업무정지처분취소청구

1. 사건개요 ○○가정의원의 공동대표인 청구인과 청구외 정○○(이하 "청구인등"이라 한다)이 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정관계 규정을 위반하여 보험자에게 요양급여비용 1,188만9,450원을 부당하게 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 11. 12. 청구인등에 대하여 72일(2003. 11. 24. ～ 2004. 2. 3.)의 업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 1999년 5월 당시 캐나다 시민권자로서 주민등록이 발급되지 않아 1999. 5. 21. 위 정○○이 개설한 ○○가정의원에서 고용의사로 종사하였고, 이후 2002. 11. 18. 비로소 청구인 명의로 연합○○가정의학과의원을 개설하였으므로 의료기관허가 및 신고대장에 청구인의 이름이 대표자 명의로 기재되어 있다는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 한 것은 위법ㆍ부당하다. 나. 피청구인은 의료법 제5조제3호의 규정에 의하여 외국인 신분이라 하더라도 보건복지부장관의 인정을 받은 경우에는 의료기관을 개설할 수 있고, 청구인의 경우 1987년 캐나다 국적으로 보건복지부장관으로부터 의사면허증을 받은 사실이 있으므로 의료기관개설에 하자가 없다고 주장하나, 의료법 제5조제3호의 규정은 의사의 면허에 관한 규정이지 의료기관개설에 관한 것이 아니므로 당시 외국인 신분이었던 청구인이 의료기관개설에 하자가 없었다는 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인등이 운영하는 ○○가정의원에 대한 조사를 실시한 결과 주사약제를 투여하는 경우 하원세프라딘주 0.25v, 0.33v, 0.5v를 투여하였음에도 하원세프라딘주 1v(1,524원)를 투여한 것으로 용량을 늘려 청구하는 등의 방법으로 312만3,858원을 부당하게 지급받고, 상기도 증기흡입치료(사-30-1, 440원)를 실시하고도 하기도 증기흡입치료(자-4-1, 1,840원)를 실시한 것으로 청구하여 877만4,394원을 부당하게 지급받는 등 2002. 1. 1.부터 2002. 6. 30.까지 총 1,188만9,450원을 보험자 및 수진자로부터 부당하게 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 청구인은 당시 캐나다 시민권자로서 주민등록이 발급되지 않아 1999년 5월부터 2002년 10월까지 청구외 정○○이 개설한 ○○가정의원에 고용의사로 근무하였을 뿐이므로 청구인에 대하여 이 건 처분을 한 것은 부당하다고 주장하나, 의료법 제5조제3호 및 제30조의 규정에 의하면, 보건복지부장관이 인정하는 외국의 학교를 졸업하고 외국의 의사면허를 받은 자로서 보건복지부장관의 면허를 받은 경우 의료기관을 개설할 수 있다고 되어 있는데, 청구인은 1987. 2. 28. 의료법 제5조에 의거하여 보건복지부장관으로부터 의사면허증을 취득하여 의료기관을 개설할 수 있는 자이고, 1999. 5. 13. 위 정○○과 함께 연세가정의원이라는 의료기관을 개설하여 위 정○○과 공동명의로 청구외 광명시장에게 의료기관개설신고를 하여 위 광명시장이 이를 수리하였으며, 이 건 현지조사 이후인 2002. 12. 9. ○○가정의원의 대표자를 정○○, 장○○에서 정○○으로 변경신고한 사실에 비추어 볼 때 이 건 조사대상 기간 중 청구인이 동 요양기관의 개설자임은 명백한 사실이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료법 제5조, 제30조 국민건강보험법 제40조, 제52조, 제85조 국민건강보험법시행령 제61조, 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 확인서, 의사면허증, 의료기관개설신고서 및 수리통보서, 의료기관 허가 및 신고대장 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1987. 2. 28. 캐나다 국적자로서 의료법 제5조에 근거하여 피청구인으로부터 의사면허(면허번호 의사 제○○호)를 받았다. (나) 청구인등은 1999. 5. 13. 경기도 ○○시 ○○동 110-9번지에○○가정의원을 개설할 것을 위 광명시장에게 신고하였고, 위 광명시장은 위 의료기관개설신고가 의료법 제30조 및 동법시행규칙 제22조의 규정에 적합하여 수리한다는 통보를 1999. 5. 21. 청구인등에게 하였으며, 청구인등은 2002. 12. 9. 개설자를 정○○, 장○○에서 정○○으로 변경하는 의료기관개설신고사항 변경신고를 하였고, 청구인은 2002. 11. 18. 연합연세가정의학과의원을 개설하였다. (다) 피청구인이 청구인등이 개설한 ○○가정의원에 대한 현지조사를 실시한 결과 청구인등이 2002년 1월부터 6월까지 하원세프라딘주를 0.25v, 0.33v, 05v을 사용하고 1V를 사용한 것으로 청구하고, 박탐씰린주를 0.25v, 0.33v 사용하고 1V(750mg)를 사용한 것으로 청구하여 312만3,858원을 증량청구하고, NETOP NET 1530 Nebulizer를 사용하여 상기도 증기흡입치료를 실시하고 하기도 증기흡입치료를 실시한 것으로 청구하여 877만4,394원을 대체청구하는 등 총 1,188만9,450원을 부당청구한 사실을 확인하였고, 동 위반사항이 기재되어 있는 확인서에 청구인과 위 정찬균이 각각 서명하였다. (라) 피청구인은 청구인이 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정관계 규정을 위반하여 보험자에게 요양급여비용 1,188만9,450원을 부당하게 청구하였다는 이유로 2003. 2. 26. 청구인등에 대하여 72일의 요양기관업무정지(또는 과징금 5,944만7,250원)처분을 할 것에 대하여 사전통지하면서 이에 대한 의견을 제출하여 줄 것을 안내하였고, 위 정○○은 자주 변하는 내부심사지침에 따라 오래전의 것을 소급적용하여 허위부당청구라 하는 것은 가혹하다는 등의 의견을 2003. 3. 12. 피청구인에게 제출하였다. (마) 피청구인은 2003. 11. 12. 청구인등에 대하여 72일(2003. 11. 24. ～ 2004. 2. 3.)의 업무정지처분을 하였는 바, 업무정지기간에 대한 구체적인 산출내역은 다음과 같다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107713979"> </img> (2) 살피건대, 먼저, 청구인은 당시 캐나다 시민권자로 주민등록 발급이 되지 않아 의원개설을 할 수 없는 자로서, 1999. 5. 21.부터 위 정○○이 개설한 ○○가정의원에서 고용의사로 종사하였을 뿐이므로 청구인에 대하여 이 건 처분을 한 것은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 의료법 제5조3호의 규정에 의하면, 보건복지부장관이 인정하는 외국의 의학 전공 대학에 해당하는 학교를 졸업하고 외국의 의사면허를 받은 자는 보건복지부장관의 면허를 받아 의사가 될 수 있다고 되어 있고, 동법 제30조의 규정에 의하면, 의사의 경우 의료기관을 개설할 수 있다고 되어 있는 바, 청구인은 1987. 2. 28. 의료법 제5조에 근거하여 피청구인으로부터 의사면허를 받아 의료기관을 개설할 수 있는 자격이 있는 자로서 1999. 5. 13. 청구외 정○○과 함께 경기도 ○○시 ○○동 110-9번지에 ○○가정의원을 개설할 것을 신고하였으며, 이후 2002. 12. 9. 개설자를 정○○, 장○○에서 정○○으로 변경하는 의료기관개설신고사항 변경신고를 한 사실에 비추어 이 건 처분과 관련된 조사대상기간인 2002년 1월부터 2002년 6월까지는 구 연세가정의원의 개설자에 해당하는 것으로 인정되므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 다음으로, 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용를 부담하게 한 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조 관련 별표 5의 1.업무정지처분기준중 가.의 규정에 의하면, 의료기관으로서 월평균부당금액이 80만원 이상 320만원 미만으로 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 정지기간을 60일로 하도록 되어 있고, 비고 4.의 규정에 의하면, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인등이 의료기관을 개설하여 운영하면서 2002년 1월부터 6월까지 하원세프라딘주를0.25v, 0.33v, 0.5v을 사용하고 1V를 사용한 것으로 청구하고, 박탐씰린주를 0.25v, 0.33v 사용하고 1V(750mg)를 사용한 것으로 청구하여 312만3,858원을 증량청구하고, NETOP NET 1530 Nebulizer를 사용하여 상기도 증기흡입치료를 실시하고 하기도 증기흡입치료를 실시한 것으로 청구하여 877만4,394원을 대체청구하는 등 총 1,188만9,450원을 부당청구하여 월평균부당금액 198만1,575원, 부당비율 8.15%가 된 사실이 인정되고, 이에 대하여는 청구인도 아무런 이의를 제기한 바 없으므로 관련법 규정에 따라 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.