요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 가. 피청구인은 2007. 8. 27.부터 같은 달 30일까지 서울특별시 ○○구 ○5동 3**-1 ○○프라자 40*호에 있는 청구인 운영의 ○○의원(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)에 대해 요양(의료)급여 전반에 대한 현지조사를 실시하였다. 나. 청구인이 ① 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료를 받은 것처럼 진찰료 등을 요양급여비용(239만 4,690원)으로 청구하고, 실제 내원하지 않은 수진자의 원외처방전을 허위발행하여 약국으로 하여금 약제비(81만 5,894원)를 청구하게 하였으며, 비급여대상인 탈모, 피부관리, 점, 기미, 여드름 등에 대한 진료를 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수한 후 원형탈모, 혈압검사 등 상병으로 하여 진찰료, 처치료 및 검사료 등을 요양급여비용(1,783만 8,070원)으로 청구하고, 비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비(695만 2,810원)를 청구하게 하는 등 부당한 방법으로 총 2,800만 1,190원의 요양급여비용을 보험자 등에게 부담하게 한 사실, ② 2007. 8. 28. 이 사건 의원에 대한 현지조사 당시 조사담당자가 청구인에게 요양급여에 관련된 서류의 제출을 명하였음에도 이를 거부한 사실을 이유로 피청구인이 2008. 8. 28. 청구인에게 1년(2008. 9. 22.∼2009. 9. 21, 단, 처분서 송달 전에 의료기관을 폐업하는 경우에는 폐업하는 의료기관을 다시 개설하는 날부터 1년)의 요양기관 업무정지처분을 하였다. 다. 한편, 청구인이 ① 일부 수급권자의 경우 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료를 받은 것으로 내원일수를 증일하여 진찰료 등을 의료급여비용(42만 370원)으로 청구하고, 실제 내원하지 않은 수진자의 원외처방전을 허위발행하여 약국으로 하여금 약제비(37만 2,310원)를 청구하게 하였으며, 비급여대상인 탈모, 피부관리, 점, 기미, 여드름 등을 치료하고 그 비용을 비급여로 징수한 후 원형탈모, 혈압검사 등 상병으로 하여 진찰료, 처치료, 약제비를 의료급여비용(8만 5,950원)으로 청구하고, 비급여대상을 진료하고 원외처방전을 발행하여 약국약제비(6만 5,910원)를 청구하게 하는 등 부당한 방법으로 총 94만 4,540원의 의료급여비용을 의료보장기관(시장·군수·구청장) 등에게 부담하게 한 사실, ② 2007. 8. 28. 이 사건 의원에 대한 현지조사 당시 조사담당자가 청구인에게 의료급여에 관련된 서류의 제출을 명하였음에도 이를 거부한 사실을 이유로 피청구인이 2008. 9. 9. 청구인에게 1년(2008. 9. 22.∼2009. 9. 21, 처분서 송달 전에 의료기관을 폐업하는 경우에는 의료기관을 다시 개설하는 날부터 1년)의 의료급여기관 업무정지처분을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 서류제출명령 위반과 관련하여 (1) 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)에 근무하는 선임자 여○○를 비롯한 4인이 2007. 8. 27. 이 사건 의원에 내원하여 청구인에게 2006년 2월부터 같은 해 10월까지 및 2007년 2월부터 같은 해 4월까지 총 12개월의 진료기록부 등 요양(의료)급여 관계서류의 제출을 요구하였고, 다음 날인 2007. 8. 28. 본인부담금수납대장 원본제출 여부와 관련하여 청구인과 다툼을 벌이다가 여○○가 자신의 권한으로 실사기간을 3년으로 연장한다면서 제출대상기간을 2004년 5월부터 2007년 4월까지로 확대한 여○○ 명의의 ‘요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경)’를 제시하며 청구인에게 자료제출을 요구하자 청구인은 피청구인 명의의 문서도 없이 여○○가 그런 요구를 하는 것은 부당하다고 판단하여 여○○에게 담당자 교체를 요청하겠다고 하면서 자료제출요구에 응하지 않은 것이다. (2) 「의료급여법」제32조제2항 또는 「국민건강보험법」 제84조제2항의 규정에 의할 때, 자료제출을 명할 수 있는 주체는 피청구인뿐이고, 심사평가원 소속 직원으로서 공무원 신분도 아닌 여○○는 피청구인 소속 공무원이 청구인에게 질문하거나 관계서류를 검토하는 것을 보조하는 지위에 불과하여, 독자적으로 청구인에게 질문을 하거나 서류제출을 명할 수 있는 권한이 없으며, 관련법상 피청구인의 권한인 자료제출명령 권한을 심사평가원 직원에게 위임할 수 있도록 한 규정도 없으므로, 여○○가 자신의 명의로 된 자료제출요구서를 청구인에게 제시하였다고 하더라도 이는 법률적으로 의미가 없는, 단지 청구인에게 임의협력을 요청한 한 것에 불과하여 청구인이 여○○의 자료제출요구를 거부하였다고 하더라도 이를 자료제출명령에 위반한 것으로 볼 수 없다. (3) 한편, 피청구인 명의의 조사명령서는 피청구인이 피청구인 소속 공무원인 이○○ 사무관 외 1인에게 청구인에게 질문하고 서류를 검사하도록 명하였다는 것을 청구인에게 알리는 것에 불과하여, 위 조사명령서에 청구인에게 관계서류의 제출을 명하는 처분이 포함되었다고 볼 수도 없다. (4) 행정청이 처분을 하는 경우에는 특별한 사유가 없는 한 문서로 하여야 하고, 의료기관에 대한 자료제출명령도 행정처분인 것은 분명하므로, 피청구인 명의로 된 문서로 자료제출명령을 해야 한다는 점에서 피청구인 소속 공무원도 아닌 민간인으로서 피청구인 소속 공무원을 보조하는 지위에 있는 여○○가 자신의 명의로 된 문서를 제시하며 한 자료제출요구를 적법한 자료제출요구로 볼 수 없고, 결국 청구인이 권한 없이 절차에 위배하여 한 여○○의 자료제출요구를 거부하였다고 하여 이를 이유로 영업정지처분을 하는 것은 위법하다. 나. 요양(의료)급여 비용 부당청구와 관련하여 (1) 청구인은 의사로서 환자를 진료하면서 급여와 비급여를 구분하여 진료하였는바, 환자가 탈모를 이유로 내원하였다 하더라도 노화현상이 아닌 질병이 원인이 된 탈모치료 및 지루염·모낭염·두피염 등은 보험급여가 가능하므로 급여치료를 시행하였고, 두피관리·혈액순환·영양불균형 등 급여사유가 안 되는 부분의 치료는 비급여로 치료하였으며, 초기에는 보험급여·비급여를 따로 구분하여 진료비를 징수하였으나 나중에는 비급여치료의 일부를 할인해주는 셈치고 비급여 진료비에 급여진료비를 함께 포함하여 진료비를 산정하였기에 모든 급여치료는 추가진료비 징수 없이 ‘0’원으로 수납한 것인데, 이를 비급여대상 진료 후 요양급여비용청구로 본 것은 타당하지 않다. (2) 수기로 작성된 본인부담금수납대장과 전자진료기록부가 다른 것은 원무과 접수실에서 직원들이 자동수납이나 일괄수납 등의 버튼을 누르지 않으면 수납기재사실이 없는 것으로 보이나, 사실은 의사랑 프로그램에 대한 직원들의 조작미숙 때문에 생긴 결과일 뿐이며, 이외에도 카드결제의 취소, 카드결제 금액의 조정, 의사랑 프로그램의 오류로 발생한 것으로 원외처방전 발행사실 등에 비추어 보아도 내원일수 증일에 따른 허위청구는 아니다. (3) 피청구인이 이 사건 처분의 근거로 든 환자를 구체적으로 살펴보면 아래와 같다. ① 고○○ 환자는 당시에 “탈모”가 아닌 “두피통증”으로 내원하여 “모낭충염, 모낭충염에 의한 모낭염, 심한 지루두피염, 모낭충염에 의한 통증”을 진단받았음은 진료기록부상 기재되어 있고, 2월 26일, 3월 3일 진료기록도 확인되며, 당시에 비보험 대상인 두피현미경 촬영을 한 적도, 위 진단비 15,000원을 징수한 적도 없는바, 이런 사실은 진료기록지나 보험금 지급 내역 등에서도 확인된다. ② 박◈◈ 환자의 경우에는 2005. 10. 31. 첫 내원시에는 유전성 안드로젠 타입의 탈모로 진단되어 급여진료를 행하다가 2006. 2. 22.부터 갑자기 원형탈모 증상이 나타나고 염증성 농양이 다발적으로 나타나 확실한 치료를 위해 어르바이스를 투여하기도 한 것이다. ③ 이◇◇ 환자의 경우에는 피청구인의 조사시에 본인이 아닌 언니가 진술한 것에 의하여 부당청구금액을 산정한 것은 타당하지 않고, 위 환자는 여드름이 곪아 염증이 심하여 급여진료가 가능한 경우이며 여드름 치료제인 이소트렌 등은 비급여로 진료한 것이다. ④ 노◆◆ 환자의 경우에는 “노화에 의한 탈모”가 아니라 원형탈모의 일종인 망상형 탈모와 의증 중금속오염 등의 요인에 의해 원형탈모, 지루두피염 등은 급여로 치료하였고, 발모를 위한 두피관리는 비급여로 진료하였으며, 급여진료비를 할인해 주는 셈치고 급여진료비를 따로 받지는 않았다. ⑤ 이○○ 환자의 경우에는 2007. 2. 26. 비급여인 두피현미경진단을 하고 탈모가 아닌 지루염과 탈모성 모낭염에 대한 치료를 하였으며 급여치료가 가능한 모낭염 등을 치료하고 망상형 원형탈모 등에 대하여는 비급여로 치료한 것이다. ⑥장○○ 환자의 경우에는 급여대상인 “급·만성 지루염, 두피염, 모낭충염 등” 진단하에 모낭충염, 두피염 등을 위한 항생제 등 치료사실을 확인할 수 있다. 또한 비급여진료 환자의 경우 보험진료비를 비급여진료비에서 할인해 주는 방법으로 따로 급여진료비를 받지 아니한 것이다. (4) 피청구인이 실사한 기간은 36개월(2004. 5. 1.부터 2007. 4. 30.)이 아니라 15개월(2006. 2. 1.부터 2007. 4. 20.)이므로 위 15개월 기간이 아닌 기간 중의 부당청구 내용은 이 사건 처분의 근거에서 제외해야 한다. 다. 폐업과 관련하여 청구인은 2008. 2. 29.자로 이 사건 의원을 폐업하였는바, 이미 폐업한 병원에 대해서는 그 업무를 정지할 실체가 없어 업무정지처분을 할 수 없다고 보아야 할 것이므로 이 사건 처분들은 위법하다. 3. 피청구인 주장 가. 서류제출명령 위반에 대해 (1) 현지조사 당시 담당 공무원 외에 심사평가원의 직원이 참여하였다고 하더라도 이는 피청구인의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이어서 조사권한 없는 자에 의하여 조사가 이루어졌다고 할 수 없고, 피청구인 소속 공무원이 현장에 직접 나와 조사업무를 수행하지 않았다 하더라도, 조사담당공무원의 지시에 따라 심사평가원 소속 여○○ 등이 업무를 수행한 이상 적법한 조사라고 보아야 하며, 여○○ 등 심사평가원 직원은 현지조사반의 일원으로서 청구인에게 조사명령서를 제시하고 적법하게 의료(요양)급여 관계서류의 제출을 명할 수 있다고 보아야 한다. 한편, 관계 법령에서 피청구인 소속 공무원이 자료제출명령 또는 현지조사를 함에 있어 그 권한을 표시하는 증표를 제시할 것을 요구하고 있을 뿐 피청구인의 직인이 찍혀 있는 공문의 제시 등의 특별한 절차를 요구하고 있지 않으므로, 여○○가 청구인에게 제시한 ‘요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경)’에 피청구인의 직인이 찍혀 있지 않다고 하더라도 여○○의 조사대상기간 연장 및 연장된 기간의 자료제출명령이 절차적으로 위법하다고 볼 수도 없다. (2) 국민건강보험공단이 이 사건 의원 내부종사자의 신고로 이 사건 의원의 급여비용 부당청구 사실을 인지하여 허위청구사실을 확인한 후 2007. 7. 13. 피청구인에게 이 사건 의원에 대한 현지조사를 의뢰하자, 피청구인 소속 이○○가 내용을 검토한 후 같은 달 16일 심사평가원에 이 사건 의원의 청구행태 등을 분석할 것을 지시하고, 같은 해 8. 14. 이 사건 의원에 대한 현지조사실시를 통보한 이후 같은 달 27일부터 이 사건 의원에 현지조사가 이루어지게 되었는바, 현지조사가 시작된 이후로 이○○는 첫날부터 여○○로부터 청구인의 의료(요양) 급여비용 부당청구 사실을 수시로 보고받았으며, 보고받은 내용과 조사자료를 검토하여 2008. 8. 28. 조사대상기간 연장을 최종결정한 것이지 여○○가 임의로 대상기간을 연장한 것도 아니고, 같은 해 8월 29일, 30일에는 직접 이○○가 이 사건 의원을 방문하여 연장된 기간의 자료제출요구를 하고 청구인의 조사거부를 확인한 것으로, 이○○는 이 사건 의원에 대한 현지조사 이전부터 이미 국민건강보험공단의 검토결과 등을 통해 이 사건 의원의 허위청구사실을 인지하고 있었으며, 현지조사 중에도 여○○로부터 수차례 보고를 받고 충분한 검토를 거친 후 조사대상기간을 연장하였으므로, 결국 여○○는 요양기관 현지조사지침(특별현지조사과정에서 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사할 수 있다는 내용)과 조사반장인 이○○의 지휘에 따라 조사대상기간을 연장하고 연장된 기간의 자료제출을 청구인에게 요구한 것이어서, 여○○의 자료제출명령은 적법하다. 나. 요양(의료)급여 비용 부당청구와 관련하여 (1) 이 사건 의원에서 사용하고 있는 의사랑 프로그램은 접수순서에 따라 순차적으로 연번이 자동부여되어 저장되는 시스템으로 연번의 변경이 불가하여 실제 정상적으로 진료가 이루어졌다면 연번의 순서대로 정렬하였을 경우 진료일자와 시각의 순서가 뒤바뀔 수 없는 것임에도 일부 수진자의 경우 일자의 순서에 맞게 입력되지 않고 다른 날에 끼어 넣기 식으로 입력되었으며 본인부담금 수납대장에도 환자가 수납한 기록이 없는데, 이런 경우는 실제로 진료를 행하지 않았음에도 마치 진료를 행한 것처럼 허위로 입력한 것이다. 수진자 김◈◈을 살펴보면, 2006. 6. 10. 내원하여 진료받은 것으로 요양급여비용을 청구하였으나, 청구인의 의사랑 프로그램에서는 2006. 6. 15.에 진료내역이 기록되어 있고, 2006. 6. 10. 수납대장에도 수납기록은 확인할 수 없는 것을 보아도 진료를 하지 아니하고 허위로 진료내역을 입력한 것이다. (2) 또한 이 사건 의원의 수기 수납대장을 보면 그날의 총 현금수납액 및 카드수납액, 지출액, 잔액 등이 기록되어 있어 실제 수납금액은 수기 수납대장을 통해 관리하고 있음을 알 수 있는데, 의사랑 프로그램에서 수납버튼을 눌렀느냐 여부, 카드결제의 취소, 카드결재 금액의 조정, 의사랑 프로그램의 오류 등과 상관없이 실제 내원여부는 수기 수납대장으로 확인하여야 할 것인바, 수기 수납대장에 기록이 없는 경우는 수진자가 내원하지 않았음에도 내원한 것처럼 허위로 청구한 경우에 해당한다고 볼 것이므로, 이에 근거하여 부당청구금액을 산정한 것에 잘못이 있다고 볼 수 없다. (3) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 ‘비급여대상’ 1.-나.에 규정된 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 탈모·점·사마귀·여드름 등의 피부질환으로 내원한 수진자들을 치료한 후 그 비용을 비급여로 징수하였음에도 불구하고, 이를 요양급여가 가능한 상병으로 청구프로그램에 입력하여 보험자에게 요양급여비용을 지급받았으며, 그에 따른 원외처방전 또한 비급여가 아닌 건강보험으로 부당하게 발행하여 보험자가 요양급여비용을 부담하게 한 사실은 수진자 고◈◈ 등의 수진내역 면담진술내용 보고 및 이 사건 의원의 수납대장 기재사실에 의해서도 확인된다. (4) 청구인 주장의 근거로 제시하고 있는 수기로 작성된 진료기록부는 현지조사 당시 제출을 요구하였음에 불구하고 제출하지 않다가 이의신청 절차에서 제출된 것으로 그 내용을 신뢰하기 어렵다. 4. 관계법령 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제55조에서 제57조까지, 제84조제2항, 제85조, 제88조제2항, 제95조 구 국민건강보험법 시행령(2007. 9. 27. 대통령령 제20288호로 개정되기 전의 것) 제61조, 별표5 구 의료급여법(2007. 8. 3. 법률 8609호로 개정되기 전의 것) 제28조, 제32조제2항, 제35조제2항 구 의료급여법 시행령(2008. 2. 19. 대통령령 제20612호로 개정되기 전의 것) 제18조 구 의료급여법 시행규칙(2007. 12. 28. 보건복지부령 제424호로 개정되기 전의 것) 제6조, 제33조, 별표3 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 현지조사 요청서, 현지조사 요양기관 자료검토, 조사명령서, 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서, 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경), 수진내역, 부당금액 및 행정처분 산출내역 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 의원에서 요양(의료)급여 비용 부당청구 행위를 하였다는 제보를 받은 국민건강보험공단이 2007. 7. 13. 피청구인에게 이 사건 의원에 대한 조사의뢰를 하자 피청구인은 같은 해 7. 16. 심사평가원에 이 사건 의원의 청구행태를 분석할 것을 지시하고, 같은 해 8. 24. 이 사건 의원에 대한 현지조사를 실시한다는 통보를 하였다. 나. 이에 따라 피청구인 소속 공무원인 이○○를 반장으로, 심사평가원 직원 여○○를 팀장으로, 이◆◆ 등을 팀원으로 하는 현지조사반이 구성되었다. 다. 여○○는 2007. 8. 27. 조사팀원들과 함께 이 사건 의원을 방문하여 피청구인 명의의 2007. 8. 24.자 조사명령서를 청구인에게 제시하여 청구인으로부터 조사에 응하겠다는 내용의 자필과 서명을 받은 후, 제출하여야 할 대상기간이 2006년 2월부터 2006년 10월까지 및 2007년 2월부터 2007년 4월까지 12개월로 기재되어 있는 여○○ 명의의 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서를 청구인에게 제시하여 수령인란에 청구인의 이름과 서명을 받은 후 청구인으로부터 자료를 제출받아 조사를 하였다. 라. 청구인의 국민건강보험법위반 및 의료급여법위반죄에 대한 서울북부지방법원 2009고정599 사건의 판결문에 기재되어 있는 사건경위는 아래와 같다. (1) 여○○는 2007. 8. 28. 다시 이 사건 의원을 방문하여 조사를 하던 중 진료방해 및 본인부담금수납대장의 원본제출여부와 관련하여 청구인과 다툼을 벌였고, 청구인에게 조사대상 기간을 36개월로 연장할 수 있다고 말하고 청구인으로부터 항의를 받게 되자 이○○에게 전화로 비급여 이중청구 부분이 생각보다 많아 당초 대상기간 12개월을 36개월로 연장해야 할 것 같다고 말하여 이○○로부터 연장할 사유가 있으면 연장을 하고 서류를 보내라는 말을 들은 후 대상기간을 2004년 5월부터 2007년 4월까지 연장하는 내용이 기재되어 있는 여○○ 명의(“요구자 : 보건복지부 현지조사반 여○○”라고 기재)의 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경)를 청구인에게 제시하여 서명을 요구하고 연장된 기간의 자료제출을 명하였으나, 청구인은 서명 및 자료제출을 거부하였다. (2) 청구인은 서류제출을 거부한 당일인 2007. 8. 28. 오후에 피청구인 소속 담당자인 이○○에게 전화를 하여 조사자를 교체해 달라고 요구하였고, 다음날인 2007. 8. 29. 여○○를 대동하지 않고 이 사건 의원에 처음으로 방문한 이○○에게 실사과정의 부당성을 설명하며 조사자를 교체해달라고 재차 요구하였다. (3) 청구인은 2007. 8. 30. 이 사건 의원을 찾아온 여○○로부터 내원일수 허위청구, 비급여대상 급여비용 청구 및 자료제출명령위반과 조사거부에 대한 확인서를 제시받고 이에 서명할 것을 요구받았으나 이를 거부하였다. 마. 조사자 보건복지가족부 소속 이○○, 심사평가원 소속 여○○, 이◈◈, 임◇◇, 김◆◆, 국민건강보험공단 소속 김▲▲ 등이 서명한 2007. 8. 30.자 확인서에 의하면, 청구인이 2006. 2. 1.부터 2007. 4. 30.까지 건강보험 수진자 및 의료급여 수급권자를 진료 후 그 비용을 청구하거나 본인에게 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인한다고 기재되어 있다(청구인은 날인거부). - 다 음 - (1) 내원일수 허위청구 ○ ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수’ 제1편제1부(일반원칙)Ⅰ.(일반기준)“1”에 의거 요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 그 행위에 대한 비용은 해당 분류항목의 금액을 정확히 산정하여야 함에도 불구하고, 붙임1(내원일수 허위청구 수진자 명단) 수진자들은 실제 내원하지 않은 일자(실제 내원하지 않았으므로 수기로 작성한 본인부담금 수납대장에 수납사실이 기재되어 있지 않음)에 내원한 것으로 전자진료기록부에 허위 기재하고 이를 요양급여비용으로 청구하였음. 또한 그에 따른 경구약제도 보험급여로 원외처방하여 요양급여비용을 부당하게 하였음. 예시) 국민건강보험소속 수진자 : 박△△(691029-**) 의료급여소속 수급자 : 최○○(721018-**) (2) 비급여대상을 요양급여비용으로 청구 ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 비급여대상 “1-나” 및 “3-가”에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 탈모·점·기미·사마귀·여드름 등과 본인의 희망에 의한 건강검진은 비급여대상임에도 불구하고, 붙임2(비급여대상질환을 진료하고 급여대상으로 청구한 수진자 명단) 수진자들에게 비급여대상인 탈모·피부관리·점·기미·여드름 등을 치료하고 비급여로 수진자에게 징수한 후, 이를 보험급여가 가능한 상병(원형탈모, 혈압검사 등)으로 진료기록부에 상병을 변경 기재하여 진찰료와 처치, 검사 등을 요양급여 비용으로 청구하였으며, 또한 그에 따른 경구약재도 보험급여로 원외처방하여 요양급여비용을 부담하게 하였음. 예시) 국민건강보험소속 수진자 : 장○○(670412-**) 의료급여소속 수급자 : 염▶▶(450213-**) (3) 자료제출명령위반 및 조사거부 (거부기간 : 2004. 5. 1.부터 2006. 1. 31.까지 약품수불대장은 2004. 5. 1.부터 2007. 4. 30.까지) 1) 조사대상기간을 당초 2006년 2월부터 10월까지 9개월분, 2007년 2월부터 4월까지 3개월분을 각각 합한 총 12개월분에 대한 자료를 요구하였으나, 수기진료기록부, 약품수불대장 등의 제출을 거부하였다. 2) 본인부담금수납대장에 기재되어 있지 아니한 자가 요양급여비용으로 청구지급되어 수진자 조회를 실시한 바, 허위청구사실이 인지되어 조사대상기간을 2004년 5월 1일부터 2006년 1월 31일까지 연장하여 조사대상기간을 2004년 5월 1일부터 2007년 4월 30일까지 총 36개월분에 대한 자료제출요구서를 서면으로 요청하자 2007년 8월 28일 11:00경 별첨 3. “자료제출요구서(변경연장)”에 서명을 거부하고 자료를 제출하지 아니하였다. 바. 이 사건 의원에서 근무하였던 최▷▷이 서명·사인한 2007. 8. 30.자 사실확인서에 의하면, 진료를 받든 관리를 받든지 내원한 환자는 무조건 컴퓨터에 입력하고 수납대장에 기재하라고 하여 기록하였고, 실제로 진료를 받지 않았는데 원외처방이 나간 경우는 청구인이 처방전을 내면 그 처방전을 가지고 약국에서 약을 받아 왔으며, 청구인의 친·인척이 실제로 내원하여 진료를 받은 경우는 없으며, 환자가 와서 관리를 받겠다고 하면 의무적으로 검사를 받아야 한다 하여 혈액검사, 모발 미네랄 검사, 유전자 검사 그 외 청력검사, 심전도 검사 등도 받게 하였으며 나중에는 검사 항목을 줄여갔고, 피부나 발모관리를 받고 있는 환자는 월 10여회 관리를 받는데 80만원에서 150만원 일시불로 결제하고 처방전이 나가는 경우 비급여 대상도 포함되어 있었으나 무조건 건강보험적용대상으로 하고 차후에 비급여 대상 약 또한 급여대상으로 받게 해주었다는 취지로 기재되어 있다. 사. 피청구인은 2009. 8. 28. 청구인에게 1년(2008. 9. 22.∼2009. 9. 21.)의 요양기관 업무정지처분을 하였는바{※ “이 처분서가 송달되기 전에 의료기관 및 약국(이하 “의료기관 등”이라 함)을 폐업하였을 경우에는 이 처분서에 의한 요양기관 업무정지기간에도 불구하고 추후 개설하는 의료기관 등의 개설일로부터 업무정지가 개시되며, 이 처분서가 송달된 이후에 의료기관 등을 폐업하고 폐업한 의료기관 등의 개설자가 이 처분서에 의한 업무정지기간이 끝나기 전에 다시 의료기관 등을 개설하는 경우에는 「국민건강보험법 시행령」 제21조에 의하여 업무정지기간이 끝나는 날까지 요양기관에서 제외됩니다.”라는 기재사항이 있다}, 부당금액 및 행정처분 산출내역은 다음과 같다. - 다 음 - □ 부당금액 : 2,800만 1,190원 □ 부당금액 세부산출내역 ○ 내원일수 증일청구 - 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구(239만 4,690원) - 실제 내원하지 않은 수진자의 원외처방전을 허위발행하여 약국약제비를 청구케 함(81만 5,894원) ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 - 비급여대상인 탈모·피부관리·점·기미·여드름 등에 대한 진료를 실시하고 그 비용을 비급여로 징수후 원형탈모, 혈압검사 등 상병으로 진찰료, 처치료 및 검사료 등을 청구(1,783만 8,070원) - 비급여대상 진료 후 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함(6,952,810원) □ 행정처분 산출내역 ○ 업무정지기간 내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735373"> ┌─┬──┬─────────────────────────┬────────────┐ │계│1년 │부당금액에 따른 업무정지 기간(110일) │국민건강보험법시행령 별 │ │ │ ├─────────────────────────┤표5 업무정지처분 및 과 │ │ │ │보험급여 관계서류 제출명령위반{진료기록부 및 본 │징금부과기준 참조 │ │ │ │인부담금수납대장 등(2004. 5. 1.∼2006. 1. 31.)}에 │ │ │ │ │따른 업무정지기간 1년 │ │ └─┴──┴─────────────────────────┴────────────┘ </img> ※ 업무정지기간이 1년을 초과하는 경우 「국민건강보험법」 제85조제1항에 의거 법적 최대기간인 1년으로 산출함 ○ 부당금액에 따른 업무정지 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735375"> ┌─────────────┬──────┬────────┬────┬──────┬──┐ │조사대상기간심사결정 요양 │총 부당금액 │월평균 부당금액 │부당비율│업무정지기간│비고│ │급여비용 총액(2004. 5.∼ │ │ │ │ │ │ │2007. 4, 36개월) │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼────────┼────┼──────┼──┤ │114,842,240 │28,001,190 │777,810 │24,38 │110 │ │ └─────────────┴──────┴────────┴────┴──────┴──┘ (단위 : 원, %, 일) </img> 아. 피청구인은 2009. 9. 9. 청구인에게 1년(2008. 9. 21.∼2009. 9. 21.)의 의료급여기관 업무정지처분을 하였는바{※ “이 처분서가 송달되기 전에 의료기관 및 약국(이하 “의료기관 등”이라 함)을 폐업하였을 경우에는 이 처분서에 의한 요양기관 업무정지기간에도 불구하고 추후 개설하는 의료기관 등의 개설일로부터 업무정지가 개시되며, 이 처분서가 송달된 이후에 의료기관 등을 폐업하고 폐업한 의료기관 등의 개설자가 이 처분서에 의한 업무정지기간이 끝나기 전에 다시 의료기관 등을 개설하는 경우에는 「국민건강보험법 시행령」 제21조에 의하여 업무정지기간이 끝나는 날까지 요양기관에서 제외됩니다.”라는 기재사항이 있다}, 부당금액 및 행정처분 산출내역은 다음과 같다. □ 부당금액 : 94만 4,540원 □ 부당금액 세부산출내역 ○ 내원일수 증일청구 - 일부 수급자의 경우 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구(42만 370원) - 실제 내원하지 않은 수급자의 원외처방전을 발행하여 약국약제비를 청구케 함(37만 2,310원) ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 - 비급여대상인 탈모·피부관리·점·기미·여드름 등을 치료하고, 그 비용을 비급여로 징수 후 원형탈모, 혈압검사 등 상병으로 진찰료, 처치료 및 검사료 등을 청구(8만 5,950원) - 비급여대상을 진료하고 원외처방전을 약국약제비를 청구케 함(6만 5,910원) □ 행정처분 산출내역 ○ 업무정지기간 내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735377"> ┌─┬──┬─────────────────────────┬───────────┐ │계│1년 │부당금액에 따른 업무정지 기간 0일 │의료급여법 시행규칙 제│ │ │ ├─────────────────────────┤33조 관련 별표3 업무정│ │ │ │의료급여 관계서류 제출명령위반{진료기록부 및 본 │지처분 및 과징금부과기│ │ │ │인부담금수납대장 등(2004. 5. 1.∼2006. 1. 31.)}에 │준 참조 │ │ │ │따른 업무정지기간 1년 │ │ └─┴──┴─────────────────────────┴───────────┘ </img> ○ 부당금액에 따른 업무정지 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735479"> ┌─────────────┬──────┬────────┬────┬──────┬──┐ │조사대상기간 심사결정 급 │총 부당금액 │월평균 부당금액 │부당비율│업무정지기간│비고│ │여비용 총액(2004. 5.∼ │ │ │ │ │ │ │2005. 10, 2006. 1.∼2007. │ │ │ │ │ │ │1, 2007. 3.∼2007. 4, 33 │ │ │ │ │ │ │개월) │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────┼────────┼────┼──────┼──┤ │5,722,940 │944,540 │28,622 │16.50 │0 │ │ └─────────────┴──────┴────────┴────┴──────┴──┘ (단위 : 원, %, 일) </img> 자. 이 사건 처분들과 별도로 피청구인은 청구인이 2004년 5월부터 2007년 4월까지 36개월 동안 ① 내원일수 증일 청구로 281만 5,060원을 허위 청구하고, ② 비급여대상 진료 후 진료급여비용 청구로 1,792만 4,020원을 청구하였다는 이유로, 피청구인이 2008. 9. 4. 청구인에게 7월(2008. 9. 22. - 2009. 4. 21.)의 의사면허 자격정지처분을 하였는데, 위 허위청구금액은 이 사건 처분들에서 들고 있는 요양(의료)급여 비용 부당청구금액 중에서 약국약제비를 제한 금액에 해당한다. 차. 청구인이 피청구인의 2008. 9. 4.자 의사면허 자격정지처분에 대해 2008. 12. 1. 우리 위원회에 행정심판을 청구하였으나 우리 위원회는 2009. 12. 8. 청구인이 내원일수를 허위로 조작하고 비금여대상 진료후 요양(의료)급여 비용을 청구한 사실이 인정된다고 보고 청구인의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다. 카. 청구인은 이 사건 처분들이 있기 전인 2008. 2. 29. 이 사건 의원을 폐업하였다. 타. 피청구인은 15개월(2006. 2. 1.부터 2007. 4. 30.) 기간 동안의 진료비청구내역 등을 확인하여 부당청구내역을 산정하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관련법령의 검토 (1) 「국민건강보험법」(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제84조제2항에서 보건복지부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 제88조제2항에서 제84조제2항의 규정에 의한 보건복지부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 의하여 이를 공단 또는 심사평가원에 위탁할 수 있다고 되어 있다(실제 대통령령에서는 이와 관련된 규정을 두고 있지 않다). 한편, 「의료급여법」(2007. 8. 3. 법률 제8609호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조제2항에서 보건복지부장관은 의료급여기관(제12조의 규정에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 진료·약제의 지급등 의료급여에 관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 시행령(2008. 2. 19. 대통령령 제20612호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제18조에서 보건복지부장관은 법 제32조제2항의 규정에 의한 의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 「국민건강보험법」 제55조의 규정에 의한 심사평가원으로 하여금 그 업무을 지원하게 할 수 있다고 되어 있으며, 「국민건강보험법」제55조, 제57조에 의하면, 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 심사평가원을 설립하고, 심사평가원은 법인으로 한다고 되어 있고, 같은 법 제56조제1항각호에 심사평가원의 업무를 나열하면서 제6호에서 “건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무”를 규정하고 있다. (2) 한편, 「국민건강보험법」 제85조제1항에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때, 2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령(보고 또는 서류제출 명령)에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 시행령(2007. 9. 27. 대통령령 제20288호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조 및 별표5 ‘업무정지처분 및 과징금부과기준’에 의하면, 요양기관의 월 평균 부당금액이 40만원 이상 80만원 미만이며, 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 50일간의 업무정지처분을 할 수 있는데, 부당비율(%)은 “(총 부당금액/요양급여비용총액) × 100”으로 산출하되 그 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1% 마다 업무정지기간을 3일씩 가산하도록 되어 있고, 그 부당비율이 소수점 이하는 1%로 보도록 되어 있으며, 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다, 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 하고, 요양급여비용 부당청구 및 자료제출명령위반 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간으로 한다고 되어 있다. 또한, 「의료급여법」 제28조제1항에 의하면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때, 2. 제32조제2항의 규정에 의한 명령(보고 또는 서류제출 명령)에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 때에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙(2007. 12. 28. 보건복지부령 제424호로 개정되기 전의 것) 제33조, 별표 3 ‘업무정지처분 및 과징금부과기준’에 의하면, 의료기관의 월 평균 부당금액이 15만원 이상이고, 부당비율이 2% 이상인 경우부터 업무정지처분일수가 산정이 되고, 의료급여기관이 법 제32조제2항의 규정에 의한 관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 질문 또는 검사를 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 하며, 의료급여비용 부당청구 및 자료제출명령위반 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간으로 한다고 되어 있다. 한편, 「국민건강보험법」 제95조에서 제84조제2항의 규정에 위반하여 보고 또는 서류제출을 하지 아니한 자, 허위로 보고하거나 허위의 서류를 제출한 자 및 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 자는 1,000만원 이하의 벌금에 처한다고 하고, 「의료급여법」 제35조제2항에서 정당한 이유 없이 제32조제2항의 규정에 위반하여 서류의 제출·보고를 하지 아니하거나 허위로 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자는 1,000만원 이하의 벌금에 처한다고 되어 있다. 나. 판 단 (1) 처분 전 의료기관을 폐업한 경우 업무정지처분이 가능한지에 대하여 청구인은 이 사건 처분들이 있기 이전인 2008. 2. 29. 이미 이 사건 의원을 폐업하여 처분의 대상이 소멸하였으므로, 이 사건 처분들이 위법하다고 주장한다. 살피건대, 「국민건강보험법」 제40조제1항, 같은 법 시행령 제21조제1항제4호, 제3항, 「의료급여법」제9조제1항, 같은 법 시행령 제12조제1항제4호, 제2항에서 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 요양(의료급여)기관의 개설자가 개설한 의료기관을 요양(의료급여)기관에서 제외할 수 있고, 이 경우 요양(의료급여)기관에서 제외되는 기간은 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다고 규정하고 있는 점, 이 사건 처분들은 이 사건 의원의 객관적인 사정이 아니라 청구인의 주관적인 위법행위에 대해 가해지는 제재인 점 등을 고려하면, 요양(의료급여)기관에 대한 업무정지처분이 요양(의료급여)기관 개설자에 대한 대인적 처분으로서의 성질도 가진다고 볼 수 있으므로, 비록 이 사건 의원이 처분 전에 이미 폐업하였다 하더라도 행위주체에게 유효한 처분을 할 수 있다고 보아야 하므로, 폐업한 이 사건 의원에 대한 이 사건 처분들이 위법하다는 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. (2) 요양(의료)급여 비용 부당청구행위가 있는지에 대하여 이 부분 처분사유의 적법여부에 대해서는 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 이 사건 처분들과 별도로 청구인이 2004년 5월부터 2007년 4월까지 36개월 동안 ① 내원일수 증일 청구로 281만 5,060원을 허위 청구하고, ② 비급여대상 진료 후 진료급여비용 청구로 1,792만 4,020원을 청구하였다는 이유로, 2008. 9. 4. 청구인에게 7월(2008. 9. 22. - 2009. 4. 21.)의 의사면허 자격정지처분을 하였고, 위 허위청구금액은 이 사건 처분들에서 들고 있는 요양(의료)급여 비용 부당청구금액(내원일수 증일 청구금액 400만 3,264원 + 비급여대상 진료 후 급여비용 청구금액 2,494만 2,740원) 중 약국약제비(내원일수 증일청구 금액 중 118만 8,204원 + 비급여대상 진료 후 급여비용 청구금액 중 701만 8,720원)를 제한 금액에 해당하는 사실, 그런데, 피청구인의 의사면허 자격정지처분에 불복하여 청구인이 2008. 12. 1. 우리 위원회에 행정심판을 청구하였으나 우리 위원회가 2009. 12. 8. 청구인이 환자의 내원일수를 실제보다 증일하여 청구하고, 비급여대상 진료후 요양(의료)급여 가능한 상병으로 급여비용을 청구한 사실이 모두 인정된다는 이유로 청구인의 심판청구를 기각하는 재결을 한 사실, 이 사건 의원에서 근무하였던 최◇◇은 실제로 진료를 받지 않았는데 원외처방이 나간 경우는 청구인이 처방전을 내면 그 처방전을 가지고 약국에서 약을 받아 왔다고 사실확인을 하고 있는 점, 피청구인은 청구인으로부터 자료를 제출받은 15개월(2006. 2. 1.부터 2007. 4. 30.) 기간의 부당청구액을 산정한 것으로 보이는 점 등을 종합해 볼 때, 청구인이 부당한 방법으로 보험자 또는 의료보장기관에 급여비용(요양급여비용 2,800만 1,190원 + 의료급여비용 94만 4,540원)을 부담하게 하였다고 보이고, 달리 위 행정심판 재결이 잘못되었음을 인정할 다른 객관적인 자료도 없으므로 이에 반하는 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. (3) 자료제출 명령 위반행위가 있는지에 대하여 (가) 피청구인은 피청구인의 명령에 따라 현지조사를 수행하는 지위에 있는 여○○가 자신의 명의로 된 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서에 조사대상기간을 연장하여 기재하고 이를 청구인에게 제시하여 자료제출을 요구한 것은 적법한 절차에 의해 이루어진 명령이므로 청구인은 이에 따라야 할 의무가 있고, 이를 위반한 청구인에게 한 이 사건 처분들은 적법하다고 주장한다. 살피건대, 「국민건강보험법」 제84조 및 「의료급여법」 제32조에서 “보건복지부장관은 … 관계서류의 제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다”라고 규정하여 관계서류의 제출을 명할 수 있는 주체는 피청구인으로 되어 있는 점, 위 규정에서 정한 피청구인의 권한을 심사평가원에 위탁하도록 하는 규정이 존재하지 않고(「국민건강보험법」 제88조제2항에서 제84조제2항의 권한을 대통령령이 정하는 바에 따라 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있다고 되어 있으나 실제 이와 관련된 대통령령의 규정은 존재하지 않아 위탁이 불가능하다), 「건강보험 요양기관 현지조사 지침」(2007년 1월)에서도, 보건복지부장관은 심사평가원의 전문인력을 조사계획수립, 대상선정, 조사실시, 정산검사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원토록 한다고 하여 심사평가원 직원은 피청구인 소속 공무원을 지원하는 업무를 담당하도록 규정하고 있는 점, 그런데 이 사건의 경우 이○○는 실사상황을 제대로 파악하지 못한 채 여○○의 말만 듣고 조사대상기간을 최장기간인 3년으로 연장하도록 하여 실질적으로는 여○○가 기간연장을 결정하였다고 보이므로 여○○가 한 명령에 따라 청구인에게 자료제출의무가 당연히 발생한다고 볼 수 없는 점, 「행정절차법」 제24조제1항에서 원칙적으로 행정처분은 문서로 하되, 신속을 요하거나 사안이 경미한 경우에는 구술 기타 방법으로 할 수 있고, 이 경우 당사자의 요청이 있으면 지체없이 문서를 주어야 하며, 처분을 하는 문서에는 그 처분행정청 및 담당자의 소속, 성명 등을 기재하도록 하고 있는데, 여○○가 청구인에게 제시한 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경)에는 처분행정청과 담당자의 소속, 성명 등이 기재되어 있지 않고 단지 제출 요구자로 “보건복지부 현지조사반 여○○”로만 기재되어 있는 점, 이○○가 직접 청구인에게 관계서류 제출을 요구하였음을 인정할 다른 자료가 없는 점 등을 종합해 볼 때, 여○○가 자신의 명의로 된 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(연장변경)를 청구인에게 제시하며 한 자료제출명령이 적법한 명령이라고 볼 수 없으므로, 이를 거부한 청구인의 행위가 위법하다고 보기 어렵다. (4) 이 사건 처분들에 부가한 부관의 위법성에 대하여 피청구인은 업무정지처분을 받은 요양(의료급여)기관이 처분 전에 폐업한 후 개설자가 다른 곳에 다른 이름의 요양(의료급여)기관을 개설하는 경우 처분의 실효성을 확보할 수 없게 된다는 점을 고려하여, 이 사건 처분들을 하면서 단서로, “이 처분서가 송달되기 전에 의료기관 및 약국을 폐업하였을 경우에는 이 처분서에 의한 요양기관 업무정지기간에도 불구하고 추후 개설하는 의료기관 등의 개설일로부터 업무정지가 개시된다”라는 조건인 부관을 부가한 것으로 보인다. 이는 결국, 처분의 적용에 대한 기간제한 없이 처분서 상의 업무정지기간을 훨씬 지나 장기간 폐업한 후에 새로 의료기관을 개설하는 경우라도 당초의 업무정지처분을 그대로 받아야 한다는 의미이나, 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 처분들은 위법행위를 한 의료기관 개설자의 요양(의료급여)기관 개설의 자유를 1년간 제한하는 취지인데, 의료기관 개설자가 당해 업무정지처분의 해당 정지기간 이상 의료기관을 스스로 폐업함으로 인해 폐업기간 동안 요양급여와 의료급여를 행할 수 없다는 측면에서 보면, 실질적으로 업무정지처분과 동일한 효과를 달성하는 것으로 볼 수 있는 점, 그런데 피청구인이 부가한 조건으로 인해 청구인으로서는 업무정지기간 동안 의료기관을 폐업함으로써 요양급여 또는 의료급여를 행하지 못하는 불이익을 받는 방법은 택할 수 없고, 오로지 요양(의료급여)행위를 할 수 없는 상태로 의료기관을 운영하면서 일반환자들을 상대로만 진료행위를 하도록 강요당하는 결과에 이르게 되는 점 등을 종합해 볼 때, 비록 이 사건 처분들을 행함으로써 달성하려고 하는 목적이 정당하고, 법 위반행위자에 대한 제재의 수단으로 이 사건 처분들이 필요하다는 점 등을 고려하더라도, 이 사건 처분들에 부가한 부관은 필요한 범위를 넘어 청구인에게 부당하게 과중한 부담을 지우는 것으로서 내용상 위법·부당한 부관이라고 하지 않을 수 없으므로, 결국 위법한 부관을 부가하여 한 피청구인의 이 사건 처분들 역시 위법·부당하다고 할 것이다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제40조 (요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2003.9.29, 2006.10.4> 1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국 3. 「약사법」 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터 4. 「지역보건법」에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소 제55조 (설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)을 설립한다. 제56조 (업무 등) ①심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성에 대한 평가 3. 심사 및 평가 기준의 개발 4. 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정하는 업무 제57조 (법인격 등) ①심사평가원은 법인으로 한다. ②심사평가원은 주된 사무소의 소재지에서 설립등기를 함으로써 성립한다. 제83조 (자료의 제공) ①공단 및 심사평가원은 국가·지방자치단체·요양기관, 「보험업법」에 의한 보험사업자 및 보험료율 산출기관 그 밖의 공공단체 등에 대하여 건강보험사업을 위하여 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. <개정 2003.7.29, 2006.10.4> ②제1항의 규정에 의하여 자료의 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다 제84조 (보고와 검사) ①보건복지부장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득 기타 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. ②보건복지부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. ③보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 당해 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. ④보건복지부장관은 제43조제6항의 규정에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 대하여 필요한 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다. <신설 2006.12.30> ⑤제1항 내지 제4항의 경우에 소속공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 제85조 (과징금 등) ①보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때 ②보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③제1항의 규정에 의하여 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간중에는 요양급여를 행하지 못한다. ④ 이하 생략 제88조 (권한의 위임 및 위탁) ②제84조제2항의 규정에 의한 보건복지부장관의 권한은 대통령령이 정하는 바에 의하여 이를 공단 또는 심사평가원에 위탁할 수 있다. 제95조 (벌칙) 제84조제2항의 규정에 위반하여 보고 또는 서류제출을 하지 아니한 자, 허위로 보고하거나 허위의 서류를 제출한 자 및 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. ○ 국민건강보험법 시행령(2007. 9. 27. 대통령령 제20288호로 개정되기 전의 것) 제21조 (요양기관에서 제외되는 의료기관등) ①법 제40조제1항 후단에서 "대통령령이 정하는 의료기관등"이라 함은 다음 각호의 의료기관 또는 약국을 말한다. 4. 법 제85조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국 ③ 의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분기간이 끝나는 날까지로 한다 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735379"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140735381"> [별표 5] <개정 2007.7.25> 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조제1항관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단?가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 부당금액 │부당비율 ┃ ┠──────────┬──────────┼─────┬────┬────┬────┬────┨ ┃의료기관?약국?한국│보건소?보건지소?보│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃ ┃희귀의약품센터?보 │건진료소 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃ ┃건의료원 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃15만원 이상 │5만원 이상 │- │- │10 │20 │30 ┃ ┃~25만원 미만 │~8만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃25만원 이상 │8만원 이상 │- │10 │20 │30 │40 ┃ ┃~40만원 미만 │~14만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃40만원 이상 │14만원 이상 │10 │20 │30 │40 │50 ┃ ┃~80만원 미만 │~20만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃80만원 이상 │20만원 이상 │20 │30 │40 │50 │60 ┃ ┃~320만원 미만 │~40만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃320만원 이상~ │40만원 이상 │30 │40 │50 │60 │70 ┃ ┃1,400만원 미만 │~70만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1,400만원 이상 │70만원 이상 │40 │50 │60 │70 │80 ┃ ┃~ │~ │ │ │ │ │ ┃ ┃5,000만원 미만 │100만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃5,000만원 이상 │100만원 이상 │50 │60 │70 │80 │90 ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛ 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하 게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합 산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없 는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장?보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허 위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부?방해 또는 기피한 때에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담 액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간 을 180일로 한다. 다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기 간으로 한다. 3. 가중처분