요양기관과징금부과처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 1,788만1,040원의 과징금을 부과(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 이 건 처분의 이유로 제시하고 있는 ‘처치 및 수술료 산정기준 위반(부비강세척)’, ‘미실시 검사료 청구(청력검사)’ 및 ‘의약품 대체청구(주사제)’ 등은 다음과 같은 이유로 부당하다. 1) 피청구인은 청구인이 기본진료비에 포함되는 간단한 코세척을 실시하고 부비강세척으로 청구하였다고 주장하나, 이는 건강보험심사평가원의 조사 및 보건복지부직원의 조사시 청구인이 별도로 마련된 처치실에서 36℃ ～ 37℃ 멸균생리식염수로 항온부비강수조를 통하여 굴곡형 비강도관(cath)으로 환자의 두부를 각각 양측 90° 정도 기울인 상태에서 세척하고 있음(부비강세척)을 분명하게 밝혔고, 조사담당자도 이를 확인했던 사항인 바, 이제 와서 이를 ‘간단한 비강세척’이라고 하는 것은 잘못된 판단이다. 2) 피청구인은 청구인이 일부 수진자에게 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하지 아니하고 검사료를 청구하였다고 주장하고 청구인이 실제로 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하고도 결과지를 제대로 보관하지 못한 과실은 인정하나, 개업한지 1년도 지나지 아니한 신규의원에 대하여 단 한번의 개선이나 시정의 기회도 주지 아니하고 바로 행정조치부터 취한 것은 재량권을 남용하는 처사이다. 3) 청구인이 ○○약품 세프라딘주 500㎎(1,096원)을 사용하고 1g(1,525원)으로 청구한 점은 착오에 따른 것으로 청구된 의료급여의 총액 기준으로 볼 때 비교적 경미하므로 환수조치로 갈음하면 되는 사안인데, 직접적인 행정처분까지 행하는 것은 가혹한 조치이다. 나. 가사, 상기와 같은 청구인의 위법사실이 인정된다 하더라도, 청구인의 의원에 대하여 실시된 현지조사과정을 살펴보면, 조사주체가 공무원이 아닌 건강보험심사평가원 직원이 포함되어 있어 권한이 없는 자에 의한 조사가 이루어졌다고 볼 수 있고, 조사 전에 조사의 목적, 내용 및 범위 등에 대한 사전통지도 없었으며, 조사결과에 대한 확인서 역시 조사자의 기망에 의해 서명된 것이므로, 이 건 처분은 위법한 절차에 의해 수집된 정보에 기초한 것으로 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인의 의원에 대하여 2002. 12. 9.부터 2002. 12. 11.까지 현지조사를 실시한 결과, 청구인의 ‘처치료 산정기준 위반(부비강세척)’, ‘검사료 부당 청구(청력검사)’ 및 ‘의약품 대체청구(주사제)’ 사실을 적발하였고 국민건강보험법 규정에 따라 요양기관업무정지 40일에 갈음하여 이 건 처분을 하였다. 나. 청구인은 수진자들에게 상악동 등의 부비강세척을 실시하였다고 주장하나, 실제로는 청구인이 생리식염수를 이용하여 간단한 코세척(비강세척)만을 실시한 것으로서, 청구인도 현지조사시 이러한 사실을 인정하였고, 이 건 처분과 관련한 의견제출시에도 "부비강세척은 수가가 높게 책정된 것 같으니 가능하면 비강세척수가를 신설하면 좋겠다"라고 언급하여 부비강세척을 실시하지 아니한 점을 사실상 인정하였다. 다. 청구인은 일부 수진자에게 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시하였으나 착오로 일부 기록지를 누락하였을 뿐이고 의약품 대체청구 역시 착오에 따른 것이라고 주장하나, 청구인이 실제로 위 청력검사를 실시하지 아니한 사실은 현지실사 과정에서 확보된 수진자의 진술 및 진료기록부의 기록에 의해 확인되고 있고, 진료기록부 및 요양급여비용청구자료 등을 살펴보면 청구인이 6개월 이상 의약품명과 용량 등을 확인하지 않고 투약했던 사실이 확인되고 있어 단순한 착오에 불과하다는 청구인의 주장은 이유 없다. 라. 청구인은 이 건 처분을 위한 현지조사의 절차상 하자가 있다고 주장하나, 청구인에 대한 현지조사는 건강보험 요양급여 및 요양급여비용의 적정 여부를 판단하기 위하여 국민건강보험법 제84조에 규정된 보고 및 검사절차에 따라 적법하게 이루어진 것이므로, 이에 기초하여 행한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제84조 및 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처분사전통지서, 의견제출서, 확인서, 행정처분 산출내역서 및 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인이 운영하는 "○○이비인후과의원"(경기도 ○○시 ○○동 874-2)은 2002. 3. 7. 개원하였다. (나) 피청구인은 2002. 12. 6. 국민건강보험법 제84조 및 의료급여법 제32조의 규정에 따라 조사명령서를 발부하였고, 동 명령서에는 "요양(진료)기관 : 서울성이비인후과의원, 조사기간 : 2002. 12. 9.부터, 조사담당자 : 보건복지부 김○○ 외 1명, 건강보험심사평가원 우○○ 외 2명(필요시 조사인원을 추가 투입함)"이라는 내용이 각각 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2002. 12. 9.부터 2002. 12. 11.까지 청구인의 의원에 대한 현지조사(대상기간 : 2002. 4. 1. ～ 2002. 9. 30.)를 실시한 결과, 아래와 같은 국민건강보험법 및 요양급여비용의 산정 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2002. 12. 11. 동 현지조사 결과를 확인한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 의약품 대체청구 : 수진자에게 투여한 의약품 비용은 실제 사용한 의약품 용량대로 정확히 청구하였어야 하나, ○○약품 주사용 세프라딘 500㎎(1,096원)을 투여하고 1g(1,525원)으로 청구함. ② 처치료 산정기준 위반 청구 : 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료비에 포함됨에도 불구하고, 관주기(irrigator)에 의한 간단한 코세척을 실시한 후 부비강세척으로 청구함. ③ 검사료 부당청구(2002년 8월, 9월에 한함) : 검사료 청구시 실제 실시한 방법에 의하여 정확히 기록하고 청구하여야 하나 "청력검사(임피던스 오디오메트리에 의한 검사) 실시자 명단" 이외의 수진자는 임피던스 오디오메트리에 의한 검사(고막운동성계측)를 실시하지 않고 청구함. (라) 피청구인은 2003. 7. 7. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 업무정지 40일(또는 과징금 1,788만1,040원)의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (마) 청구인은 이에 대하여 2003. 7. 25. 부비강세척을 실제 실시하지 않고 청구한 것이 아닌데 수가적용과정에서 이해의 차이로 인해 피청구인이 이를 오해한 것으로 보이고, 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사의 경우도 실제로는 실시하였으나 진료기록부에 기록을 제대로 남기지 못한 것이며, ○○약품 세프라딘주 500㎎(1,096원)을 사용하고 1g(1,525원)으로 청구한 점은 청구인의 과실에서 기인한 것이므로 선처를 바란다는 취지의 의견을 피청구인에게 제출하였다. (바) 피청구인은 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107714951"> </img> ※ 업무정지에 갈음한 과징금은 요양기관의 업무정지기간이 40일이므로, 총 부당금액의 4배로 산출함. ※ 부당금액(부당이득금) 산출내역(* 부당금액은 보험자가 부당이득금으로 징수 예정) - 처치 및 수술료 산정기준 위반 청구 : 257만1,492원 - 미실시 검사료 청구 : 168만8,701원 - 의약품 대체청구 : 21만3,927원 - 총 부당금액 : 447만260원 (사) 피청구인이 현지조사과정에서 실시한 수진내역 전화진술조사에 의하면, 청구인의 수진자였던 청구외 공민지 등은 코 때문에 청구인의 의원에 방문하였는데 코 안쪽에 약을 바르고 주사를 맞았으나 청력검사는 실시하지 않았다고 진술하였고, 청구인의 진료기록 및 요양급여비용명세서에 의하면, 청구인이 급성 편도염 등으로 내원한 위 공민지에게 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사를 실시한 것으로 되어 있다. (아) 한편, 대한이비인후과학회 편 「이비인후과학/두경부외과학ⅠㆍⅡ」(주식회사 일조각, 2002. 8. 15. 발행)에 의하면, "부비강은 비강과 공동의 각 개구부를 통하여 교통하고, 동벽을 덮고 있는 점막은 비강점막과 연속되어 있어 ... 비강의 염증은 쉽게 동내에 확대되어 부비강염을 일으킨다(87쪽). 부비강세척의 방법은 비수술적인 치료방법으로서 상악동 내에 저류액이 있을 경우 배농시킬 목적뿐만 아니라 저류액의 상태를 확인할 목적으로 시행하고, ①중비도 자연공을 이용하는 방법, ②하비도 측벽을 천자하는 방법, ③치은순이행부를 통해 견치와를 천자하는 방법 등이 있다(1059쪽)"고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제84조제2항의 규정에 의하면 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 서류제출을 검사하게 할 수 있다고 되어 있고, 동법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있으며, 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있고, 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 70만원 이상 ～ 100만원 미만이고 부당비율이 3% 이상 ～ 4% 미만인 경우에는 40일간의 업무정지처분을 할 수 있으며, 과징금의 부과기준은 총부당금액의 5배로 하되, 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 현장조사 당시 청구인이 멸균생리식염수 등으로 부비강세척을 실시하고 있음을 피청구인에게 확인시킨 바 있고, 임피던스 오디오메트리에 의한 청력검사료의 부당청구와 의약품 대체청구의 경우는 청구인의 과실에 의한 것이므로 이를 이유로 한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 부비강세척은 비수술적 방법으로 상악동 내에 저류액이 있을 경우 배농시킬 목적뿐만 아니라 저류액의 상태를 확인할 목적으로 시행하는 것으로서 중비도 자연공을 이용하는 방법, 하비도 측벽을 천자하는 방법 및 치은순이행부를 통해 견치와를 천자하는 방법 등이 있어 청구인이 부비강세척으로 시행하였다고 주장하는 멸균생리식염수를 이용한 비강세척과는 구별되는 점, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 보아야 할 것인 점, 청구인도 피청구인이 청구인의 의원을 실사하여 적발한 ‘처치료 산정기준 위반(부비강세척)’, ‘검사료 부당 청구(청력검사)’ 및 ‘의약품 대체청구(주사제)’ 사실 등을 현지조사시와 의견제출시에 모두 인정한 점 등을 고려하여 볼 때 청구인이 국민건강보험법 및 관련규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하고, 이러한 경우에는 피청구인이 40일의 영업정지처분을 하여야 하나 당해 요양기관을 이용하는 수진자의 불편 등을 감안하여 영업정지 40일에 상당하는 1,788만1,040원의 과징금을 부과한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. (다) 한편, 청구인은 피청구인이 실시한 현지조사과정에서 건강보험심사평가원 직원 등 권한이 없는 자에 의한 조사가 이루어졌고 조사 전에 조사의 목적, 내용 및 범위 등에 대한 사전통지도 없었으며 조사결과에 대한 확인서 역시 조사자의 기망에 의해 서명된 것이므로 이 건 처분은 조사과정상의 적법절차를 위반한 것이라고 주장하나, 피청구인이 실시한 현지조사는 건강보험 요양급여 및 요양급여비용의 적정 여부를 판단하기 위하여 국민건강보험법 제84조에 규정에 근거하여 실시되는 것으로서 청구인의 의원에 대한 현지조사에는 피청구인이 국민건강보험법 제84조 등의 규정에 따라 발부한 조사명령서에 의거하여 피청구인 소속 공무원 및 건강보험심사평가원 직원들이 수행한 것이므로 피청구인의 위임 또는 위탁을 받은 건강보험심사평가원 직원들이 일부 포함되었다고 하여 이를 권한 없는 자의 행위라 보기 어렵다 할 것이고, 현지조사에 대한 사전통지 여부도 그 조사가 추구하는 공익의 내용, 조사대상인 정보의 성질ㆍ종류 및 불시적인 조사의 필요성 등에 따라 개별적으로 검토되어야 할 것인데 이러한 조사의 경우는 조사 대상 및 내용을 미리 통지한다면 조사기간 동안 조사대상자의 임의적인 폐업, 자료은닉 및 증거인멸의 우려가 높아 신속ㆍ적절한 조사를 위해 사전통지절차를 생략할 수 있는 것으로 판단되며, 또한 청구인의 주장 이외에는 조사결과에 대한 확인서가 조사자의 기망에 의해 서명된 것이라고 볼 만한 객관적 자료가 달리 확인되지 않고 있으므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.