요양급여비환수처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 국민건강보험법령상의 국민건강보험요양급여비용 산정에 관련된 규정을 위반하여 진료비를 부당하게 청구하고 본인부담금을 과다하게 징수하였다는 이유로 피청구인은 2003. 5. 30. 청구인에 대하여 1억 3,105만 8,790원의 요양급여비용환수처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구외 조○○의 악의적인 투서에 근거하여 수많은 정신과 병원중에서 청구인만을 선택하여 현지조사를 하였는 바, 심사평가원은 2회의 경고를 한 후에 3개월분에 대하여 현지조사를 하는 것이 통상적인데, 청구인에 대하여는 사전 경고도 없이 2년 3개월분에 대하여 현지조사를 하는 유래없는 일을 하였고, 특히 이 현지조사의 목적은 청구인을 파멸시키기 위한 악의적인 것이었으며, 현지조사를 하는 동안 청구인이 제공하는 시설과 장비를 이용하여 청구인이 진료를 하지 못하게 하는 등 청구인에게 엄청난 피해를 끼쳤다. 나. 현지조사가 끝난 후 청구인은 ①개인가족치료는 보호자가 환자와 동행한 경우 환자를 먼저 면담한 후 나중에 환자와 보호자를 함께 상담 치료하고 진료비 등을 청구하였고(진료기록부에 환자와 보호자가 같이 방문한 것으로 기재되어 있음), ②낮병동 입원환자의 경우 진료비 청구와 진료기록부 내용의 일부가 상이할 뿐이며, ③외래에서 집단정신치료〈일반집단치료, 집단정신치료 분석집단치료〉는 청구인의 착오에 의한 것이라는 내용의 사실확인서를 작성하여 현지조사팀에게 제출하였으나, 피청구인은 사실확인서와는 전혀 다른 행정처분내역에 근거하여 청구인에게 이 건 처분을 하였다. 다. 피청구인이 청구인에 대하여 문제를 삼은 부분은 피청구인이 다른 요양기관에 대하여 현지조사를 할 때에는 문제로 삼지도 않았던 부분인 바, 이는 형평성과 공정성의 원칙에 반한 것이고, 더구나 청구인이 이의신청을 한지 1년이 경과한 후 청구인에 대하여 행정처분을 한 것은 사실상 관련 공무원의 직무유기에 해당하는 것이며, 청구인을 더욱 어렵게 하는 것이다. 라. 피청구인은 낮병동 환자들이 6시간 이상 진료를 받았다는 기록이 없다는 것을 처분이유의 하나로 열거하나, 정신과에서는 생활요법도 진료행위로 인정되고 있고, 생활요법중에는 외출도 있기 때문에 낮병동 환자는 요양기관 내에서만 6시간을 보내는 것이 아니므로 피청구인의 처분이유는 근거가 없고, 더구나 청구인은 왜곡된 발달과정으로 정신질환을 앓는 환자의 정상적 감정발달을 목적으로 정신과 제3치료라 불리는 예술치료를 접목하여 낮병동을 운영하였기 때문에 사이코드라마가 진행되는 저녁 7시 이후에도 환자들과 함께 시간을 보냈고, 정해진 병원진료시간 후에도 환자들은 청구인 및 청구인 병원의 직원들과 외출 등을 하였으며, 더구나 청구인은 2시간 이상이 걸리는 일반 집단정신치료, 사이코드라마, 치료레크레이션, 사회적응훈련 등의 프로그램을 운영하면서 이를 환자들에게 적용하고 있는데, 치료를 위해 이 프로그램중 1-2개를 적용하면 진료시간이 6시간을 초과하기 때문에 낮병동 환자들이 6시간 이상 진료를 받지 않았다고 할 수 없다. 마. 병원에서 진료를 받는다는 것은 의사의 진료, 간호사의 간병, 병원에서의 휴식, 요양과 병원시설의 이용, 검사, 환자상태의 관찰 등이 있고, 특히 정신과 낮병동의 경우에는 정신과 전문의의 지도하에 상근하는 정신보건간호사나 사회사업가의 프로그램 진행과 외출을 포함하며, 실제 의료보험상 낮병동 정신과의사에게 허용된 최대 진료시간은 상담시간 25분과 프로그램을 할 수 있는 시간 2시간 25분 등 2시간 50분인 것으로 볼 때, 의료보험에서 정한 낮병동 6시간은 정신과 전문의 상담 25분, 정신과 전문의의 지도하에 상근하는 정신간호사 또는 사회복지사가 시행하는 정신요법 2시간 25분을 제외한 나머지 시간은 낮병원에서 요양하라는 의미이기 때문에, 환자가 낮병동에서 6시간을 보냈다 하더라도 환자 스스로 일상적인 활동을 한 것은 의사의 진료를 받은 것이라고 할 수 없다는 피청구인의 주장은 정신과 낮병동의 현실을 모르고 하는 주장이다. 바. 청구인이 환자들의 낮병동 입원시간을 철저하게 기록하지 못해 일부 환자의 경우 6시간 미만 입원한 경우도 있고, 비밀보장이 특히 요구되는 정신과 진료의 특성 및 기록에 연연하지 않고 치료에 전념하는 청구인의 진료 형태가 결합된 결과 진료기록부가 부실한 것은 사실이나, 진료를 받았다는 환자가 스스로 작성한 사실확인서에 의하여 환자들은 낮병동에서 6시간 이상 있었다는 사실이 인정됨에도 불구하고 현지조사팀이 불법적으로 환자에게 전화를 하여 환자의 답변을 자의적으로 해석하여 낮병동 입원환자들의 낮병동 진료시간이 6시간에 미달하였다고 하는 것은 잘못이다. 사. 피청구인은 1997. 9. 1.부터 시행된 고시에 따라 낮병동에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우를 낮병동 입원료의 산정기준으로 하고 있으나, 이 건 처분의 대상이 된 기간에는 동 고시가 시행되지 않았으므로, 피청구인이 시행도 되지 아니한 고시에 의거하여 청구인이 낮병동 입원료를 부당하게 징수하였다고 하는 것은 동 고시를 소급적용한 것으로 부당하다. 아. 청구인이 일부 환자에 대하여 비의료적 상황 때문에 진료비를 많이 받은 경우도 있으나, 더 많은 환자에게는 의료보험수가 이하로 진료비를 받는 등 청구인은 본인부담금을 과다하게 징수하지 아니하였는데, 이는 청구인 병원에서 진료를 받은 환자들이 모두 인정하는 것일 뿐만 아니라, 현지조사팀 스스로도 청구인이 본인부담금을 과다하게 징수하지 않았다고 인정한 바 있다. 자. 의료보험공단에서 인정하는 정신요법은 1일 2회의 정신요법으로서 10분 정도의 지지요법과 45분 정도의 심층분석요법 뿐이고, 1시간 이상의 정신요법에 대해서는 의료보험수가가 명시되어 있지 않기 때문에 정신과에서는 투약 1회의 경우 1일당 1,000원, 2회의 경우 1일당 1,500원을 수령하는 관행이 생겼고, 청구인도 대부분의 정신과에서 관행적으로 행해지고 있는 현실을 따른 것일 뿐이다. 차. 정신과 환자중에는 정상적인 대화가 불가능한 환자가 많을 뿐만 아니라, 정신질환은 대부분 발달질환이므로 환자에 대한 정보의 취득과 정신질환의 근본적인 치료를 위하여 보호자 상담은 정신과 진료에 필수적이고, 정신과의 보호자 상담에 대한 의료보험수가의 지급기준이 없었기 때문에 보호자상담에 관한 비용은 비의학적 상태에 대한 면담으로서 정신과에서 관행적으로 징수되어 왔으며, 청구인도 이에 따라 보호자상담료를 받았고, 더구나 청구인이 실사를 받은 후 1년이 지나서 보호자상담료가 공식적으로 인정된 것으로 볼 때, 청구인이 보호자상담료를 지급받은 것은 잘못이 아니다. 카. 심사평가원은 건당 진료비 등을 설정하여 사실상 의료보험에 의하여는 고가약을 사용할 수 없게 하고는, 요양기관이 본인부담으로 고가약을 처방하여 치료한 경우 요양기관이 임의대로 본인부담금을 과대하게 징수하였다고 하는 것은 모순이고, 청구인은 일부 환자의 치료를 위하여 의료보험수가를 초과하는 부분에 대하여 본인부담으로 고가약을 사용하여 치료를 하였는데, 이를 부당하게 본인부담금을 과다하게 징수한 것이라고 할 수 없고, 더구나 일부 환자에 대하여 청구인은 고가약을 사용하여 치료를 하고 의료보험수가 이하를 받은 경우도 있다. 타. 비경구 약제를 사용하여야 할 정도의 정신과 환자가 폭력을 행사하여 병원기물 등을 파손한 경우에 환자에게 그 실비를 부담시킨 것은 허용된다고 할 것이고, 이를 진료비에 포함시켜 징수한 것을 본인부담금의 과다한 징수라고 할 수 없다. 파. 상담은 환자의 질병치료를 넘어 삶의 질 향상, 스트레스 관리, 정신 에너지 향상, 정신적 성숙 등을 위하여 정신요법과는 무관하게 시행하고, 이러한 상담에 대한 비용을 징수하는 것은 정신과 병원의 관행이며, 상담료를 수수하였다는 이유로 행정처분을 한 경우가 없는데도 불구하고 피청구인이 청구인에 대하여 상담료를 받았다는 이유로 행정처분을 하는 것은 잘못이고, 더구나 청구인은 상담료를 환자에게 부담시킨 것이 아니라 내담자와 상담에 관한 계약을 하고 이에 따라 상담료를 받았을 뿐이고, 나아가 심리학자에게 상담을 허용하면서 정신과 의사에게는 상담을 규제하고 행정처분을 하는 것은 잘못이다. 하. 가족치료(집단)의 요양급여비 청구의 경우 청구인이 새로 고용한 정신과 의사의 잘못에 기인하는 것으로 청구인이 착오에 의하여 요양급여비를 청구한 것으로 인정하겠지만, 가족치료(개인)의 경우에는 현지조사팀이 사전약속기록이 있는 것만을 인정하고, 사전약속 기록이 없으면, 모두 요양급여비용으로 인정하지 않았는 바, 이는 현실에 맞지 않을 뿐만 아니라 위와 관련된 지침이 2002. 8. 1. 변경된 것으로 볼 때, 청구인이 가족치료(개인)의 경우 요양급여비용을 잘못 청구한 것이 아니다. 거. 행정청은 건당 진료비가 높을 경우 경고와 실사를 통하여 정신과 개원의의 영업 자체를 사실상 못하게 하기 때문에 청구인도 건당 진료비를 낮추기 위하여 어쩔 수 없이 청구인은 전화상담을 기준으로 하여 진료일수를 구분하여 요양급여비용을 청구하였다. 너. 청구인은 8년 동안 개업을 하면서 한번의 민원도 제기하지 않았고, 정부에 적극적으로 협조하였으나, 피청구인은 이 건 처분과 관련하여 2년 3개월분의 현지조사, 현지조사 1년 후의 처분사전통고, 이의제기 1년 후 행정처분을 하여 청구인에게 3중의 고통을 주었고, 이로 인하여 청구인은 행정처분 이상의 피해를 입었으므로 피청구인이 청구인에 대하여 이 건 처분을 하는 것은 지나치게 가혹하다. 더. 피청구인이 환자진료의 질에 대하여는 관심도 없이 의료보험의 재정절감에만 혈안이 되어 강제추징과 행정처분을 남발하여 의사들을 불법진료와 부당청구로 내모는 것은 의사의 진료권을 짓밟는 것일 뿐만 아니라, 국민건강을 해치는 행위이고, 급속히 확산되고 있는 현대사회에서의 정신질환에 대한 효율적인 대처를 방해할 뿐이며, 우리나라의 정신과 진료의 후진성을 면할 수 없게 하는 것이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 요양기관에 대하여 행하는 현지조사는 행정청의 재량행위로서 일정한 기준에 따라 그 대상을 선정하는 바, 요양기관의 급여비용의 청구현황이 다른 요양기관에 비하여 높은 경우에는 경고를 하여 스스로 자율적인 시정기회를 부여하고, 시정이 되지 아니한 경우에 현지조사를 하기도 하지만, 요양급여비용을 심사ㆍ평가하는 건강보험심사평가원의 심사상 문제가 확인된 경우 및 민원이나 보도를 통하여 문제가 있다고 인정되는 요양기관에 대하여 경고없이 현지조사를 실시하기도 한다. 나. 청구인 병원에서 근무하던 청구외 조○○가 청구인이 진료사실이 없는 병원직원과 그 가족 및 일반내원인을 청구인이 진료를 한 듯이 허위로 요양급여비용을 청구한 일이 있다고 민원을 제기하였고, 동 민원조사과정에서 청구인이 본인부담금을 과다하게 징수한 사실 등이 확인되어 현지조사를 한 것이다. 다. 청구인에 대하여 현지조사를 할 때 조사요원들이 청구인의 동의하에 청구인 소유의 전화를 이용한 적이 있으나, 이는 소수의 통화에 불과하고, 청구인의 진료를 방해할 정도는 아니었다. 라. 수진자조회는 요양기관이 수진자에게 행한 요양급여나 수진자에게 부담시킨 비용이 적정한지의 여부를 파악하기 위하여 불가피한 것으로 국민건강보험법 제84조제3항에 의하면, 피청구인은 보험급여를 받은 자(수진자)에게 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문을 하게 할 수 있다고 하여 행정청에게 수진자조회를 실시할 수 있는 권한을 부여하고 있다. 마. 피청구인은 청구인이 보존하거나 제출한 보험급여 관련자료를 비교검토하고 수진사실조회를 통하여 청구인의 부당한 행위를 확인하였을 뿐만 아니라, 청구인 스스로가 부당사실을 인정하고 서명ㆍ날인한 자필확인서에 근거하여 이 건 처분을 하였다. 바. 의료법 제21조제1항의 규정에 의하면, 의료인은 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제17조의 규정에 의하면, 진료시간을 분 단위까지 기재하도록 되어 있으며, 건강보험 요양급여비용은 진료행위별로 진료수가가 정하여져 있으므로 이를 지급받기 위해서는 수진자에게 행한 진료행위별 내역을 입증하여 요양급여비용을 청구하여야 하고, 2001. 7. 1. 개정된 고시에 의하여 낮병동입원시 진료기록부에 진료시간을 기재하도록 한 것은 지금까지 다툼의 소지가 있던 정신과 낮병동 입원시간 6시간 입원의 개념을 더욱 명확하게 하기 위한 것이다. 사. 정신과 낮병동의 입원료는 정신과 낮병동에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우에 지급받을 수 있는 바, 청구인이 실시하였다는 치료항목상의 시간을 합하여도 6시간에 미달할 뿐만 아니라 동시에 실시할 수 없는 치료항목을 동시에 실시한 듯이 서류를 작성하여 청구인은 낮병동에서 6시간 이상 진료를 받지 아니한 환자를 6시간 이상 진료한 것처럼 하여 낮병동 입원료를 청구하였다. 아. 청구인은 경구약제를 투약하는 모든 수진자에게 1일 1회 투약하는 경우에는 1일당 1,000원, 1일 2회 투약하는 경우에는 1일당 1,500원을 징수하였고, 투약의약품이 자이프렉사정일 경우에는 1일당 5㎎투약시 투약일수당 1,000원, 7.5㎎투약시 투약일수당 2,000원, 10㎎투약시 투약일수당 3,000원을 징수하였으며, 투약의약품이 리스페달정 또는 리스페달액인 경우에는 1일당 1㎎투약시 투약일수당 1,000원, 2㎎투약시 투약일수당 1,500원, 3㎎투약시 투약일수당 2,000원을 징수하였고, 주사약제인 경우에는 로라반주사제의 경우 5,000원을 할돌데카노아스주사제의 경우에는 10,000원을 징수하는 등 수진자로부터 본인부담금을 과다하게 징수하였고, 청구인 스스로도 본인부담금을 환자별로 상이하게 받을 수 없어 정신과 의원의 관례상 임의로 정한 금액으로 본인부담금을 징수하였다고 인정하였다. 자. 청구인은 요양급여기준 및 진료수가기준에도 없는 상담료라는 명목으로 내원한 수진자에게 1만원 내지 5만원을 별도로 징수하였다. 차. 대법원은 요양급여기준 및 진료수가기준을 위반하여 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우 뿐만 아니라 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 진료비용을 수진자로부터 지급받기로 수진자와 합의하여 임의로 비급여진료행위를 하고 수진자로부터 진료비를 지급받은 경우에도 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우로 해석하고 있는 바, 청구인이 수진자와 합의하여 상담료를 받았다 하더라도 이는 부정한 방법으로 본인부담금을 과다하게 징수한 것이다. 카. 청구인은 실제 개인가족요법을 실시하지도 않고 가족치료비용을 지급받았고, 정신요법을 실시하지도 아니하고 정신요법료를 지급받았으며, 낮병동 입원으로 인정될 수 없는 환자에게서 낮병동 정신요법료를 지급받았다. 타. 청구인은 진료일수를 증가시켜 요양급여비용을 청구한 것은 청구인 스스로도 인정하고 있다. 하. 요양급여기준은 의약계를 대표한 의사들이 참여한 건강보험심의위원회의 충분한 심의를 거쳐 결정된 기준이므로 설사 요양급여기준에 다소 불합리한 점이 있다 하더라도 이는 국민건강보험제도의 개선을 통하여 해결되어야 하는 것이고, 임의로 기준을 정하여 요양급여를 행한 후 요양급여비용을 징수하여서는 아니됨에도 불구하고 청구인은 임의로 기준을 정하여 요양급여를 행한 후 요양급여비용을 징수하였는 바, 이는 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 징수한 것이다. 거. 피청구인은 청구인이 취한 10년분의 부당이득을 환수할 수 있음에도 조사인력의 한계 등으로 청구인에 대하여 2년 3개월분에 대하여만 조사를 하였고, 처분의 사전통지 등 행정절차를 거치는 동안 청구인이 서면으로 장황하게 이의를 제기하여 처분의 적법성을 확보하기 위하여 처분이 다소 지연되었으나, 이와 같은 처분의 지연이 이 건 처분을 취소할 만한 사유가 되지 못하고, 청구인의 부당행위를 정당화시킬만한 사유도 되지 못하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제52조 국민건강보험법시행령 제22조, 별표 2 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관일반현황, 확인서, 조사명령서, 요양기관현지조사실시통보문, 낮병동프로그램, 별자리예술치료센터 1주간 프로그램계획표, 낮병동 및 치료프로그램참가자명단, 진료비명세서, 낮병동프로그램참가자명단, 본인부담금 징수내역(사실확인서), 상담료징수자명단, 진료기록부, 의원개설신고서, 사업자신고서, 외래진료기록표, 프로그램운영기록지, 고가약본인부담동의서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음 각호의 사실을 인정할 수 있다. (가) 2001. 5. 23. 피청구인은 청구인이 진료사실이 없음에도 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하는 등 상당수의 일반인에 대해 부당청구를 한 의혹이 있다는 이유로 청구인에 대하여 현지조사를 하도록 피청구인 소속 서울지역본부장에게 요청하였다. (나) 2001. 5. 24. 피청구인은 청구인이 소속직원 및 그 가족 등을 정신질환자로 만들어 허위청구를 하고 있다는 이유로 건강보험심사평가원장으로 하여금 청구인에 대하여 현지조사를 하도록 조사명령을 하였다. (다) 현지조사를 받은 청구인은 2001. 6. 2. 다음과 같은 내용의 확인서를 작성하여 조사팀에게 제출하였다. 1. 상기기관(본인)은 1999. 1. 1.부터 2001. 3. 31.까지(27개월간) 건강보험(의료보험) 요양급여비용을 청구함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. - 다 음 - 가. 투약일수 분할청구 및 내원일수 증일청구 건강보험 수진자를 진료하고 요양급여비용 청구시 관계법령 및 요양급여기준 등에 의거 실제 진료한 사실을 진료기록부에 기록하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 하나, 일부 수진자의 경우 붙임 1 "진료기록부사본 537매"에 본인이 정정 날인한 바와 같이 투약일수를 분할하여 청구하거나 내원일수를 증일하여 청구하였음 예시) 국민건강보험공단 소속 수진자 양○○, 오○○, 한○○ 나. 정신과 "낮병동료" 일부 부당청구 건강보험 요양급여 내용 제2부 - 제1장 기본진료료(산정지침) - 2. 입원료등 - (2) 낮병동 입원료 - (가)-3)에 의거 정신과의 "낮병동"에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우 낮병동료를 산정하여야 하나, 붙임 2 "낮병동 및 치료프로그램 참가자명단"과 같이 일부 수진자의 경우 6시간 미만 진료받은 경우에도 낮병동료를 청구하였음 예시) 국민건강보험공단 소속 수진자 이○○ 다. 가족집단치료(아 3-나) 등 정신요법료 미실시 후 청구 건강보험 수진자를 진료하고 요양급여비용 청구시 실제 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확히 청구하여야 하나, 아 3-나 등 정신요법료를 실시하지 아니하고 청구하였음 예시) 국민건강보험공단 소속 수진자 이△△, 김○○ 라. 본인부담금 과다징수 건강보험 수진자에게 징수하는 본인부담금은 건강보험법령 등 관계규정에 의거 정확하게 징수하여야 하나, 상기 조사대상기간 중 일부 수진자에게 붙임 3 "본인부담금 징수내역"과 같이 본인부담금을 과다하게 징수하였음 예시) 국민건강보험공단 소속 수진자 이□□ 2. 따라서 상기 부당사실에 대해 붙임과 같이 자료를 첨부하오니 관계규정이 정하는 바에 따라 정산하여 주시기 바랍니다. 붙임 1. 진료기록부 사본 537매 2. 낮병동 및 치료프로그램 참가자명단 각 1부 3. 본인부담금 징수내역 1부 4. 예시 수진자 요양급여비용 명세서 및 진료기록부사본 등 관련자료 각 1부 5. 의약품 구입증빙자료 사본 각 1부 6. 공단 수진자조회 등 결과보고 관련건(별도첨부) 각 1부 7. 기타 관련자료(상기와 같은 사실이 있을 수 밖에 없었던 현실적인 이유에 대한 여러 가지 소명 등) (라) 청구외 이○○는 2001. 1. 15. 및 같은 달 26일 청구인 병원에 내원하여 청구인과 면담을 통한 개인정신치료만 하였으나, 청구인은 위 이○○에 대하여 집단정신치료, 가족치료, 작업 및 오락요법 등의 정신치료를 하면서 낮병동에서 6시간 이상 진료를 한 것으로 낮병동 입원료를 청구하였다. (마) 청구인이 운영하는 ○○예술치료센터 1주간 프로그램에 의하면, 월요일에는 정신병리분석, 연극치료, 글치료, 차모임, 영어회화 공개심리극을 하는 것으로 예정되어 있으나, 2001. 1. 15. 월요일의 경우 청구외 김△△, 임○○, 김□□ 및 최○○은 연극치료를 받은 것으로 되어 있고, 청구외 김△△, 임○○, 서○○ 및 최○○은 음악치료를, 청구외 최△△, 김△△, 김□□, 최○○, 최□□, 이◇◇, 정○○ 및 한○○은 정신치료극을, 청구외 임○○은 미술치료를 받은 것으로 되어 있다. (바) 청구인이 운영하는 ○○예술치료센터 1주간 프로그램에 의하면, 금요일에는 ○○여중심리극, 사회기술훈련 및 영화감상을 하는 것으로 되어 있으나, 2001. 1. 26. 금요일에는 ○○여중심리극, 사회기술훈련 및 영화감상에 참여한 사람은 없고, 청구외 최□□, 정○○, 서○○, 한○○, 김△△, 최○○, 김◇◇, 이☆☆가 집단정신치료, 레크레이션, 쉐위댄스, 미술치료 등의 프로그램에 참여한 것으로 되어 있다. (사) 2001. 5. 24. 청구인이 작성하여 현지조사팀에세 제출한 본인부담금 청구내역서에는 "정신과 관례상 (상담시간이 들쑥날쑥하기에 본인부담금을 들쑥날쑥하게 받을 수 없어 균일하게 받음) 1일 한번 약을 타가면 1,000원, 1일 2번 약을 타가면 1,500원씩 받았으며, 고가약은 500원 정도씩을 더 받았습니다.(약 알수에 따라서 더 받기도 했습니다) 정신요법료는 지지요법료, 심층요법료를 청구했는데, 상담시간이 불균등해 통상적으로 환자가 한달에 4번 오면 한번은 심층요법으로 나머지는 지지요법으로 청구했습니다. 이들 정신요법료는 상기 진료비에 다 포함되어 있습니다"라고 기재되어 있다. (아) 2001. 6. 2. 청구인이 작성하여 현지조사팀에게 제출한 본인부담금징수내역서는 다음과 같다. 본인부담금징수내역 1. 경구약제 및 조제료 징수내역 1) 1일 투약회수 1회 1,000원×투약일수 2) 1일 투약회수 2회 이상 1,500원×투약일수 2. 자이프렉사정, 리스페달정, 리스페달액 처방시에는 다른 약제비용을 포함하여 다음과 같이 징수함 ○ 자이프렉사정 5㎎/1일분 1,000원×투약일수 7.5㎎/1일분 2,000원×투약일수 10㎎/1일분 3,000원×투약일수 ○ 리스페달정(리스페달액) 1㎎/1일분 1,000원×투약일수 2㎎/1일분 1,500원×투약일수 3㎎/1일분 2,000원×투약일수 4㎎/1일분 2,500원×투약일수 ★ 0.5㎎은 무시하고 1㎎ 증가시마다 500원씩 추가됨 2. 주사약제 및 주사수기료 징수내역 ○로라반주(스리반주) IM 5,000원 ○할돌데카노아스주(할돌데카네이트) IM 10,000원 (자) 1999. 1. 1.부터 2001. 3. 31.까지 청구인이 부당하게 징수한 부당금액은 다음과 같다. 가. 부당금액(부당이득금) : 1억 3,105만 8,790원 나. 부당금액의 산출내역 1. 낮병동 입원료부당청구 : 1,141건, 4,475만 1,064원 낮병동에서 6시간 이상 진료를 받은 경우에만 낮병동 입원료를 산정할 수 있으나, 당일 정신과 낮병동에서 6시간 미만 머무른 경우에도 낮병동 입원료를 청구 2. 본인부담금과다징수 : 2,428건, 4,193만 5,610원 - 1일 투약회수가 1회인 경우 1일당 1,000원, 2회 이상인 경우는 1일당 1,500원으로 본인부담금을 과다하게 징수 - 자이프렉사정, 리스페달정, 리스페달액 투약시 본인부담금 과다 징수 - 정신요법 실시 후 일부 수진자에게 상담료 50,000원 징수 3. 정신요법료 부당징수 : 1,445건, 3,143만 8,106원 - 집단 가족치료 등을 실시하지 아니하고 청구 4. 내원일수 증일청구 : 1,663건, 1,293만 9,349원 - 1회 내원하여 30일분 투약한 것을 2회 내원하여 3일 및 27일분 투약한 것으로 청구 - 1회 내원하여 7일분 투약한 것을 2회 내원하여 3일분 및 4일분을 투약한 것으로 청구 (차) 2003. 5. 30. 피청구인은 청구인이 국민건강보험법령상의 국민건강보험요양급여비용 산정에 관련된 규정을 위반하여 진료비를 부당하게 청구하고 본인부담금을 과다하게 징수하였다는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제52조제1항의 규정에 의하면, 공단은 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 되어 있고, 동법시행령 제22조의 규정에 의하면, 요양기관은 보건복지부령이 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구할 수 없도록 하여 전문적인 지식과 기술을 갖춘 요양기관이 질병 등에 대하여 전문지식이 없는데다가 질병 등으로 곤궁한 상태에 있는 불특정 다수자인 환자를 상대로 치료행위 등의 내용이나 그 비용부담 등에 관하여 당사자의 계약에 의하여 비보험급여를 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받는 행위를 금지하고 있으며, 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우라 함은 요양기관이 요양급여기준, 진료수가기준에서 정한 진료수가 등을 위반ㆍ초과하여 보험자ㆍ보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라, 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자와 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자로부터 지급받는 경우도 포함하는 것이라고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 낮병동입원료를 부당하게 청구하고, 본인부담금을 과다하게 징수하였으며, 수진자의 진료일수를 증가시켜 요양급여기준, 진료수가기준에서 정한 진료수가 등을 위반ㆍ초과하여 보험자ㆍ보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받았을 뿐만 아니라, 임의로 비급여진료인 상담을 하고 상담료를 징수하는 등 부정한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하므로 청구인에 대하여 요양급여비용의 환수를 명한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.