○병원에서 입원치료 하였다. (다) 청구인의 암치료 및 암간병 급부금지급청구에 대하여 피청구인은 암의 치료를 직접목적으로 하여 입원한 것이 아닌 보존적 치료를 목적으로 한 입원으로 보아 청구인의 청구를 거절하였다. (2) 살피건대, 행정심판법 제3조제1항의 규정에 의하면, 행정심판은 행정청의 처분 또는 부작위에 대하여 제기할 수 있다고 되어 있고, 동법 제2조제1항제1호에 의하면, “처분”이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서의 공권력의 행사 또는 그 거부와 그밖에 이에 준하는 행정작용이라고 되어 있는 바, 청구인의 계속 입원에 따른 암치료 및 암간병급부금지급 이행청구를 거절한 피청구인의 행위는 피청구인이 우월한 지위에서 공권력을 행사함으로써 국민의 구체적인 권리․의무에 직접적인 변동을 초래하는 처분에 해당하지 아니하며, 이는 양 당사자가 대등한 지위에서 체결한 사법상계약에 따른 행위라고 할 것인 바, 따라서 사법상계약에 관한 분쟁인 이 건 청구는 행정심판의 대상이 아닌 사항에 대하여 제기된 부적법한 심판청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.