요양기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004년 9월부터 2007년 8월까지 총 36개월 동안의 보험급여에 관하여 허위보고를 하고, 요양급여비용을 부당청구하였다는 이유로 피청구인이 2008. 9. 4. 청구인에게 1년(2008. 9. 22. - 2009. 9. 21.)의 요양기관 업무정지처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인의 직원 강○○ 사무장이 경영상에 많은 어려움이 있자 2004년 8월말경에 원장인 배○○에게 허위로 환자를 부풀려 공단에 요양급여비용을 청구할 것을 종용하였고, 배○○이 처음에는 이를 거부하였으나 적자를 면하기 위하여 결국 그 제안을 받아들여 요양급여비용을 허위로 청구한 사실을 인정한다. 나. 그러나, 양심의 가책을 느껴 결국 사무장을 사퇴시키고 위와 같은 잘못된 관행을 개선하려고 노력하여 많은 부분이 개선되었다. 다. 청구인의 원장 배○○은 고령의 나이로 34년 동안 한의원을 운영하였으나 1억 3,000만원 정도의 아파트 외에 별다른 재산이 없고, 「의료법」 위반으로 벌금 200만원을 납부했으며, 현재 돈을 대출하여 생계를 유지하고 있어 경제적인 손실이 지나치게 크다. 라. 따라서, 이 사건 처분은 청구인의 위와 같은 사정을 전혀 고려하지 않고 이루어진 것으로 위법·부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 청구인은 수진자의 내원일수를 일부 증일하여 진료기록부와 본인부담금 수납대장에 허위로 기재하여 요양급여비용을 청구하였고, 현지조사시 그와 같이 허위로 작성한 기록을 제출하였다. 나. 「국민건강보험법 시행령」 [별표 5] 중 1. 업무정지처분기준 나.에 의하면, 요양기관이 허위보고를 하는 경우에는 요양급여비용을 부당청구하는 경우보다 더 엄격하게 규제하고 있는데, 그 이유는 허위보고로 인하여 요양급여비용을 부당하게 청구했는지 등에 대한 조사를 처음부터 불가능하게 하는 것을 방지하고자 함에 있다고 할 것이다. 다. 이 사건 처분은 청구인이 제출한 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 요양급여비용 명세서와 피청구인 소속공무원들의 수진내역조회결과를 비교하여 이루어진 것으로서 적법·타당하므로 이 사건 심판청구는 기각되어야 한다. 4. 관계법령 국민건강보험법 제84조제2항, 제85조제1항제1호 및 제2호 국민건강보험법 시행령 제61조제1항, 별표 5 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 행정처분서, 의견제출내용 검토결과서, 확인서, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 요양급여비용 명세서, 수진내역조회결과 등을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 □□광역시 △△구 ○○동 451-2번지에 위치한 요양기관으로서 피청구인 소속공무원들이 2007. 10. 1.부터 같은 달 4일까지 현지조사를 실시하였다. 나. 피청구인은 2008. 9. 4. 청구인이 ① 보험급여 관계서류를 허위보고하였으므로 1년의 요양기관 업무정지처분에 해당하고, ② 다음과 같이 요양급여비용을 부당청구하여 40일의 요양기관 업무정지처분에 해당하나, 「국민건강보험법」 제85조제1항에 의하여 청구인에게 1년의 요양기관 업무정지처분을 명하는 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134895659"> ┌───────────────────────────────────────────────┐ │ │ │부당금액 및 행정처분 산출내역 │ │ │ │1. (생략) │ │ │ │2. 부당금액 산출내역 │ │ │ │가. 부당금액 : 12,086,390원 │ │ │ │나. 부당금액 세부산출 내역 │ │○ 내원일수 증일청구 ----------------------------------------- 12,086,390원 │ │ - 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 진료한 것으로 진료기록부, 본인 │ │부담금 수납대장에 허위로 기록하고 진찰료, 침술료 등을 청구 │ │ │ │3. 행정처분 산출내역 │ │○ 업무정지기간 내역 │ │┌─┬──┬─────────────────────────┬─────────┐ │ ││계│1년 │부당금액에 따른 업무정지기간 40일 │「국민건강보험법 │ │ ││ │ ├─────────────────────────┤시행령」 별표 5 │ │ ││ │ │보험급여 관계서류 허위보고에 따른 업무정지기간 1년│업무정지처분 및 │ │ ││ │ │ │과징금 부과기준 │ │ │└─┴──┴─────────────────────────┴─────────┘ │ │ │ │※ 업무정지기간이 1년을 초과하는 경우 「국민건강보험법」 제85조제1항에 의거 법적 최대기간인 1 │ │년으로 산출함 │ │ │ │ - 부당금액에 따른 업무정지 산출내역 │ │ (단위 : 원, 일, %) │ │┌─────────┬─────┬────┬────┬────┐ │ ││조사대상기간 │총부당금액│월평균 │부당비율│업무 │ │ ││요양급여비용 총액 │ │부당금액│ │정지기간│ │ │├─────────┼─────┼────┼────┼────┤ │ ││252,023,590 │12,086,390│335,733 │4.79 │40 │ │ │└─────────┴─────┴────┴────┴────┘ │ └───────────────────────────────────────────────┘ </img> 다. 피청구인이 현지조사할 당시 요양급여비용 관련서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했음을 인정할 만한 자료는 없다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「국민건강보험법」 제84조제2항에 의하면, 보건복지가족부장관은 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있고, 같은 법 제85조제1항에 의하면, 보건복지가족부장관은 요양기관이 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때(제1호)’, ‘제84조제2항에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때(제2호)’에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 나. 「국민건강보험법 시행령」 별표 5 ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’의 제1호 가목에 의하면, 의료기관의 경우 부당비율과 월 평균 부당금액을 기준으로 영업정지기간을 산출하도록 되어 있고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있으며, 같은 별표 제1호 나목에 의하면, 요양기관이 같은 법 제84조제2항에 의한 관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 한 때에는 업무정지기간을 1년으로 하고, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비 계산서 및 본인부담액 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다고 규정하고 있다. 다. 피청구인은 청구인이 보험급여비용에 관하여 허위보고를 하였다고 주장하나, 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호에 규정된 허위보고는 같은 법 제84조제2항에 의한 보고명령을 받은 자가 허위보고를 하는 것을 말하고, 이 경우 보고명령을 했다는 사실은 피청구인이 증명해야 할 것인데, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 소속공무원들을 통하여 청구인에게 요양급여비용 관계서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했다고 볼만한 자료가 없는 점, 허위보고는 요양기관이 피청구인에게 적극적으로 허위의 사실을 진술하는 것을 의미한다고 할 것인데, 청구인이 피청구인 소속공무원의 명령에 따라 당시 보관하고 있던 서류를 그대로 제출한 것이라면 비록 그 서류에 설령 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다고 하더라도 이와 같은 경우까지 허위보고에 포함된다고 해석할 수는 없는 점, 피청구인이 요양급여비용 부당청구로 인한 40일의 요양기관 업무정지처분과 허위보고로 인한 1년의 요양기관 업무정지처분을 합산한 후, 피청구인에게 1년 이내의 요양기관 업무정지처분을 명할 수 있도록 규정하고 있는 「국민건강보험법」 제85조제1항에 의하여 1년의 요양기관 업무정지처분을 행한 점 등이 인정되고, 이를 종합하여 보면, 허위보고로 인한 1년의 요양기관 업무정지처분이 포함된 이 사건 처분은 사실오인과 법리오해에 기인하여 이루어진 것으로서 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 국민건강보험법 제84조 (보고와 검사) ①보건복지가족부장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동·보수·소득 기타 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. ②보건복지가족부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. ③보건복지가족부장관은 보험급여를 받은 자에게 당해 보험급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. ④보건복지가족부장관은 제43조제6항의 규정에 따라 요양급여비용의 심사청구를 대행하는 단체(이하 "대행청구단체"라 한다)에 대하여 필요한 자료의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 대행청구에 관한 자료 등을 조사·확인하게 할 수 있다. <신설 2006.12.30> ⑤제1항 내지 제4항의 경우에 소속공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. <개정 2006.12.30> 제85조 (과징금 등) ①보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 2. 제84조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때 ②보건복지가족부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별·정도등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ③제1항의 규정에 의하여 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간중에는 요양급여를 행하지 못한다. ④제2항의 규정에 의하여 징수한 과징금은 다음 각호외의 용도로는 이를 사용할 수 없다. <개정 2006.10.4> 1. 제43조제3항 본문의 규정에 의하여 보험자가 지급하는 요양급여비용에 필요한 자금의 지원 2. 「응급의료에 관한 법률」에 의한 응급의료기금에의 지원 ⑤제4항의 규정에 의한 과징금의 용도별 지원규모·사용절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. ⑥제2항의 규정에 의한 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수한다. ○ 국민건강보험법 시행령 제61조 (과징금등 행정처분기준) ①법 제85조제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. ②과징금의 징수절차는 보건복지가족부령으로 정한다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134895701"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134895703"> [별표 5] <개정 2004.4.24> 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조제1항관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단·가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다. (단위 : 일) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 부당금액 │부당비율 ┃ ┠──────────┬──────────┼─────┬────┬────┬────┬────┨ ┃의료기관·약국·한국│보건소·보건지소·보│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃ ┃희귀의약품센터·보건│건진료소 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃ ┃의료원 │ │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃15만원 이상 │5만원 이상 │- │- │10 │20 │30 ┃ ┃~25만원 미만 │~8만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃25만원 이상 │8만원 이상 │- │10 │20 │30 │40 ┃ ┃~40만원 미만 │~14만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃40만원 이상 │14만원 이상 │10 │20 │30 │40 │50 ┃ ┃~80만원 미만 │~20만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃80만원 이상 │20만원 이상 │20 │30 │40 │50 │60 ┃ ┃~320만원 미만 │~40만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃320만원 이상~ │40만원 이상 │30 │40 │50 │60 │70 ┃ ┃1,400만원 미만 │~70만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃1,400만원 이상 │70만원 이상 │40 │50 │60 │70 │80 ┃ ┃~ │~ │ │ │ │ │ ┃ ┃5,000만원 미만 │100만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠──────────┼──────────┼─────┼────┼────┼────┼────┨ ┃5,000만원 이상 │100만원 이상 │50 │60 │70 │80 │90 ┃ ┗━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛ 비고 1. 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금 액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한 다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경 우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다. 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비 율의 소수점 이하는 1%로 본다. 나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저 장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허위보 고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대 장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일 로 한다. 다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간 으로 한다. </img> 참조 판례 ○ 대법원 2007.11.30. 선고 2007두1330 판결 【의료급여기관업무정지처분취소】 【판결요지】 의료급여기관의 업무정지에 관한 구 의료급여법(2006. 12. 28. 법률 제8114호로 개정되기 전의 것) 제28조 제1항 제2호 및 진료·약제의 지급 등 의료급여 관계서류의 제출명령에 관한 같은 법 제32조 제2항 규정의 문언적 내용과 침익적 제재규정의 엄격해석원칙에 비추어 볼 때, 의료급여기관이 보건복지부장관으로부터 의료급여법 제32조 제2항에 의한 서류제출명령을 받고 당시 보관 중이던 관계서류를 그대로 제출한 것이라면, 비록 그 서류가 허위내용이 기재된 것이었다 하더라도 위 법 제28조 제1항 제2호에서 정하는 ‘ 제32조 제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 한 때’에 해당한다고 볼 수 없다. 참조 재결례 ○ 07-19444 요양기관 업무정지처분 등 취소청구(인용: 2008. 1. 7.재결) 피청구인은 청구인이 보험급여와 의료급여에 관하여 허위보고를 하였다고 주장하나, 피청구인이 소속공무원들을 통하여 청구인에게 요양(의료)급여 관계서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했다는 사실의 입증책임은 피청구인에게 있다 할 것인데 이에 대한 입증이 없는 점, 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호와 「의료급여법」 제28조제1항제3호에 규정된 ‘허위보고’는 요양기관 등이 피청구인에게 적극적으로 허위의 사실을 진술하는 것을 의미한다고 할 것인데, 청구인이 피청구인 소속공무원의 명령에 따라 제출한 서류에 설령 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다고 하더라도 이와 같은 경우까지 ‘허위보고’에 포함된다고 해석할 수는 없는 점, 청구인이 요양급여비용 등을 부당청구한 내역을 피청구인이 입증하여 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호와 「의료급여법」 제28조제1항제1호에 근거한 요양기관 등의 업무정지처분을 하는 것은 별론으로 하고 청구인이 제출한 서류에 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다는 것을 근거로 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호와 「의료급여법」 제28조제1항제3호에 근거한 요양기관 등의 업무정지처분을 할 수는 없는 점 등을 종합하여 보면, 피청구인의 이 사건 처분들은 사실오인과 법리오해에 기인하여 이루어진 것으로서 모두 위법·부당하다.