요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2002. 7. 2. 청구인에 대하여 91일(2002. 7. 20. ～ 2002. 10. 18.)의 요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 방사선사가 부재중인 2000년 7월부터 2000년 12월까지 기간동안에 진료한 방사선단순영상진단료를 청구하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인이 위 기간중에 방사선단순영상진료를 한 것은 사실이나 단순히 방사선사가 부재중이었다고 이 건 진료 전체를 부당진료나 부당의료비 청구로 간주한 것은 위법하다. 나. 방사선 진료에 들어간 실비, 재료 기타 비용을 모두 부당급여로 계산한 것은 잘못이다. 다. 방사선사가 갑자기 퇴직하여 방사선사를 구하는 기간동안 부득이 의사인 청구인이 방사선영상을 촬영한 것이고 허위 방사선진료를 기재한 것도 아닌데다 방사선 촬영방식의 위배나 다른 피해가 있었던 것도 아님에도 전체 의료업무를 정지한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 부당하게 본 의료비는 수진자의 어떤 질환에 대하여 진료한 모든 비용을 부당하게 본 것이 아니라 이 중 방사선단순영상진단료의 경우에만 부당의료비로 본 것이다. 나. 청구인은 이 사건 조사기간(2000. 7. 1. ～ 2000. 12. 31.) 당시에 방사선사를 고용하지 않았음을 인정하면서도 조사대상기간동안은 방사선사의 퇴직으로 새로운 방사선사를 구하는 기간이었으므로 부득이 한 경우였다고 주장하나, 요양기관의 인력, 시설관계를 요양기관으로부터 통보받아 관리하고 있는 건강보험심사평가원의 자료에 의하면 청구인은 이 사건 조사대상기간 이전에도 방사선사를 고용하지 않았으며, 조사기간이 지난 시점인 2001년 4월 2일에 와서야 방사선사를 고용하였음을 알 수 있어 장기간 방사선사 없이 의원을 운영하여 왔으면서 방사선사의 갑작스런 퇴직으로 방사선사를 구하는 기간이어서 불가피하였다 함은 납득할 수 없다. 다. 또한 의사인 청구인 자신이 직접 방사선촬영을 하였다고 하나 피청구인이 현지조사 당시 일부 수진자에게 사실조회하여 확인한 결과, 의사가 아닌 다른 자로부터 방사선 촬영을 받았으며 요양급여의 심사를 담당하고 있는 건강보험심사평가원의 현지확인면담에서도 청구인은 자신이 고용한 임상병리사가 방사선촬영을 하였음을 인정하고 면담서에 서명날인하였고, 이 사건 현지조사에서도 청구인 스스로가 “본인은 방사선 단순영상진단에 필요한 촬영등 일체의 행위를 한 사실이 없음을 확인함”이라고 확인서에 서명날인한 사실에 비추어 볼 때 청구인이 직접 방사선촬영을 하였다는 청구인의 주장은 사실과 다르다 할 것이다. 라. 요양기관의 업무정지처분은 의사면허자격정지나 사실상의 폐업효과를 가져오는 의료업정지와는 달리 국민건강보험법에 정하여진 요양기관의 업무만 정지되어 보험자에게 할 수 있는 요양급여청구권만 제한되는 것이지 진료행위까지 제한되는 것은 아니므로 청구인은 이 건 처분이 있어도 비급여대상 항목의 진료 뿐만 아니라 의료급여환자, 산업재해환자, 자동차보험환자 등의 진료는 가능하다. 4. 이 건 처분의 위법&#8228;부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제1조, 제85조제1항 국민건강보험법시행령 제61조제1항, 별표 5 의료법 제2조 의료기사등에관한법률 제2조, 제3조 의료기사등에관한법률시행령 제2조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 현지확인심사면담표, 수진내역전화진술내용보고, 요양기관변경사항통보서, 확인서, 건강보험요양기관현지조사결과 행정처분통보, 부당금액 및 행정처분산출내역 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인의 2001. 9. 26.자 확인서는 다음과 같이 기재되어 있다. - 방사선단순영상진단에 필요한 인력인 방사선사가 부재중인 현지조사대상기간(2000. 7. 1. ～ 2000. 12. 31.) 동안 방사선단순영상진단료 산정기준을 위반하여 방사선단순영상진단료(방사선단순영상진단에 필요한 방사선필름 등 재료포함)를 청구한 사실이 있음(다만, 본인은 방사선단순영상진단에 필요한 촬영 등 일체의 행위를 한 사실이 없음을 확인함) - (나) 현지확인심사면담표에 의하면, 2001. 3. 30. 건강보험심사평가원의 직원과 가진 면담에서 청구인은 방사선촬영에 있어서 방사선사가 없어 임상병리사가 촬영한 방사선 촬영 등의 수기행위료는 이를 불인정하는 것에 대하여 이의가 없고, 또한 필름 크기가 8×10 규격을 사용한 후 10×12 규격으로 청구하였음을 시인하며 실제 사용된 크기의 필름 매수로 조정하는 것에 대하여 이의가 없음을 확인한다고 하였다. (다) 청구인의 요양기관에 방사선사가 부재 중이었던 피청구인의 현지조사대상기간 동안에 청구인의 요양기관에서 진료를 받았던 수진자들과 2001. 9. 25. 전화로 통화한 내용인 수진내역전화진술내용보고에 의하면, 수진자인 청구외 홍○○, 김○○ 등은 작년 8, 9월경(2001년 8월&#8228;9월경) 의사인 청구인이 아닌 다른 사람이 무릎 또는 어깨 부위의 방사선 사진을 찍어 주었다고 진술한 것으로 되어 있다. (라) 요양기관변경사항통보서에 의하면, 방사선사인 청구외 최○○이 2001. 4. 2.자로 청구인의 요양기관에 입사한 것으로 되어 있다. (마) 부당금액 및 행정처분산출내역에 의하면, 청구인이 방사선사가 없는 기간 중이던 피청구인의 현지조사대상기간 동안에 실시한 방사선 단순영상진단에 대한 비용으로 청구한 금액은 64,263,986원(국고금단수처리상 실제 부당청구금액은 64,197,200원임)으로 되어 있고, 업무정지기간 산출내역은 다음과 같이 기재되어 있다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=72538655"></img> (바) 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인은 2002. 7. 2. 청구인에게 월평균부당금액, 부당비율 등을 고려하여 91일(2002. 7. 20. ～ 2002. 10. 18.)의 요양기관업무정지처분을 하였다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자&#8228;가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 국민건강보험법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 요양기관이 부당한 방법으로 공단&#8228;가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간에 대하여는 월평균 부당금액, 부당비율, 초과비율에 따른 정지일수의 가산 등을 고려하여 요양기관의 업무정지기간의 일수를 정하도록 되어 있다. 청구인은 피청구인의 현지조사기간 중에 방사선사를 구할 때까지 부득이 의사인 자신이 방사선 영상을 촬영하였다고 주장하나, 위 인정사실 자료중 청구인의 확인서, 현지확인심사면담표, 수진내역전화진술내용보고 등에 의하면, 의사인 청구인이나 방사선사가 방사선 촬영을 하지 아니하고 다른 종류의 의료기사인 임상병리사 등 비자격자로 하여금 방사선 촬영을 하게 한 것으로 기재되어 있음에 비추어 볼 때, 청구인의 위 주장은 이유 없다. 청구인은 방사선 진료에 들어간 실비, 재료 기타 비용 모두를 부당한 요양급여비용으로 계산한 것은 잘못되었다고 주장하나, 위 관계법령에서 ‘요양기관이 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’라 함은 의사나 의료기사인 방사선사가 아닌 자가 방사선사의 임무를 수행하여 소요된 요양급여비용을 청구하는 경우도 이에 포함하는 것으로 보는 것이 국민보건 및 사회보장을 증진하고자 하는 국민건강보험법의 입법취지에 상당하다고 할 것이므로 청구인의 위 주장도 이유 없다. 그렇다면 위 인정사실 자료의 내용에 비추어 볼 때, 청구인은 방사선 촬영의 경우 의료기사등에관한법률에 의하여 소정의 자격을 가진 방사선사로 하여금 동 업무를 수행하여야 함에도 불구하고 피청구인이 현지조사를 실시하였던 2000. 7. 1.부터 2000. 12. 31.까지의 기간 동안 청구인의 요양기관에 방사선촬영의 자격이 없는 임상병리사 등 다른 비자격자로 하여금 수진자들을 대상으로 방사선단순영상진단에 필요한 방사선촬영을 하게 한 뒤 이에 따른 요양급여비용 64,197,200원을 부당하게 청구한 사실이 인정되는 바, 관계법령에 규정된 바에 따라 월평균부당금액(10,699,533원) 및 부당비율(11.70%)에 의한 정지일수 70일에 초과부당비율에 따른 가산정지일수 21일을 합산하여 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법&#8228;부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.