요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 방문진료를 한 후 요양급여비용을 이중으로 청구하고, 비급여대상인 건강검진을 실시하고 요양급여비용을 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 2. 20. 청구인에 대하여 129일(2003. 3. 10. ～ 2003. 7. 16.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료법인 ○○의료재단의 주 목적사업은 국민의 질병을 조기 발견하여 치료하기 위한 건강검진으로서, 근로자들에 대한 건강검진시 의료행위를 권하지는 않았으나, 건강검진 및 문의 과정에서 유질환자 중심으로 처방전발급 등의 의료서비스를 하였고, 이 과정에서 청구인이 법적 인지가 부족하여 의료법상 의사의 진찰행위에 위배됨이 없다는 생각으로 요양급여비용을 청구한 것이며, 절대로 이중청구를 할 의도가 있었던 것은 아니다. 나. 내원환자가 특정한 부위를 지정하지 아니하고 진료를 요구하는 경우 또는 의사의 특별한 소견이 없다고 판단되는 경우에는 의사들이 차트에 단순히 종합검진이라고 표기하였는데, 행정적인 미숙으로 검진과 치료에 대한 각각의 차트를 분리해 놓지 못한 잘못은 있으나, 이에 따라 종합검진비용을 보험자(국민건강보험공단)에게 청구한 것은 환자가 그 종합검진비용의 일부나마 의료보험혜택을 볼 수 있도록 하기 위한 선의의 생각에서 이루어진 것이고, 의도적으로 비급여대상에 대하여 요양급여비용을 부당 청구한 것은 아니다. 다. 법적인 무지와 행정적인 착오로 이와 같은 일이 발생한 것인 점 등을 감안하면 이 건 처분은 너무나 가혹하므로 이 건 처분을 취소하거나 감경하여 줄 것을 바란다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인 의원에 대한 현지조사결과, 청구인은 ○○공사 ○○전화국 등 수십여개의 사업장에 근로자 1인당 월 2,040원의 수수료를 받는 조건으로 근로자의 보건관리를 대행하는 계약을 체결한 후, 매월 사업장을 방문하여 근로자들에게 건강검진 등 보건관리업무를 행하였음에도 국민건강보험법에 의한 요양기관에서 요양급여를 행한 것처럼 진료비 및 검사료 등을 보험자인 국민건강보험공단에 청구하여 3,800만 9,750원을 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 또한 내원한 수진자의 경우, 수진자 본인의 희망에 의한 건강검진은 국민건강보험법에서 정한 비급여사항이므로 요양급여로 청구하여서는 아니 됨에도 요양급여비용으로 청구하여 120만 8,354원을 지급받는 등 2001. 1. 1.부터 2001. 6. 30.까지 18개월 동안 총 3,921만 8,040원을 부당하게 지급받은 사실이 확인되어 이에 따라 피청구인이 129일의 요양기관업무정지처분을 하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조제1항 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관일반현황, 대행계약서, 확인서, 진료부, 노트, 수진내역 전화진술내용, 행정처분서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인(구 의료법인 ○○의료재단○○의원)이 2001. 12. 5.자로 작성한 확인서에 의하면, 청구인은 2000. 1. 1.부터 2001. 6. 30.까지 18개월 동안 위탁사업장을 방문하여 청구외 김○○ 및 윤○○ 등을 진료하고 요양급여비용을 청구하였으며, 본인의 희망에 의한 건강검진은 비급여대상으로서 요양급여비용을 청구할 수 없으나, 청구외 최○○ 및 박○○ 등에게 건강검진를 실시하고 요양급여비용을 청구하였다고 되어 있다. (나) 대행계약서에 의하면, 청구인 의원 원장인 박○○이 2001. 1. 20. ○○공사 ○○전화국 대표자 청구외 권○○과 근로자 1인당 월 2,040원의 대행수수료를 받기로 하고, 산업안전보건법시행령 제17조(보건관리자의 직무등)에 해당하는 업무를 대행한다는 계약을 체결한 것으로 되어 있고, 진료부 및 수진내역 전화진술내용에 의하면, 청구외 윤○○이 2001. 5. 8. 청구인으로부터 검진을 받은 것으로 되어 있는데, 이에 대하여 위 윤○○은 2001년 5월 중에 청구인이 위 윤○○의 직장으로 와서 간염에 대한 검사를 하였으며, 직장에서 계약에 따라 비용을 지불하기 때문에 위 윤○○이 돈을 내지 않았다고 진술한 것으로 되어 있다. (다) 청구인 의원의 2001. 3. 10.자 노트(본인부담금 수납대장)와 수진내역 전화진술내용에 의하면, 청구외 박○○의 종합검진에 대하여 20만원이라고 기재되어 있고, 이에 대하여 위 박○○은 2001년 3월 중에 전혀 아픈데는 없었는데, 건강검진을 위해 청구인 의원으로 갔고, 피검사 및 위검사 등 여러 가지를 하였으며, 건강검진비로는 20만원 정도를 냈다고 진술한 것으로 되어 있다. (라) 피청구인이 2001년도에 청구인 의원에 대한 현지조사를 실시한 결과, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 있다며 2003. 2. 20. 이 건 처분을 하였고, 총부당금액 및 업무정지내역 등의 산출내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=96406533"> </img> (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 국민건강보험법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 2% 이상 3% 미만인 경우의 업무정지기간은 60일로 한다고 되어 있으며, 부당비율이 5％ 이상인 경우에는 초과 1％마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1％로 본다고 되어 있는 바, 위 청구인의 확인서, 대행계약서, 노트(본인부담금 수납대장), 윤○○ 및 박○○의 전화진술내역 등을 종합하여 보면, 청구인이 2000. 1. 1.부터 2001. 6. 30. 까지 18개월의 기간 중에 위탁사업장을 방문하여 진료를 한 후 그 위탁사업장으로부터 진료비를 받았음에도 요양급여비용을 이중으로 청구하고, 비급여대상인 건강검진을 실시하고 요양급여비용을 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용 3,921만 8,040원(월 평균 217만 8,780원)을 부담하게 하였으며, 그 부당비율이 27.81%인 사실이 인정된다 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 처분기준에 따라 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.