요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 1998. 12. 1. 부터 1999. 11. 30.까지 실제 진료를 실시하지 아니하고 진료기록부에 진료일자와 진료기록 등을 허위로 기재하고 이를 근거로 요양급여비용을 청구하는 등 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정규정을 위반하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 5. 13. 청구인에 대하여 250일(2003. 5. 26. ～ 2004. 1. 30)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 실제 진료를 실시하지 아니하고도 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 이 건 처분을 하였으나, 2001년 8월말 건강보험심사평가원 소속 직원들이 청구인의 치과병원을 찾아와 강압적으로 확인서에 도장을 찍으라고 하여 이에 응하였고, 청구인의 진료기록 등 관련서류 일체를 가져간 뒤에 일방적으로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인은 모든 관련자료를 압수당한 상태에서 이를 반박할 수 없었고, 이후 청구인은 확인가능한 범위에서 표본조사를 하여 청구인에게 진료를 실제로 받은 환자들 259명에게 청구인의 진료사실을 확인받았으므로 피청구인의 이 건 처분은 제대로 된 사실관계에 바탕을 두지 않은 위법한 처분이다. 나. 피청구인은 청구인이 9,239만6,900원의 부당이득을 보았다고 하나, 1999년도에 청구인이 청구한 진료비 총액이 9,915만956원이고, 피청구인의 심사결과 보험료로 지급된 금액이 8,698만6,150원이었음에 비추어 볼 때, 피청구인의 주장대로라면 청구인이 1년간 진료한 내역 거의 모두가 환자를 실제 진료하지 않고 청구한 허위라는 이상한 결론이 되는 바, 신뢰할 수 없는 부정확한 표본조사자료를 바탕으로 한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ 부당하다. 다. 청구인은 현재 59세로 평생을 치과의사로서 정직하게 일하면서 지역사회에 봉사하여 왔는데, 피청구인은 청구인 병원에서 강압적인 조사를 하며 인근 주민에게 사실관계를 전화로 묻는 등 지역사회에서 병원을 운영할 수 없는 지경에 이르게 하여 결국 청구인은 병원을 폐업하였으며, 폐업한 이후에도 청구인의 요양급여청구가 정당하였음을 입증하기 위해 시간과 노력을 허비하고 있는 현실임을 감안하여 볼 때, 이 건 처분은 마땅히 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인 요양기관에 대하여 전반적인 현지조사를 실시하게 된 이유는 보험자인 국민건강보험공단에서 청구인의 요양기관이 청구한 요양급여비용을 지급하는 과정에서 사망자나 교도소에 수감중인 사람에 대하여도 마치 진료를 한 것처럼 청구하였다는 이유로 현지조사를 의뢰함에 따라 사실을 확인하기 위한 것으로, 실제 수진사실조회를 실시한 결과 사망자, 해외이민자, 군입대자 등에게 진료를 하지 않고도 요양급여비용을 청구하였고, 이미 진료받은 환자의 진료기록부의 하단에 진료기록을 허위로 추가기재하는 방법으로 요양급여를 청구하는 등 총 9,222만7,910원을 허위로 청구하였고, 수진자에게 즉일충전처치, 아말감충전 등을 시행하고 본인부담금을 과다하게 징수하는 방법으로 16만8,990원의 부당이득을 얻는 등 1998. 12. 1.부터 1999. 11. 30.까지 12개월 동안 총 9,239만6,900원을 보험자로부터 부당하게 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 이와 관련하여 청구인은 현지조사시 조사요원들의 강요에 의하여 확인서에 서명을 하였고, 이후 진료기록부 원본을 모두 수거하여 가서 반박자료를 준비할 수 없었다고 주장하나, 의사로서 지역사회의 지도층인 청구인이 현지조사실무자의 몇 마디 말에 사실과는 다른 사항이 기재된 서면에 서명하였다는 것은 일반 경험칙상 납득할 수 없는 주장이고, 진료기록부 원본에는 청구인이 실제로 환자를 진료한 경우에는 진료기록부의 해당란에 연필로 표시를 하고 허위로 기재한 경우에는 별도의 표시를 하고 만년필로 기재되어 있는 등 원본을 확인할 필요가 있고 청구인에게 원본을 반환하면 청구인이 조작 등 훼손을 할 우려가 있으며 원본자체가 볼펜, 만년필, 연필 등으로 복잡하게 기재되어 있어 피청구인이 이를 보관하고 그 사본을 청구인에게 송부하였고, 청구인이 원하는 경우에는 언제든지 자료를 열람하도록 하였으므로 이 건 처분 과정에서 청구인의 주장처럼 위법ㆍ부당한 내용이 있었다는 주장은 이유없는 것이다. 다. 또한, 청구인이 제출한 수진사실확인내용은 진료기록부 하단에 ‘본 차트 진료내역 사실확인’ 이라고 쓰고 서명ㆍ날인한 것으로 전문용어로 기재된 진료기록부를 일반인이 이해하고 확인하였다고 볼 수 없는 것이 상당하다고 볼 때, 이는 청구인이 수진자들에게 일방적으로 서명ㆍ날인을 요청한 것이라고 하여야 할 것이므로 청구인이 제출한 수진사실확인내용은 신뢰성 있는 자료라고 볼 수 없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제12조, 제43조, 제85조제1항 국민건강보험법시행령 제21조, 제61조, 별표 5 국민건강보험법시행규칙 제12조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 수진사실확인서, 진료기록부, 요양급여비용명세서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 의사면허(면허번호 제○○호)를 받고 1980. 11. 25. ○○치과의원을 개설하였다. (나) 피청구인은 2001. 9. 6. 청구인이 1998. 12. 1.부터 1999. 11. 30.까지 12개월간 건강보험 수진자를 진료하고 그 비용을 청구함에 있어 진료기록부에 진료하지 아니한 일자와 항목을 추가기록하고, 내원한 사실이 없는 수진자를 내원한 것으로 기록하여 요양급여비용을 청구한 사실 및 수진자에게 즉일충전처치와 아말감충전치료를 하면서 법정본인부담금을 초과하여 징수한 사실이 있음을 확인하였고, 이에 대하여 청구인은 이를 확인한다고 자필로 기재하였다. (다) 피청구인은 2002. 4. 24. 청구인이 요양급여비용 1억439만4,470원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 청구인에 대하여 250일의 영업정지와 부당이득금 1억439만4,470원을 징수할 것임을 사전통지하였고, 이와 관련하여 청구인은 2002. 5. 10. 피청구인이 청구인 병원에 비치하고 있던 진료기록부를 전부 가져가 피청구인이 주장하는 부당이득금 1억439만4,470원의 내역이 정확한 것인지 판정할 수 없어 자세한 내역을 반박할 수 있도록 진료내역명세와 부당내역금액을 계산한 자료를 청구인에게 송부하여 줄 것을 요청하였으며, 건강보험심사평가원 소속 직원들이 청구인에게 확인서를 제시하면서 강압적으로 서명ㆍ날인을 요구한 것은 부당하다는 취지의 의견을 피청구인에게 제출하였다. (라) 피청구인은 청구인 병원에 대한 현지조사시 청구인이 수년 전에 병원에 내원한 수진자의 보험기록을 기재해 놓았다가 해당 기간에 전혀 내원한 적이 없음에도 진료기록부에 내원일자, 처치내역 등을 허위로 기재하고 청구한 사실이 본인부담수납대장 및 수진자 조회 등을 통하여 확인되었고, 진료기록부에 허위 기재된 내용을 청구인이 직접 확인하였으며, 청구인에게 진료기록부 사본, 부당청구내역서, 본인부담수납대장 사본을 송부하여 주었고, 사본 작성시 내용이 선명하지 않은 진료기록부는 청구인의 요청에 따라 열람이 가능하도록 조치하였으므로 청구인의 의견제출내용은 타당하지 않으나, 현지조사 대상기간(1998년 12월 ～ 1999년 11월)외의 진료분인 862건, 1,199만7,570원을 부당금액에서 제외한다는 내용의 검토의견을 청구인에게 통보하였다. (마) 피청구인이 제출한 청구외 정○○ 등 7인의 진료비 명세서 및 진료기록부에 의하면, 위 정○○은 1999. 3. 8. 청구인의 병원에서 진료를 받고 본인부담금을 제외한 10,400원을 청구한 것으로 되어 있으나, 위 정○○에 대한 수진사실확인서에 의하면 위 정○○은 1994년 이후 청구인의 병원에 간 사실이 없다고 진술한 사실이 기재되어 있고, 청구외 설○○의 진료비 명세서 및 진료기록부에 의하면 위 설○○은 1999. 7. 22. 등 3회에 걸쳐 본인부담금을 제외한 3만8,220원을 청구한 것으로 되어 있으나, 위 설○○에 대한 수진사실확인서에 의하면 위 설○○은 1998년 진단서를 발급받기 위하여 청구인의 병원에 간 경우 외에는 진료를 받은 사실이 없다고 진술한 사실 등 다음과 같은 사항이 기재되어 있다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=112136709"> </img> (바) 피청구인이 제출한 청구외 배○○ 등 3인의 건강보험자격확인서 및 진료기록부에 의하면, 위 배○○은 1998. 8. 1. 이민을 위한 출국으로 건강보험자격을 상실하였으나, 1998년부터 19회에 걸쳐 아말감충전 등의 치료를 받은 사실이 기재되어 있고, 청구외 신○○은 1997. 3. 31. 사망하였음에도 1997년 5월부터 1999년까지 총 28회의 치료를 받은 사실이 기재되어 있으며, 청구외 권○○은 1998. 8. 24. 사망하였음에도 1998년 12월 총 4회의 치료를 받은 것으로 기재되어 있다. (사) 청구인이 제출한 청구외 강○○ 등 259인의 진료사실확인서에는 청구인 병원에서 작성한 의료보험자진료부 하단에 "진료사실확인"이라는 기재를 하고 위 강○○ 등 259인이 각각 서명ㆍ무인한 사실이 기재되어 있다. (아) 청구인은 2002. 7. 4. ○○치과의원을 폐업하였고, 이 건 행정심판을 청구한 현재까지 별도의 병원을 운영하고 있지 아니하다. (자) 피청구인은 청구인이 요양급여비용을 청구함에 있어 수진자에게 진료를 실시하지 아니하고 요양급여비용을 청구하고, 수진자에게 즉일충전처치와 아말감충전의 처치를 하고 본인부담금을 과도하게 청구하였다는 이유로 2003. 5. 13. 청구인에 대하여 250일(2003. 5. 26. ～ 2004. 1. 30)의 업무정지처분을 하였는 바, 그 구체적인 산정내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=112136383"> </img> (단위 : 원, 일, %) (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조 관련 별표 5의 1.업무정지처분기준중 가.의 규정에 의하면, 의료기관으로서 월평균부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만으로 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 정지기간을 70일로 하도록 되어 있으며, 비고 4.의 규정에 의하면, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 요양급여비용을 청구함에 있어 내원한 사실이 없는 수진자를 내원한 것으로 기록하여 요양급여비용을 청구하고, 수진자에게 즉일충전처치와 아말감충전치료를 하면서 법정본인부담금을 초과하여 징수하는 등 모두 9,239만6,900원을 부당하게 보험자에게 청구하여 지급받은 사실 및 피청구인이 관련법령 규정에 따라 한 청구인에 대하여 이 건 처분을 한 사실을 인정할 수 있으나, 법령을 위반하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 징수한 요양기관의 업무를 정지시키는 것은 위법한 행위를 한 요양기관을 요양업무에서 배제하여 그 정지기간 동안 요양업무를 수행할 수 없도록 하고자 하는 것이고, 더구나 청구인은 이 건 처분기간 동안 요양기관을 운영하고 있지 아니하므로, 위법한 행위를 한 청구인의 의사자격을 정지 또는 취소시킬 수 있는 것은 별론으로 하고, 이미 폐업하여 실체가 없는 요양기관에 대하여 그 업무의 정지를 명한 이 건 처분은 소멸하고 없는 대상에 대하여 업무의 정지를 명한 위법ㆍ부당한 처분이라 할 것이다. 한편, 청구인은 청구인에게 진료를 실제로 받은 환자들 259명에게 실제 진료를 받은 사실이 있음을 확인받았으므로, 피청구인의 이 건 처분은 그 근거가 없는 것이라고 주장하나, 청구인이 제출한 수진사실확인내용은 진료기록부 하단에 ‘본 차트 진료내역 사실확인’ 등의 문구를 기재하고 수진자들이 서명ㆍ무인 등을 한 것으로 진료기록부상의 기재내용이 전문적인 용어 및 기호를 사용하여 작성된 점을 고려하면 사회통념상 일반인이 그 내용을 정확하게 이해하고 이를 확인하였다고 보기 어려워 이를 신뢰할 수 없다고 보는 것이 상당하다고 할 것이고, 달리 이 건 처분과정에서 잘못이 있었다고 볼만한 자료도 없으므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.