요양기관과징금부과처분변경청구

1. 사건개요 피청구인이 2001. 11. 12.부터 2001. 11. 17.까지 청구인 의원에 대하여 건강보험 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과 청구인이 국민건강보험법 등을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 2. 20. 청구인에 대하여 2,384만5,070원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장하다. 가. 이 건 처분의 사전통지서의 내용란에는 "요양기관 업무정지 50일(또는 과징금 2,384만 5,070원)"이라고 기재되어 있기는 하였으나, 청구인은 이에 대한 의견제출서가 처분의 부당성 등에 대한 의견을 진술하는 것이지 업무정지정지처분과 과징금부과처분 중 하나를 선택하는 것이라고 생각하지 아니하여 특별히 선택하지 아니하였고 피청구인이 임의로 과징금부과처분을 한 것이다. 나. 국민건강보험법 제85조제1항은 업무정지처분을 하여야 하는 경우 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에 그 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과ㆍ징수할 수 있다고 규정하고 있는 바, 청구인 의원의 반경 100미터 이내에 의원 4개소가 있어 요양기관이용자에게 심한 불편을 준다고 보기 곤란하므로 피청구인이 과징금부과처분을 한 것은 부당하다. 다. 청구인 의원은 임대료가 2개월 미납되어 임대인으로부터 법적절차를 밟겠다는 최후통고장을 받는 등 경영이 어려운 상태이며, 청구인 의원의 순소득보다 과징금이 많아서 청구인에게 큰 재산적 피해가 있을 것으로 예상되므로 이 건 처분은 영업정지처분으로 변경되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인 의원에 대하여 2001. 11. 12.부터 2001. 11. 17.까지 국민건강보험 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 결과 실제로 진료하지 않은 내역을 요양급여비용으로 청구하고, 의사의 진찰행위 없이 약을 처방받은 경우에 진찰료의 50%를 산정하여야 하는데 전액을 청구하는 등 2001. 4. 12.부터 2001. 9. 30.까지 총 657만 5,500원을 부당청구한 사실을 확인하였다. 나. 국민건강보험법 제85조제1항 및 피청구인의 내부지침인 과징금부과적용지침에 의하면 청구인 의원은 과징금부과대상에 해당되며, 피청구인은 행정절차법 제21조에서 정한 규정에 따라 청구인에게 처분이 있음을 알리고 의견제출기회를 주기위하여 처분사전통지서를 발송하였으며 위 통지서의 "5.처분하고자 하는 내용"에 "요양기관 업무정지처분 50일(또는 과징금 2,384만5,070원)"이라고 표기하여 청구인에게 업무정지처분 또는 과징금 처분을 할 수 있음을 안내하였고, 위 처분사전통지를 하면서 "업무정지처분 또는 과징금부과 중 희망하는 처분을 기재"하도록 명시하여 청구인이 처분을 선택할 수 있는 기회를 주었는데도 청구인이 관련 의견을 제시하지 아니하였으므로 이 건 처분을 영업정지처분으로 변경하여 달라는 청구인의 주장은 이유없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 및 별표 5 국민건강보험법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 17285호 개정되기 전의 것) 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 청구인의 확인서, 처분사전통지서, 의견제출서, 부당금액 및 행정처분 산출내역서, 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 요양기관 일반현황에 의하면, 청구인이 운영하는 부산광역시 ○○구 ○○동 784-19 소재 "의료법인○○병원○○의원"은 2001. 4. 12. 국민건강보험요양기관으로 지정되었다. (나) 청구인의 2001. 11. 17.자 확인서에 의하면, 청구인이 청구외 곽○○ 등에게 심층열치료를 2001. 4. 12.부터 2001. 7. 31. 까지 행하지 아니하였음에도 불구하고 급여비용을 청구하였고, 청구외 배○○ 등에게 진찰료는 국민건강보험요양급여비용 산정기준 제1장 기본진료료 가-1-나 "주4"에 의거하여 의사의 진찰행위없이 투약 등을 처방한 경우에는 진찰료 소정점수의 50%를 산정토록 되어 있으나 붙임 1 "의사의 진찰행위 없는 수진자 명단 및 내원일" 진찰료 소정점수의 100%를 산정하여 청구하였고, 청구인 의원에 근무중인 직원이 동일건물내 소재한 약국에 처방전을 직접 가져가 조제 받은 후 진찰료 소정 점수의 100% 산정 및 약제료를 산정하여 의약분업사항을 위반하였다. (다) 부당금액 및 행정처분 산출내역서에 의하면, 업무정지기간 및 과징금 산출내역은 아래 <표>와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=98457875"> </img> ※ 과징금 산출근거 - 부당금액에 대한 과징금 산출은 국민건강보험법시행령 제61조(과징금등 행정처분기준)의 개정에 따라 2001. 6. 30. 이전 및 2001. 7. 1. 이후 진료비 지급분을 기준으로 산출함. - 산출내역 : (944,970원×1.4)+(5,630,530원×4) = 23,845,070원(단수는 버림) (라) 2002. 7. 4.자 처분사전통지서에 의하면, 처분내용을 "가. 요양기관의 업무정지 50일(또는 과징금 2,384만5,070원), 나. 부당이득금의 징수 657만5,500원"으로 하여 업무정지처분 또는 과징금부과 중 희망하는 처분을 기재하여 2002. 7. 25.까지 의견을 제출하도록 안내하였고, 청구인은 2002. 7. 15. 희망하는 처분에 대하여 의견을 기재하지 아니하고 처분의 부당성에 대한 의견을 기재한 의견제출서를 제출하였다. (마) 피청구인은 청구인이 국민건강보험법 등을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2003. 2. 20. 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있고, 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있으며, 이에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 되어 있다. 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 80만원 이상 ～ 320만원 미만이고 부당비율이 3% 이상 ～ 4% 미만인 경우에는 50일간의 업무정지처분을 할 수 있다고 되어 있으며, 과징금의 부과기준은 총부당금액의 5배로 하되 다만, 업무정지기간이 50일 이하에 해당되는 경우에는 총부담금의 4배로 한다고 되어 있다. 한편, 구 국민건강보험법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 17285호 개정되기 전의 것) 별표 5의 규정에 의하면, 과징금의 부과기준은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액으로 하고, 업무정지기간이 10일을 초과하는 경우에는 그 초과일 10일마다 총부당금액의 10%를 가산하되, 그 초과일 중 10일 미만의 단수는 10일로 본다고 되어 있다(동 과징금 부과기준은 2001. 7. 1.자로 현행의 과징금 부과기준으로 변경ㆍ시행되었으며, 변경시행 전의 행위에 대한 행정처분기준은 종전의 규정에 의하도록 되어 있다). (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 보험자에게 미실시 검사료와 처치료를 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였으며, 월 평균 부당금액이 109만 5,500원이고, 부당비율이 3.24%로서 국민건강보험법시행령 별표 5의 업무정지처분 기준에 의하여 청구인 의원에 대한 업무정지기간은 50일이 되며, 위 규정에 따라 이를 과징금으로 부과할 경우에 그 금액은 2,384만 5,070원이 된다고 할 것인 바, 이에 대하여는 청구인과 피청구인 사이에 다툼이 없으며, 다만 청구인은 과징금부과처분을 업무정지처분으로 변경하여 달라는 취지로 이 건 청구를 하면서 이 건 처분의 사전통지과정에서 업무정지처분 또는 과징금부과처분 중에 선택적으로 받을 수 있다는 것에 대하여 피청구인이 충분한 안내도 하지 아니하고 피청구인의 재량으로 이를 임의 결정하였으며 청구인 의원의 주변에 4개소의 의원이 있어 요양기관 이용자에게 특별한 부담을 준다고 볼 수 없어 국민건강보험을 제85조제2항의 과징금을 부과할 수 있는 경우에 해당되지 아니한다고 주장하므로 이에 대하여 살펴본다. 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있어 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과하는 것은 피청구인의 재량이라고 할 것이고, 피청구인이 자체지침인 "요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침(보건복지부 보관65718-1082호, 2001. 10. 22)"에 의하여 청구인의 경우는 업무정지기간이 50일 이하로서 업무정지기간이 100일 이하인 요양기관에 해당하여 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과·징수한 것이고, 위 지침에 의하면 요양기관이 업무정지처분을 원하는 기관에 대하여는 업무정지처분을 할 수 있도록 되어 있으나 피청구인이 이 건 처분의 사전통지서에서 업무정지 또는 과징금부과 중 희망하는 처분을 의견란에 기재하라고 안내하였음에도 업무정지 또는 과징금부과 중 선택하지 아니하고 청구인이 처분의 부당성만을 주장하는 의견제출서를 피청구인에게 제출하였던 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 달리 관계법령을 위반하였다거나 재량권을 남용하여 업무정지처분에 갈음하여 과징금을 부과하였다고 볼 만한 사정이 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.