요양기관업무정지처분변경청구등

1. 사건개요 청구인이 국민건강보험법 등 요양급여 관련 규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 및 가입자에게 요양급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 2003. 11. 12. 청구인에 대하여 40일간(2003. 11. 24. ～ 2004. 1. 2.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인 의원에는 청구인과 물리치료사 6인, 간호조무사 3인, 보조직 2인, 청소원 1인 등으로 13인이 근무하고 있고, 입원실은 없으나 방사선 촬영실과 물리치료실, 집중재활치료실 등이 있으며, 1일 평균 내원환자수는 110～130인 정도이나 전문적인 재활치료를 위하여 많은 인원이 필요하고, 환자들중에는 장기치료환자가 많은 반면, 산재환자나 자동차보험환자는 거의 없어 수익성이 좋지 않은 상태에서 최근에는 특히 의료보험재정의 악화를 이유로 진료비가 삭감되는 경우가 많아 경영상 어려움을 겪고 있다. 나. 청구인은 물리치료 등을 일시에 처방지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 시술받은 환자의 경우 기본진찰료(재진) 소정 점수의 50%를 산정하여야 하나 일부 수진자의 경우 기본진찰료의 100%를 청구하여 진찰료 산정기준을 위반한 것은 사실이고, 이에 대하여 반성하고 있으나, 청구인은 이 건 조사대상기간(2002. 2. 1. ～ 7. 31.) 이전에는 관련 규정을 성실히 준수하였고, 다만 2001년 말, 2002년초부터 건강보험진료비 심사가 강화되면서 진료환경이 급격히 악화되었으며, 특히 장기치료환자가 많아 관련 규정을 지키지 못한 것으로 그 부당이득금액이 얼마 되지 않음에도 이를 이유로 피청구인이 이 건 처분을 한 것은 지나치게 가혹하다. 다. 청구인은 의사의 진찰행위없이 물리치료 등을 실시한 경우 기본진찰료의 50%인 2,650원(2002. 3. 31. 이전) 또는 2,570원(2002. 4. 1. 이후)을 청구하여야 하나 전산코드입력 착오로 각각 3,900원 및 3,790원으로 청구하여 진찰료 산정기준을 위반하기는 하였으나, 이는 단순한 업무착오이고, 부당이득을 얻고자 한 것이 아니며, 따라서 이는 "사위 기타 부당한 방법으로 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때"에 해당하지 않으므로 이를 이유로 업무정지를 하거나 과징금을 부과하는 것은 지나치게 가혹하다. 라. 청구인은 하비스코주(프리필드)를 관절강내에 주사한 후 일부 수진자에게 임의로 1회 2만원씩의 본인부담금을 징수하여 본인부담금을 과다하게 징수하였다는 이유로 이 건 처분을 받았으나, 하비스코주는 관절기능개선제의 한 종류로 과거 소정의 약제비와 주사행위료를 산정하여 왔으나 실제 요양급여적용기준이 애매하였고, 의료급여심사시 삭감되는 경우가 많았으며, 실제로 청구인은 1999년에 하비스코주에 대한 의료급여비용이 전액 삭감되었고, 이후 환자에게 급여비용의 환급이 이루어지면서 청구인이 부당청구 또는 과다청구를 한 것으로 통지되어 청구인에 대한 환자의 신뢰를 손상한 적이 있어 가능한 한 비보험급여로 청구하던 중, 2001년 6월 관련 규정이 개정되면서 하비스코주를 포함한 연골주사제제는 본인부담이 100/100으로 고시되었으나 관절강내 주사행위료에 대하여는 명시되지 아니하여 당연히 주사행위료도 본인부담이 되는 줄 알고 이를 환자에게 부담시킨 것이며, 실제 2만원의 본인부담금은 의료보험급여와 비슷한 수준으로 책정된 것이므로, 비록 청구인의 잘못을 인정하기는 하나 이로 인하여 청구인의 수입에 차이가 있었던 것도 아니어서 이 건 처분은 지나치게 가혹하다. 마. 청구인은 이 건 처분의 원인이 된 행위들에 대하여 잘못을 인정하나, 하비스코주 외에 다른 약품의 사용 등과 관련된 잘못이 없고, 또 현재 시설투자 등으로 많은 부채를 안고 있어 경영에 어려움이 있으며, 한편 과징금의 액수가 너무 커서 업무정지처분을 선택하고, 일부 시설을 폐쇄할 계획이었으나 경영상의 어려움을 양해한 직원들과 합의하여 계속 의원을 유지하고 있는바, 이 건 처분으로 인하여 부채상환이 곤란해 질 것이 예상되고, 또한 이 건 처분은 지나치게 가혹하므로 감경되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. <본안전 항변> 가. 행정처분에 효력기간이 정하여져 있는 경우에는 그 처분의 효력 또는 집행이 정지된 바 없다면 그 기간의 경과로 처분이 효력이 상실되므로 그 처분의 취소를 구할 법률상의 이익이 없는바, 이 건 처분은 2003. 11. 24.부터 2004. 1. 2.까지 집행이 정지됨 없이 집행되었고, 청구인은 이 건 청구를 2004. 2. 12. 하였으므로 이 건 심판는 법률상 이익이 없어 부적법하다. 나. 청구인은 이 건 처분을 과징금부과처분으로 변경하여 줄 것을 주장하나, 과징금의 부과는 요양기관업무정지가 진행되거나 도과전에 이에 갈음하여 가능한 것으로 이 건 처분의 집행으로 요양기관업무정지기간이 이미 종료되었고, 원상회복이 불가능 하므로 이 건 처분의 변경을 구할 법률상의 이익 없어 이 건 청구는 부적법하다. <본안에 대한 답변> 피청구인은 청구인 의원에 대하여 2002. 10. 7.부터 건강보험 및 의료급에 관한 제반사항에 대하여 현지조사를 실시(조사대상기간 : 2002년 2월부터 7월)한 결과 진찰료 부당청구, 본인부담금 과다징수 등을 적발하여 이 건 처분을 한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판 적격여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조 국민건강보험법 제85조제2항 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처분사전통지서, 의견제출서, 확인서, 행정처분 산출내역서 및 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인이 운영하는 "○○의학과의원"(부산광역시 ○○구 ○○동 432-22)은 1997. 3. 28. 개원하였다. (나) 피청구인은 2002. 10. 17.부터 2002. 10. 19.까지 청구인의 의원에 대한 현지조사(대상기간 : 2002. 2. 1. ～ 2002. 7. 31.)를 실시한 결과, 청구인의 아래와 같은 국민건강보험법 및 요양급여비용의 산정 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2002. 10. 19. 동 현지조사 결과에 대하여 관계법령에서 정한 기준 및 절차에 따른 환수 및 처분내용에 하등의 이의가 없음을 확인하고, 고의성이 전혀 없는 단순 업무착오임을 감안하여 선처를 바란다고 진술한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. - 아 래 - ① 진찰료 산정기준 위반청구(460만2,790원) - 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료를 시술받은 경우 소정 진찰료의 50%만을 산정하여야 하나, 소정진찰료 100% 전액을 청구, - 의사의 진찰행위 없이 물리치료 등을 실시한 경우 기본진찰료(재진)의 50%인 2,650원(2002. 4. 1.이전), 2,570원(2002. 4. 1.이후)을 청구하여야 함에도 전산코드 입력착오로 3,900원(2002. 4. 1.이전) 3,790원(2002. 4. 1.이후)으로 부당하게 청구 ② 방사선단순영상진단료 산정기준 위반청구(180만9,564원) : 방사선 촬영시 요추촬영을 제외한 다른 부위의 방사선 단순촬영을 방사선촬영 자격이 없는 물리치료사가 촬영하고 요양급여비용으로 청구 ③ 본인부담금 과다징수(145만6,150원) : 하비스코주(프리필드)를 관절강내주사한 일부 수진자의 경우 요양기관 임의로 1회에 2만원씩 별도 징수하여 규정된 본인부담금 보다 과다하게 징수 (다) 피청구인은 2002. 4. 10. 청구인에게 위 위반사항과 관련하여 업무정지 40일간의 행정처분을 할 것임을 사전통지하였고, 2003. 11. 12. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) (2) 이 건 청구의 행정심판 적격여부에 대하여 살펴본다. (가) 행정심판법 제9조제1항에 의하면 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있고, 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있으며, 동조제3항의 규정에 의하면 의무이행심판청구는 행정청의 거부처분 또는 부작위에 대하여 일정한 처분을 구할 법률상 이익이 있는자가 제기할 수 있다고 되어 있다. (나) 먼저 청구취지 1에 대하여 살피건대, 청구인은 이 건 처분을 과징금부과처분으로 변경하여 줄 것을 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 처분은 아무런 효력의 정지 없이 집행되었고, 청구인은 이 건 처분이 완료된 후 이 건 처분의 취소 및 변경을 주장하는 이 건 청구를 한 사실이 분명하며, 한편 국민건강보건법 제85조제2항의 규정에 의하면 보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있다고 되어 있는바, 요양기관에 대한 과징금 처분은 요양기관업무정지처분에 갈음하는 것으로서 요양기관업무정지처분이 이미 완료되었다면 이를 과징금처분으로 변경하여야 할 법률상의 이익이 있다고 할 수 없으므로 결국 이 건 청구는 행정심판제기의 요건을 갖추지 못한 부적법한 청구라 할 것이다. (다) 다음으로 청구취지 2에 대하여 살피건대, 청구인은 이 건 처분을 변경하고 과징금의 금액을 감경하여 줄 것을 주장하나, 위에서 살펴본 바와 같이 요양기관업무정지처분이 이미 집행된 경우 이를 과징금부과처분으로 변경할 법률상의 이익이 없고, 한편 이와 관련하여 피청구인이 거부처분을 하였다거나 부작위가 있었다고 볼 만한 사정도 없으므로 이 건 청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 모두 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.