요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2008. 8. 6. 청구인이 진료·요양·약제의 지급 등 보험급여 및 의료급여에 관하여 소속 공무원의 검사·질문을 거부·방해 또는 기피하였다는 등의 이유로 청구인에게 “이 처분서가 송달되기 전에 의료기관 및 약국[이하 의료기관 등이라 함]을 폐업하였을 경우에는 이 처분서에 의한 요양기관 업무정지기간에도 불구하고 추후 개설하는 의료기관 등의 개설일로부터 업무정지가 개시되며, 이 처분서가 송달된 이후에 의료기관 등을 폐업하고, 폐업한 의료기관 등의 개설자가 이 처분서에 의한 업무정지 기간이 끝나기 전에 다시 의료기관 등을 개설하는 경우에는 「국민건강보험법 시행령」 제21조 및 「의료급여법 시행령」 제12조에 의하여 업무정지기간이 끝나는 날까지 요양기관 및 의료급여기관에서 제외됩니다”라는 조건을 붙여 1년(2008. 8. 25. - 2009. 8. 24.)의 요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 ○○구에 거주하는 의료급여 수급자들에게 외과의원에서 발행한 처방전에 의거 약을 조제해 주었을 뿐, 허위로 약제 비용을 청구한 사실이 없다. 나. 피청구인의 조사요구 당시 청구인은 관련 자료를 물류센터 컨테이너 창고에 보관중이었고, 물류센터 사장인 오○○의 출장으로 창고를 열 수 없어 자료제출이 지연되었을 뿐 조사를 거부하거나 기피한 사실이 없음에도 불구하고 피청구인이 이 사건 처분을 한 것은 위법·부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 청구인은 내원하지도 않은 환자를 대상으로 실제 조제하지 않은 약제 비용을 국민건강보험공단에 청구한 사실이 확인되어 피청구인은 청구인의 약제 조제내역을 확인하기 위해 24개월의 개인별 투약기록 및 처방전을 제출할 것을 요구하였다. 나. 피청구인은 청구인이 조사를 위한 자료를 본인이 보관하고 있지 않아 기한 내 제출이 곤란하다고 하여 조사기간을 연기하였음에도 불구하고 청구인은 관련 자료의 제출을 계속 거부하는 등 현지조사 자체를 불가능하게 하였는바, 이는 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호 및 「의료급여법」 제28조제1항제2호에 해당하는 것으로 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 국민건강보험법 제40조, 제84조, 제85조, 제88조 구 국민건강보험법 시행령(2008. 9. 3. 대통령령 제20986호로 개정되기 이전의 것) 제21조, 제61조, 별표 5 의료급여법 제2조, 제5조, 제11조, 제28조, 제32조 구 의료급여법 시행령(2009. 2. 6. 대통령령 제21313호로 개정되기 이전의 것) 제12조 구 의료급여법 시행규칙(2008. 11. 26. 보건복지가족부령 제75호로 개정되기 이전의 것) 제33조, 별표 3 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 경위보고서, 확인서, 화물보관수탁계약서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. 가. 요양기관 현황조회서에 따르면, 청구인 약국은 2002. 3. 6. 서울특별시 ○○구 ○○동 37-**번지에 개설되었다. 나. 피청구인은 2006. 12. 29. 건강보험심사평가원장에게 서울특별시 ○○구청장으로부터 허위·부당청구가 의심되는 의료급여기관에 대한 현지조사 요청이 있음을 알리고, 해당 의료급여기관(청구인 약국 포함)에 대한 현지조사 후 그 결과를 피청구인에게 제출하도록 통지하였다. 다. 서울특별시 ○○구청의 의료급여 부정사용에 관한 경위보고서의 주요 내용을 요약하면 다음과 같다. - 다 음 - ㅇ 사건 개요 - ○○구 의료급여 수급자 의료급여 과다사용 여부 확인을 위한 사례관리 업무 중 의료급여 수급자 김○○이 의료급여 진료내역이 상이함을 제기 ㅇ 수급자 진술 - 수급자 김○○은 고혈압·당뇨·협심증으로 약물을 복용하고 있으나, 관절염으로 의료기관을 이용한 사실이 없다고 함 ㅇ 의료급여기관의 진술 - 양일반외과의원: 수급자 김○○의 거동이 불편하여 어떤 남자분이 월 2회 관절염·위장장애로 대리진료 받고 있다고 함 - 청구인 약국: 처방전 사실 질의하였으나 답변을 회피함 ㅇ 조사 내용 - 부정사용 피해사실 발견: 수급자 김○○의 의료급여 진료내역이 본인의 이용내역과 상이하여 확인결과 김○○은 관절염으로 의료기관을 이용한 사실이 없음을 진술하였고, 물리치료와 파스 사용여부를 확인하던 중 동사무소에서 자원봉사하는 사람이 2-3달에 한번씩 자신의 아들이 제약회사에 근무하는데 남은 파스를 지역의 어르신들에게 나눠주는 걸 사용한다고 진술 - 해당 의료급여기관 확인: 양◈◈외과의원에서는 수급자 김○○의 거동이 불편하여 어떤 남자가 월 2회 관절염과 위장장애로 대리진료를 받는다고 진술하여 대리진료자의 연락처를 요구하였으나 제공할 수 없다고 하였고, 청구인 약국은 관련 내용 진술을 회피함 - 피해대상자 추가 확인: ○○구 둔○*동의 수급자 중 의료급여 연장승인 2차 통보대상자의 진료내역 조회결과 해당 의료기관(양◈◈외과의원, 청구인 약국)의 진료기록이 있는 대상자가 김○○외 6명이 추가로 있음을 확인함 - 관련 증빙자료 확보: 수급자 김○○, 신◇◇, 홍◆◆에게 의료급여 진료내역 사실확인서를 받음 ㅇ 의료급여기관에 대한 실사 의뢰 - 타인에 의해 부정한 방법으로 대리 수진한 것으로 확인되는바, 조사를 의뢰하고자 함 라. 피청구인의 2007. 3. 19.자 청구인 약국에 대한 관계서류 제출요구서에 따르면, 제출대상 기간은 “2005. 1. 1. - 2006. 12. 31.”로, 제출서류는 “진료기록부, 개인별 투약기록 및 처방전, 요양(의료)급여비용 계산서, 수진자별 접수 및 수납내역 대장, 요양(의료)급여비용 심사청구서 및 요양(의료)급여 비용명세서 부본, 의약품 및 진료용 재료 구입 관련 서류(내역목록표, 수불대장, 거래명세서 등) 등”으로 각각 기재되어 있다. 마. 피청구인은 2008. 8. 6. 청구인이 진료·요양·약제의 지급 등 보험급여 및 의료급여에 관하여 소속 공무원의 검사·질문을 거부·방해 또는 기피하였다는 등의 이유로 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 바. 양◈◈외과의원 양경근의 2007. 3. 19.자 확인서에 따르면, 2005년 9월부터 2006년 9월까지의 진료의 청구내역 중 환자들 본인이나 보호자가 아닌 제3자(황○○)가 환자들(김○○, 신◇◇, 이◆◆, 홍○○, 이▲▲, 엄△△, 김○○, 최종○, 김□□)의 의료급여증을 일괄하여 가져와 의약품 처방을 요청하였고, 관련 질병에 대한 진료가 선행되지 않았음에도 부작용 등의 위험성이 없다는 판단하에 제3자(황▤▤)의 요청시마다 원외처방전을 발행하고 해당 비용을 청구한 사실이 있다는 취지로 기재되어 있다. 사. ○○구의 의료급여 수급자인 김○○ 등의 원외처방전을 대리 수령했다는 황▤▤의 2007. 3. 20.자 확인서에 따르면, 황▤▤는 제약회사에서 근무하던 자로서, 강동구 지역에 거주하는 의료급여 수급자들(김○○, 신◇◇, 이◆◆, 홍○○, 이▲▲, 엄△△, 김○○, 최○○, 김□□)로부터 의료급여증을 받아와 평소 친분이 있던 양◈◈외과의원에서 일괄적으로 원외처방전을 받아와 관○○에 있는 ▨▨약국과 청구인 약국에서 조제한 의약품을 수령해 왔다는 취지로 기재되어 있다. 아. 피청구인의 2007. 3. 28.자 현지조사 경과보고서의 주요 내용을 요약하면 아래와 같다. - 아 래 - ㅇ 조사담당자 - 보건복지부 황△△, 건강보험심사평가원 신▼▼, 최▽▽, 이●● ㅇ 조사기간 - 2007. 3. 19. / 2007. 3. 26. - 2007. 3. 28. ㅇ 대상기관 소재지 - 서울특별시 ○○구 봉○*동 **-86번지 ㅇ 2007. 3. 19.(월) - 약국은 이미 문을 닫고 임대를 써 붙인 상태였음, ○○약국 대표자에게 처방전 원본과 의약품 거래내역 등 자료협조를 구하였고, ○○약국 대표자는 영업을 3개월 정도 전에 종료하기 시작했으며, 모든 자료는 하남물류센터 컨테이너 박스에 보관 중이라 즉각적인 자료협조가 어렵다고 진술함 ㅇ 2007. 3. 20.(화) - ○○약국과 거래한 의약품 업체에 연락하여 자료협조를 요청함 ㅇ 2007. 3. 24.(토) - ○○약국 대표자는 자신이 처방전을 찾아야 할 대상자 명단을 보니 ○○구청 의료급여관리사가 작년에 요청하여 이미 사본을 제출하였다고 하면서 화를 냄, 일부의 처방전 명단 이외에 처방전 원본과 거래처 원장도 제출해야 함을 설명 ㅇ 2007. 3. 26.(월) - ○○구청을 방문하여 구청 의료급여관리사가 광제약국에 보냈던 공문 사본과 보관하고 있던 처방전 사본의 복사본을 받아 옴 - ○○약국 대표자에게 하남물류센터에 보관 중인 처방전 원본을 언제까지 제출할 것인지 문의하였으나 연락이 오지 않음 ㅇ 2007. 3. 27.(화) - ○○약국 대표자에게 자료를 언제 가져올 것인지 묻자, 언성을 높이면서 물류센터 사장만이 컨테이너 박스를 열어 줄 수 있는데, 사장이 광주로 출장을 가서 2007. 3. 29.에나 제출이 가능하다고 함, 13:46경 통화를 시도하였으나, 연결이 되지 않아 오늘 중으로 자료를 제출하지 않을 경우 조사기피로 처리할 것임을 알리고 연락을 바란다고 문자메세지로 남김 - 17:10경 ○○약국 대표자와 통화가 되어 문자메세지를 받지 못했는가라고 질문하니, 전에 일하던 직원이 자신의 휴대전화를 갖고 있어 내용을 받지 못했다고 함, 자료는 목요일까지 제출하겠다고 하여 오늘까지 자료를 제출하지 않을 경우 조사기피로 결정하겠다고 하니 마음대로 하라고 함 ㅇ 2007. 3. 28.(수) - ○○약국 대표자에게 물류센터 사장의 이름과 전화번호를 문의하여 사장과 통화한 결과, 사장이 반드시 직접 컨테이너 박스를 열어야 물건 수령이 가능하다고 대답함 - 광주에 출장간 적이 있는지를 문의하니, 없다고 하다가 ○○약국 대표자가 사장이 광주로 출장가서 컨테이너 박스를 열 수 없다고 진술한다고 하니 ‘간적이 있겠죠’라고 번복함 - 물류센터에 임대과정과 컨테이너 박스의 물건 수령에 대해 문의하니, 계약서만 있으면 ○○약국 대표자도 자신의 화물을 찾을 수 있다고 답변함 자. 요양기관 현황조회서에 따르면, 청구인 약국은 이 사건 처분일 이전인 2007. 3. 27. ‘기타’의 사유로 폐업한 것으로 기재되어 있다. 6. 이 사건 청구의 위법·부당여부 가. 관계 법령 1)「국민건강보험법」 제40조제1항, 제84조제2항 및 제85조제1항·제3항을 종합하면, 「약사법」에 의하여 등록된 약국은 요양기관으로 요양급여를 할 수 있고, 보건복지가족부장관은 일정한 경우 의료기관 등을 요양기관에서 제외할 수 있으며, 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 또한, 보건복지가족부장관은 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 1년의 범위안에서 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 되어 있고, 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되며, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있도록 되어 있으며, 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다고 되어 있다. 구 「국민건강보험법 시행령」(2008. 9. 3. 대통령령 제20986호로 개정되기 이전의 것) 제21조제1항제4호, 제61조제1항 별표 5에 따르면, 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국의 경우 요양기관에서 제외될 수 있고, 요양기관이 「국민건강보험법」 제84조제2항에 따른 관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해·기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다고 되어 있다. 2)「의료급여법」 제2조제2호, 제9조제1항, 제28조제1항·제4항 및 제32조제2항을 종합하면, 수급권자에 대한 진료·조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을 의료급여기관이라 하고, 보건복지가족부장관은 일정한 경우 의료급여기관에서 제외할 수 있으며, 의료급여기관에 대하여 진료·약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나, 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 또한, 위 명령에 위반 또는 허위보고를 하거나 소속공무원의 질문 및 검사를 거부·방해·기피한 경우 1년의 범위내에서 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있다. 한편, 같은 법 제35조제2항, 제36조에 따르면, 정당한 이유 없이 같은 법 제32조제2항의 규정에 위반하여 서류의 제출·보고를 하지 아니하거나 허위로 보고하거나 검사를 거부·방해·기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처하되, 법인의 대표자 또는 법인이나 개인의 대리인·사용인 기타 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 같은 법 제35조의 위반행위를 한 때에는 행위자를 벌하는 이외에 그 법인 또는 개인에 대하여도 1천만원 이하의 벌금형을 과한다고 되어 있다. 그리고, 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 의료급여를 하지 못한다고 되어 있다. 또한, 구 「의료급여법 시행령」(2009. 2. 6. 대통령령 제21313호로 개정되기 이전의 것) 제12조제1항에 따르면, 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국은 의료급여기관에서 제외될 수 있고, 구 「의료급여법 시행규칙」(2008. 11. 26. 보건복지가족부령 제75호로 개정되기 이전의 것) 제33조 별표 3에 따르면, 의료급여기관이 「의료급여법」제32조제2항에 따른 보고명령 또는 관계서류의 제출명령에 위반 또는 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해·기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다고 되어 있다. 나. 판단 1) 피청구인은 업무정지나 과징금 등을 부과 받은 요양기관이 처분 전에 폐업한 후 개설자가 다른 곳에 다른 이름의 요양기관을 개설하는 경우 처분의 실효성을 담보할 수 없는 점 등을 고려하여 청구인에게 “이 사건 처분서의 송달 전 의료기관 및 약국이 폐업하였을 경우에는 처분서상의 업무정지기간에도 불구하고 추후 개설하는 의료기관 및 약국의 개설일로부터 업무정지가 개시된다”라는 등의 조건을 붙여 이 사건 처분을 하였다. 2) 국민건강보험법 및 의료급여법에 의하면, 등록된 약국은 요양기관 및 의료기관이 되도록 하고 있는데, 약사법에 따르면, 약국으로 등록하기 위해서는 조제실·저온보관실 등의 시설을 갖추도록 하여 대물적인 요건도 규정하고 있기는 하나, 약사만이 약국을 등록할 수 있다는 점에서 약사법상의 약국 등록은 주된 성격이 대인적이라고 할 것이다.(약사법은 약국을 대상으로 여러 규정을 두고 있으나, 약국 자체는 법인격을 가진 주체가 아니어서 위 규정들의 실질적인 적용 대상은 약국을 개설한 약사라고 할 것이다) 그리고, 요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분의 목적이 요양기관 및 의료급여기관으로서의 업무를 제한하는데 있다고 할 것인데, 약국을 등록한 약사가 약국을 폐업하였다면 그 폐업기간 동안은 위 요양기관 및 의료급여기관으로서의 업무를 수행할 수 없다는 점에서는 약국을 등록한 약사가 요양기관 및 의료급여기관 업무정지처분을 받아 요양기관 및 의료급여기관으로서의 업무를 수행하지 못하는 것과 다를바 없다고 할 것이고, 더구나 이 사건 처분의 경우 처분서가 송달되기 전에 약국을 폐업한 때에는 추후 개설하는 약국의 개설일로부터 1년의 업무정지가 개시되는 것으로 조건을 붙여 청구인이 아무리 장기간을 경과한 후에 요양기관 및 의료급여기관을 개설(약국 등록)하더라도 그 때부터 1년간 요양기관 및 의료급여기관 업무가 정지되도록하여 실질적으로는 조제실·저온보관실 등을 갖추어 약국을 등록함과 동시에 1년간 약국업무가 정지되도록 하고 있는데, 이는 이 사건 처분으로 달성하고자 하는 적법·타당한 보험급여의 실시를 통한 국민보건의 향상 및 사회보장 증진의 이익(「국민건강보험법」제1조)이나, 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지하고자 하는 이익(「의료급여법」제1조)을 감안하더라도 청구인이 받는 자유의 제한 등 불이익이 지나치게 커 재량권의 한계를 일탈한 것으로 판단되므로 위법·부당하다 할 것이다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ㅇ 국민건강보험법 제40조 (요양기관) ①요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지가족부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2003.9.29, 2006.10.4, 2008.2.29> 1. 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 의하여 등록된 약국 3. 「약사법」 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터 4. 「지역보건법」에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소 ②보건복지가족부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 의하여 시설·장비·인력 및 진료과목등 보건복지가족부령이 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다. <개정 2008.2.29> ③제2항의 규정에 의하여 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하여는 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여절차 및 제42조의 규정에 의한 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. ④제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못한다. <개정 2004.1.29> 제84조 (보고와 검사) ①보건복지가족부장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득 기타 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ②보건복지가족부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ③보건복지가족부장관은 보험급여를 받은 자에게 당해 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ④보건복지가족부장관은 제43조제6항의 규정에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 대하여 필요한 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다. <신설 2006.12.30, 2008.2.29> ⑤제1항 내지 제4항의 경우에 소속공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. <개정 2006.12.30> 제85조 (업무정지) ① 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2. 제84조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때 ② 제1항에 따라 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 행하지 못한다. ③ 제1항에 따른 업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다. ④ 제1항에 따른 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 지체 없이 통지하여야 한다. ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종별·정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [전문개정 2008.3.28] ㅇ 의료급여법 제1조 (목적) 이 법은 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2006.12.28> 1. "수급권자"라 함은 이 법에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자를 말한다. 2. "의료급여기관"이라 함은 수급권자에 대한 진료·조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 등을 말한다. 3. "부양의무자"라 함은 수급권자를 부양할 책임이 있는 자로서 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 말한다. 제28조 (의료급여기관의 업무정지 등) ①보건복지가족부장관은 의료급여기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. <개정 2006.12.28, 2008.2.29> 1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 2. 제11조의4의 규정을 위반하여 본인부담금을 사전에 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한 때 3. 제32조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 때 ②보건복지가족부장관은 제3차의료급여기관이 제1항 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 지정을 취소할 수 있다. <개정 2008.2.29> ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 따라 지정취소처분을 받은 제3차의료급여기관에 대하여 그 지정취소일부터 1년 이내에는 제3차의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다. <개정 2008.2.29> ④제1항의 규정에 따라 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간 중에는 의료급여를 행하지 못한다. ⑤보건복지가족부장관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 처분을 행한 때에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 알려야 한다. <개정 2006.12.28, 2008.2.29> ⑥제1항 및 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. <개정 2008.2.29> 제32조 (보고 및 검사) ①보건복지가족부장관은 필요하다고 인정하는 경우에는 기금의 관리·운용 및 의료급여와 관련된 사항에 관하여 시·도 및 시·군·구에 대하여 지도·감독하거나 필요한 보고를 하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ②보건복지가족부장관은 의료급여기관(제12조의 규정에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 진료·약제의 지급등 의료급여에 관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ③보건복지가족부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료급여를 받는 자에 대하여 당해 의료급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. <개정 2008.2.29> ④급여비용심사기관은 급여비용의 심사·조정에 필요한 자료를 의료급여기관에 요청할 수 있으며, 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다. ⑤제2항 및 제3항의 경우 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 제35조 (벌칙) ①다음 각호의 1에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제9조제3항의 규정에 위반한 자 2. 속임수 그 밖의 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료급여를 받게 한 자 ②정당한 이유없이 제32조제2항의 규정에 위반하여 서류의 제출·보고를 하지 아니하거나 허위로 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 제36조 (양벌규정) 법인의 대표자 또는 법인이나 개인의 대리인·사용인 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제35조의 위반행위를 한 때에는 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에 대하여도 동조의 벌금형을 과한다. ㅇ 국민건강보험법 시행령 제21조 (요양기관에서 제외되는 의료기관등) ①법 제40조제1항 후단에서 "대통령령이 정하는 의료기관등"이란 다음 각 호의 의료기관 또는 약국을 말한다. 1. 「의료법」 제35조에 따라 설립된 부속의료기관 2. 「사회복지사업법」 제34조의 규정에 의한 사회복지시설에 수용된 자의 진료를 주된 목적으로 개설한 의료기관 3. 가입자 또는 피부양자를 제22조제1항에 따른 본인부담액을 받지 아니하거나 경감하여 받는 등의 방법으로 유인하거나 이와 관련하여 과잉진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위로 업무정지처분등을 받은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 의료기관 가. 법 제85조에 따른 업무정지 또는 법 제85조의2에 따른 과징금처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 나. 「의료법」 제66조에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설ㆍ운영하는 의료기관 4. 법 제85조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국 ②제1항제1호 및 제2호에 규정된 의료기관이 요양기관에서 제외되고자 하는 경우에는 보건복지가족부장관이 정하는 바에 의하여 요양기관 제외신청을 하여야 한다. ③의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 제1항제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분기간이 끝나는 날까지로 한다. 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 법 제85조의2제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. <개정 2008.9.3> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140300047"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=140300049"> [별표 5] <개정 2009.4.6> 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조제1항관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단?가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 부당금액 │부당비율 ┃ ┠──────────┬──────────┼─────┬────┬────┬────┬────┨ ┃의료기관?약국?한국│보건소?보건지소?보│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃ ┃희귀의약품센터?보 │건진료소 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃ ┃건의료원 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃15만원 이상 │5만원 이상 │- │- │10 │20 │30 ┃ ┃~25만원 미만 │~8만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃25만원 이상 │8만원 이상 │- │10 │20 │30 │40 ┃ ┃~40만원 미만 │~14만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃40만원 이상 │14만원 이상 │10 │20 │30 │40 │50 ┃ ┃~80만원 미만 │~20만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃80만원 이상 │20만원 이상 │20 │30 │40 │50 │60 ┃ ┃~320만원 미만 │~40만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃320만원 이상~ │40만원 이상 │30 │40 │50 │60 │70 ┃ ┃1,400만원 미만 │~70만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1,400만원 이상 │70만원 이상 │40 │50 │60 │70 │80 ┃ ┃~ │~ │ │ │ │ │ ┃ ┃5,000만원 미만 │100만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃5,000만원 이상 │100만원 이상 │50 │60 │70 │80 │90 ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛ 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하 게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합 산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없 는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장?보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허 위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부?방해 또는 기피한 때에는 업무정지 기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담 액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간 을 180일로 한다. 다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기 간으로 한다. 2. 과징금 부과기준 가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초 과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당 금액의 5배로 한다. 나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지가족부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 3. 가중처분 가. 법 제85조제1항?제5항 및 법 제85조의2제1항?제4항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배 를 초과할 수 없다. 나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징 금처분서를 송달받은 날까지로 한다. 4. 감경처분 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지 기간 또는 과징금 금액 의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단ㆍ가입자 및 피부양자 에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다. </img> 참조 판례 ㅇ 서울행정법원 2009구합3095 요양기관업무정지처분취소 - 법은 제85조에서 보건복지가족부장관의 요양기관의 업무정지처분권한을 부여하고(제1항), 이러한 업무정지처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 행하지 못하도록 규정하고 있으며(제2항), 또한 이러한 업무정지처분의 효과는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때를 제외하고는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있도록 규정하고 있다.(제3항). - 한편, 법은 일정한 경우 대통령령이 정하는 의료기관등을 요양기관에서 제외할 수 있도록 규정하고 있는데(제40조 제1항 단서), 법 시행령 제21조 제1항 제4호는 ‘법 제85조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관’을 요양기관에서 제외할 수 있는 의료기관으로 규정하고 있고, 이 경우 의료기관 등이 요양기관에서 제외되는 기간은 ‘업무정지처분기간이 끝나는 날까지’로 규정하고 있다(제21조 제3항) - 이러한 법 및 시행령의 각 규정에 비추어 보면, 특정 요양기관에 대한 업무정지처분은 당해 요양기관을 양수한 자나 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 효력을 미친다는 점에서 대물적 처분임과 동시에 업무정지처분을 받은 요양기관의 개설자가 새로 개설한 의료기관에 대하여도 그 효력을 미친다는 점에서 대인적 처분으로서의 성질을 아울러 갖는다고 볼 것인바, 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 업무정지처분 절차가 진행 중이던 2007. 8. 6. 이 사건 병원을 폐업하고 같은 해 10. 15.부터 제이스 산부인과의원을 새로이 개설하여 운영하고 있고 피고는 2009. 1. 9. 에야 비로소 이 사건 처분을 하였으므로 이 사건 처분은 원고가 개설하였던 요양기관인 이 사건 병원과 관련하여 그 개설자인 원고에 대하여 이루어진 처분이라 할 것이고, 그 처분의 효과로서 법 시행령 21조 제1항 제4호, 제3항의 규정에 따라 원고가 새로이 개설한 의료기관인 제이스 산부인과의원이 그 업무정지처분기간이 끝나는 날까지 요양기관에서 제외되는 것이다(다만 피고가 이 사건 처분을 함에 있어서 처분대상 요양기관명을 ‘제이스산부인과의원’으로 표시하고 있어 적절치 않다고 할 것이나, 그 요양기관명 다음에 ‘구 하나병원’을 표시하고 있고 대표자로 원고의 이름을 적시하고 있을 뿐만 아니라 결국 법 시행령 제21조 제1항 제4호, 제3항의 규정에 따라 요양기관에서 제외되는 의료기관은 원고가 개설한 제이스산부인과의원이 되는 것이므로 이를 위법하다고 보기는 어렵다). 따라서, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.