요양기관과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 국민건강보험법 관계규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 4,874만9,880원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 이 건 처분의 이유로 ‘신경차단술료 산정기준 위반청구’, ‘의약품 증량청구’, ‘이학요법료 대체청구’, ‘미실시 이학요법료 청구’ 및 ‘요양급여비용 부당청구’ 등을 들고 있으나, 신경차단술료 산정기준 위반청구의 경우 이와 관계된 산정기준이 바뀐 사실을 미처 파악하지 못하여 착오로 발생한 것인 점, 의약품 증량청구의 경우 트리암시놀론주 등의 주사제는 유효기간이 4년이어서 이미 오래 전에 대량으로 구매하여 사용하여 왔는데 피청구인이 2002년 1월부터 2002년 8월까지 위 주사제의 구입량과 사용량만을 대비해 본 후 의약품 증량청구라고 단정한 것인 점, 이학요법료 대체청구 등의 경우 피청구인이 해당기계의 비율에 따라 획일적으로 판정된 것인 점, 건강보험심사평가원 서울지원 직원들의 현지확인조사 당시 위 직원들이 청구인의 정상을 참작하여 부당이득금 환수조치 이외에 별도의 행정처분을 하지 않겠다고 약속하였음에도 불구하고 이 건 처분을 행한 것은 동일 사실에 대한 이중처벌이 되는 점 등을 감안할 때, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하므로 마땅히 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인의 의원에 대하여 2002. 11. 28.부터 2002. 11. 30.까지 현지조사를 실시한 결과, 청구인의 ‘신경차단술료 산정기준 위반청구’, ‘의약품 증량청구’, ‘이학요법료 대체청구’, ‘미실시 이학요법료 청구’ 및 ‘요양급여비용 부당청구’ 등의 사실을 적발하였고, 국민건강보험법 규정에 따라 요양기관업무정지 50일에 갈음하여 이 건 처분을 하였다. 나. 청구인은 신경차단술료 산정기준 위반청구에 대하여 산정기준이 변경된 사실을 몰랐다고 주장하나, 진료수가산정기준은 보건복지부고시로 2000. 12. 30.자로 고시되어 2001. 1. 1.부터 시행되어 왔고, 모든 요양기관에서 동 기준에 의거하여 요양급여비용을 청구하고 있을 뿐 아니라, 청구인 또한 기존 요양급여비용 청구분에 대하여 동 기준에 따라 진료비를 산정하여 그 비용을 지급받은 바 있으므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 다. 의약품 증량청구의 경우도 현장조사시 청구인이 그 부당사실을 시인한 후 이를 자필로 서명하여 확인까지 하였고, 이학요법료 대체청구 등의 경우도 청구인이 작성하여 제출한 심층열치료 미실시자 명단 및 경피적전기신경자극치료 실시자 명단을 근거로 산정한 것이므로 해당기계의 비율에 따라 획일적으로 판정된 것이라는 주장은 근거가 없다. 라. 또한, 청구인이 이 건 처분의 이중처벌을 운운하나, 청구인의 주장대로 부당행위에 대한 제재가 없이 부당금액만을 환수하게 된다면 요양기관에서 자신의 부당행위에 대한 위법성 인식이 희석되어 부당행위를 일삼는 등의 위법행위 예방효과가 상실되어 결국 선량한 국민들의 부담만 증가할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제84조 및 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처분사전통지서, 의견제출서, 확인서, 행정처분 산출내역서 및 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인이 운영하는 "○○정형외과의원(서울특별시 ○○구 ○○동 199-1)"은 1991. 5. 14. 개원하였다. (나) 피청구인은 2002. 11. 28.부터 2002. 11. 30.까지 청구인의 의원에 대한 현지조사(대상기간 : 2002. 3. 1. ～ 2002. 8. 31.)를 실시한 결과, 청구인의 아래와 같은 국민건강보험법 및 요양급여비용의 산정 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2002. 11. 30. 동 현지조사 결과를 확인한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 척추신경말초지차단술 산정기준 위반청구 : 보건복지부고시 제2000-73호(2001. 1. 1.)에 의거 척수신경말초지차단술은 실시부위에 따라 발목 또는 손목까지는 척수신경말초지차단술 소정금액의 50%, 발목 또는 손목 아래는 소정금액의 25%로 산정하여야 하나, "슬관절 및 주관절 이하 발목, 손목까지 부위에 신경차단술 실시한 수진자 명단" 및 "발목 및 손목 아래 부위에 신경차단술 실시한 수진자 명단"의 경우는 수정금액의 100%로 산정하여 요양급여비용을 청구함. ② 이학요법료 부당청구 : 이학요법료는 실제로 시행한대로 정확하게 청구하여야 하나, "심층열치료 미실시자 명단"의 수진자의 경우 실제로는 심층열치료를 실시하지 않았음에도 요양급여비용으로 청구하였으며, "경피적전기신경자극치료를 실시한 수진자 명단"의 경우 실제로는 경피적전기신경자극치료를 실시하였으나 간섭파전류치료로 청구함. ③ 주사제 실사용량 착오청구 : 주사제는 실제로 사용한 용량대로 정확하게 산정하여 청구하여야 하나, 동광제약의 트리암실론 및 신풍 트리암주사(40㎎/1Amp/1cc)는 척수신경말초지차단술 및 관절강내주사시 1부위에 20㎎(1/2앰플/0.5cc)을 사용하였으나 40㎎(1Amp/1cc)을 사용한 것으로 청구함. (다) 피청구인은 2003. 6. 2. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 업무정지 50일(또는 과징금 4,874만9,880원)의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (라) 이에 대하여, 청구인은 2003. 6. 25. 신경차단술료의 경우 산정기준을 모르고 착오로 청구한 것이고, 주사제 1바이알을 개봉하여 반병만을 사용한 후 남은 양은 버리고 한 병으로 청구한 것을 증량청구라고 하는 것은 이해할 수 없으며, 이학요법료 대체청구는 장비의 비율에 따라 현지조사팀이 일방적으로 결정한 것이고, 심층열치료의 경우 시술시간 등을 비교하여 기계적으로 평가하여 시술하지 않았다고 하는 것은 부당하다는 등의 취지의 의견을 피청구인에게 제출하였다. (마) 피청구인은 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=108838969"> </img> ※ 업무정지에 갈음한 과징금은 요양기관의 업무정지기간이 50일이므로, 총 부당금액의 4배로 산출함. ※ 부당금액(부당이득금) 산출내역(* 부당금액은 보험자가 부당이득금으로 징수 예정) - 신경차단술료 산정기준 위반청구 : 861만2,437원 - 의약품 증량청구 : 131만1,437원 - 이학요법료 대체청구 : 113만6,258원 - 미실시 이학요법료 청구 : 87만41원 - 요양급여비용 부당청구 : 28만8,480원 - 총 부당금액 : 1,218만7,470원 (바) 청구외 건강보험심사평가원 서울지원장은 피청구인의 현지조사에 앞선 2002. 10. 8. 청구인의 의원에 대하여 현지확인심사를 실시한 후 ‘신경차단술료 착오산정’, ‘주사제 용량 착오산정’ 및 ‘초음파 치료비 산정 착오’ 등의 내용을 확인하였고, 이에 대해 청구인 및 청구인 의원 소속 청구외 소성욱은 (개정된) 기준에 의거하여 다시 심사조정함에 이의가 없고 2002년 9월 이후 진료분에 대하여는 상기사항 미시정시 동일 심사적용함에 이의가 없다고 진술한 후 각각 서명한 바 있다. (사) 피청구인의 현지조사반의 요양급여 관계서류 제출요구서에 대하여 청구인이 서명한 후 제출한 진술서에 의하면, 청구인은 조사대상기간인 2002. 3. 1.부터 2002. 8. 31.까지 동광제약의 트리암실론 및 신풍제약의 트리암 주사제를 척추신경말초지차단술 및 관절강내 주사시 20mg씩 사용하였다고 진술하였고, 거래명세표 등의 자료에 의하면 청구인이 동 조사기간 동안 위 주사제를 총 1,700바이알을 구입하였으나 동 기간동안 총 5,042바이알이 청구된 것으로 되어 있다. (아) 한편, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 부록 2.(심사기준)제6종(마취료)의 규정(보건복지부고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에 의하면, 대퇴신경에서 분지되는 Peripheral Branch Nerve에서 발목까지 척수진경말초지차단술을 실시할 경우는 관련규정에서 정한 척추신경차단술 소정금액의 50%를 산정하고, 발목 아래 부위에 척추신경차단술을 실시한 경우는 소정금액의 25%로 산정하여 청구하며, 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에 분류되어 있지 않은 신경차단술은 각 신경의 위치 및 시술 난이도를 고려하되 Ulnar Nerve Block의 경우는 50%, Digital Nerve Block의 경우는 25%로 산정토록 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제84조제2항의 규정에 의하면 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 서류제출을 검사하게 할 수 있다고 되어 있고, 동법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있으며, 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있고, 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 3% 이상 4% 미만인 경우에는 50일간의 업무정지처분을 할 수 있으며, 과징금의 부과기준은 총부당금액의 5배로 하되, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 신경차단술료의 경우 산정기준을 모르고 착오로 청구한 것이고 주사제 1바이알을 개봉하여 반병만을 사용한 후 남은 양은 버리고 한 병으로 청구한 것을 증량청구라고 하는 것은 이해할 수 없으며 이학요법료 대체청구는 장비의 비율에 따라 현지조사팀이 일방적으로 결정한 것이고 심층열치료의 경우 시술시간 등을 비교하여 기계적으로 평가하여 시술하지 않았다고 하는 것은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항은 2000년 12월 30일자로 고시되어 2001년 1월 1일부터 시행된 것이고 청구인도 조사대상기간 동안 신경차단술료 외의 다른 진료에 대한 요양급여비용을 위 기준에 따라 진료비를 산정하여 청구하였으므로 신경차단술료의 산정기준이 변경된 사실을 몰랐다는 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이고, 더욱이 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 보아야 할 것인 점, 청구인이 서명한 후 피청구인에게 제출한 진술서 및 거래명세표 등을 종합하여 보면 청구인이 조사대상기간인 2002. 3. 1.부터 2002. 8. 31.까지 동광제약의 트이암실론 및 신풍제약의 트리암 주사제를 실제 20mg(50cc)씩 사용한 후 이들을 40mg(1cc)씩 사용한 것으로 청구한 것으로 되어 있는 점, 청구인도 피청구인이 청구인의 의원을 실사하여 적발한 ‘척추신경말초지차단술’, ‘이학요법료 부당청구’ 및 ‘주사제 실사용량 착오청구’ 사실 등을 현지조사시와 의견제출시에 모두 인정한 점 등을 고려하여 볼 때, 청구인이 국민건강보험법 및 관련규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 피청구인이 50일의 영업정지처분을 하여야 하나 당해 요양기관을 이용하는 수진자의 불편 등을 감안하여 영업정지 50일에 상당하는 4,874만9,880원의 과징금을 부과한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. (다) 한편, 청구인은 건강보험심사평가원 서울지원 직원들의 현지확인조사 당시 위 직원들이 청구인의 정상을 참작하여 부당이득금 환수조치 이외에 별도의 행정처분을 하지 않겠다고 약속하였음에도 불구하고 이 건 처분을 행한 것은 동일 사실에 대한 이중처벌이라고 주장하나, 건강보험심사평가원의 현지확인심사는 위 심사평가원이 국민건강보험법 제43조제2항에 의거하여 진료비지급에 필요한 서류 등을 보완 심사하기 위해 실시한 것으로 피청구인이 국민건강보험법 제84조제2항에 의거하여 실시한 현지조사 및 이 건 처분과는 별개라 할 것이고, 또한 청구인에 대한 부당금액환수조치는 보험자가 원상회복차원에서 청구인이 취한 부당금액을 환수하는 것으로서 동 부당금액이 환수되었다 하여 부당행위에 대한 피청구인의 행정처분이 면제되는 것은 아니라 할 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.