요양기관과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 23. 청구인에 대하여 9,535만9,800원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 2001. 2. 16. 건강보험심사평가원장 및 국민건강보험공단이사장으로부터 제3차년도 질병군별포괄수가(DRG : Diagnosis Related Group) 지불제도(이하 "포괄수가제"라 한다) 시범사업 요양기관 지정을 받아 백내장수술환자의 경우 포괄수가로 산정하여 보험료 청구를 하였으나, 피청구인은 포괄수가제는 수술후 6시간 이상 관찰한 후 귀가한 경우에만 적용되고, 그렇지 않은 경우에는 행위별 수가제에 의하여 청구하여야 한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. 나. 청구인이 행위별수가제와 포괄수가제의 적용범위를 정확히 이해하지 못하여 잘못 청구한 과실은 인정하나, 피청구인도 이 제도의 문제점을 인정하여 2003. 9. 1. 이후부터는 수정체 수술의 경우 수술 후 바로 귀가하여도 수술 후 6시간 이상 병원에 입원한 경우와 동일한 포괄수가를 적용하도록 관련규정을 개정한 점, 이 건 처분의 원인행위가 시범사업기간 중에 일어난 것으로서 포괄수가제의 본질에 대한 정확한 안내와 이해가 덜 된 상태에서 고의성 없이 발생한 점, 개인의원을 운영하고 있는 청구인에게 9,535만9,800원의 과징금을 부과한 것은 지나치게 가혹한 점 등을 고려할 때, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인의 의원에 대하여 2001. 10. 18.부터 같은 해 10. 20.까지 현지조사를 실시한 결과, 청구인이 내원한 수진자에게 외래에서 백내장수술 등을 하고 6시간 미만 관찰한 후 귀가시키고서 1일 입원한 것처럼 포괄수가로 요양급여비용을 산정ㆍ청구하여 국민건강보험공단으로부터 총 3,461만1,040원을 부당하게 지급받은 사실이 확인되어 국민건강보험법 규정에 따라 요양급여업무정지 76일에 갈음하여 이 건 처분을 하였다. 나. 청구인은 관련규정이 이미 개정되었고, 시범사업기간 중에 피청구인의 정확한 안내가 부족한 상황에서 고의성 없이 발생한 일이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장하나, 이 건 처분의 원인행위는 관련규정 개정 이전에 발생하였고 이 건 적발당시 적용되던 기준에는 포괄수가로 산정할 수 있는 경우는 환자가 수술 후 6시간 이상 관찰하여 머문 경우라고 명시되어 있는 점, 피청구인이 2001년도에 청구인 등을 대상으로 포괄수가제 요양급여기준 및 진료수가기준에 대한 사전 교육을 실시한 점, 시범사업기간이라는 의미는 이미 시행하기로 확정된 포괄수가제를 정착시키고 타 질병군에 대하여도 이를 확대시킬지 여부를 판단하기 위한 것이지 단순히 진료수가의 문제점을 파악하기 위한 실험적 목적은 아닌 것이므로 청구인도 마땅히 관련규정을 준수하여야 할 의무가 있는 점 등을 고려해 볼 때, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 및 별표 5 국민건강보험법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 17285호 개정되기 전의 것) 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처분사전통지서, 의견제출서, 부당금액 및 행정처분 산출내역서, 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 운영하는 "○○안과의원"(인천광역시 ○○동구 ○○동 1470-1 ○○빌딩 7층)은 2001. 1. 12. 개원하여 2001. 2. 16. 포괄수가제 시범사업 요양기관으로 지정되었다. (나) 피청구인은 1999. 1. 20. 청구외 국민의료보험관리공단이사장 등에게 다음과 같은 내용의 ‘제3차년도 포괄수가제 시범사업 지침’을 통보하고, 이에 따른 홍보 및 안내 등의 조치를 관계 병원에 취할 것을 시달하였다. < 포괄수가제 시범사업 요양급여기준 > 2.1 급여대상자 : 시범요양기관에서 9개 질병군에 상당하는 상병으로 보험급여를 받고자 당해기관에 입원한 피보험자(입원환자)로서 입원일수가 1일 이상인 경우를 급여대상으로 하되, 응급실, 수술실 등에서 수술 등을 받고 6시간 이상 관찰한 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니하고 낮병동 입원료를 산정하는 경우에도 입원환자로 본다. (다) 청구외 건강보험심사병가원장은 2001. 2. 26. 청구인의 의원을 포함한 14개 요양기관을 상대로 포괄수가제 요양급여 적용기준, 질병군별 진단명 코딩방법, 질병군별 프로그램 운영요령 및 요양급여비용 전산매체 청구방법 등에 대한 교육을 실시하였고, 동 교육에 청구인의 의원에서는 청구외 박○○가 참석하였다. (라) 피청구인은 2001. 10. 18.부터 2001. 10. 20.까지 청구인의 의원에 대한 현지실사(대상기간 : 2001. 3. 1. ～ 2001. 8. 31.)를 실시한 결과 청구인이 백내장 수술을 하고 6시간 미만 관찰 후 귀가시켰음에도 불구하고 1일 입원한 것처럼 포괄수가제로 요양급여를 청구하여 3,461만1,040원(124건)을 부당하게 지급받은 사실을 확인하고, 위 부당이득금의 환수 및 업무정지 79일(또는 과징금 1억1,244만2,300원)의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (마) 위 사전통지에 대하여, 청구인은 2002. 8. 26. 백내장 수술환자 중 오후에 수술한 사람들은 굴절검사나 안압검사 전에 미리 내원하여 진찰하였고 만약 6시간이 경과하지 않았을 경우 근무시간 이후라도 병원 직원들이 남아 있었으며, 후발백내장의 경우 모든 환자가 6시간을 체류하지 않은 것이 아니고 일부 환자들에게서는 6시간 이상을 병원에서 체류하였으므로 이들에 대한 요양급여비용 환수는 재고하여 달라는 취지의 의견제출을 피청구인에게 하였다. (바) 피청구인은 2003. 4. 23. 청구인의 재고요청은 수용할 수 없으나, 조기 귀가 또는 퇴원이 가능한 질병군까지 포괄수가제로 산정하기 위하여 귀가시간을 고의로 지연시키는 등의 부작용이 있을 수 있음 등을 감안하여 부당이득금의 환수는 공단에게 과다하게 부담시킨 금액을 환수하되, 행정처분의 대상은 행위별수가 요양급여비용총액 보다 초과하여 징수한 금액(포괄수가 요양급여총액 - 행위별수가 요양급여총액)만을 처분대상으로 하여 이 건 처분을 하였고, 동 처분서에 기재된 처분내역은 다음과 같다. (단위 : 원,일,%) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=106693231"> </img> ※ 과징금 산출근거 - 부당금액에 대한 과징금 산출은 국민건강보험법시행령 제61조(과징금등 행정처분기준)의 개정에 따라 2001. 6. 30. 이전 및 2001. 7. 1. 이후 진료비 지급분을 기준으로 산출함. - 산출내역 : (12,832270원×1.7) + (14,708,990원×5) = 95,359,800원 (사) 한편, 피청구인이 현지실사과정에서 실시한 수진내역 전화진술조사에 의하면, 청구인의 수진자였던 청구외 강○○ 등은 백내장 및 수정체 수술 후 10분～30분 정도 쉬다가 바로 귀가하였다고 진술하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있고, 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있으며, 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 320만원 이상 ～ 1,400만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 ～ 5% 미만인 경우에는 70일간의 업무정지처분을 할 수 있고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있으며, 과징금의 부과기준은 총 부당금액의 5배로 한다고 되어 있다. 한편, 구 국민건강보험법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 17285호 개정되기 전의 것) 별표 5의 규정에 의하면, 과징금의 부과기준은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액으로 하고, 업무정지기간이 10일을 초과하는 경우에는 그 초과일 10일마다 총부당금액의 10%를 가산하되, 그 초과일 중 10일 미만의 단수는 10일로 본다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 2001. 3. 1.부터 2001. 8. 31.까지 총 124건에 대하여 백내장 수술을 하고서 6시간 미만 관찰 후 귀가시켰음에도 불구하고 1일 입원한 것처럼 포괄수가로 요양급여를 청구하여 3,461만1,040원을 부당하게 지급받은 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 피청구인이 79일의 영업정지처분 또는 1억1,244만2,300원의 과징금부과처분을 하여야 하나, 조기 귀가 또는 퇴원이 가능한 질병군까지 포괄수가제로 산정하기 위하여 귀가시간을 고의로 지연시키는 등의 부작용이 있을 수 있음 등을 감안하여 행위별수가 요양급여비용총액 보다 초과하여 징수한 금액(포괄수가 요양급여총액 - 행위별수가 요양급여총액)만을 처분대상으로 하였으며, 당해 요양기관을 이용하는 수진자의 불편 등을 감안하여 영업정지 76일에 상당하는 9,535만9,800원의 과징금만을 부과한 사실에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. (다) 한편, 청구인은 이 건 처분의 원인행위가 시범사업기간 중에 일어난 것으로서 포괄수가제의 본질에 대한 정확한 안내와 이해가 덜 된 상태에서 고의성 없이 발생한 것인 점을 들어 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 보아야 할 것이고, 더구나 위 인정사실에 의하면 청구외 건강보험심사평가원장은 2001. 2. 26. 청구인의 의원을 포함한 14개 요양기관을 상대로 포괄수가제 요양급여 적용기준, 질병군별 진단명 코딩방법, 질병군별 프로그램 운영요령 및 요양급여비용 전산매체 청구방법 등에 대한 교육을 실시하였고 동 교육에 청구인의 의원에서는 청구외 박○○가 참석한 사실이 인정되므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.