요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2000. 11. 1.부터 2001. 8. 31.까지 ○○제약 ◎◎을 △△제약 ◇◇으로 임의 대체조제하여 청구하는 등 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정규정을 위반하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 피청구인이 2004. 5. 4. 청구인에 대하여 162일(2004. 5. 24. ～ 2004. 11. 1)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 청구인이 임의 대체 및 변경조제를 하여 ‘사위 기타 부당한 방법으로’ 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인이 행한 대체 및 변경조제는 환자의 약값부담을 경감하고자 하는 의도에서 처방전을 발행한 의사의 사전동의를 얻어서 한 것이고, 더욱이 약값은 싸지만 효능이 동등한 의약품으로 대체하여 보험자, 가입자 및 피부양자가 오히려 경제적 이득을 얻은 경우이므로 국민건강보험법 소정의 요양기관 업무정지 요건에 해당되지 않는다. 나. 이와 관련하여 피청구인은 청구인이 사전에 처방전을 발행한 의사 등의 동의를 받지 아니한 채 대체조제를 실시하였다고 주장하나, 이 건 조사대상 기간인 2000. 11. 1.부터 2001. 8. 31.까지는 의약분업이 시행된 지 얼마 지나지 않은 시기여서 의사가 이른바 ‘오리지날 의약품’을 주로 처방하였는데, 오리지날 의약품은 이른바 ‘카피 의약품’ 보다 가격이 높아서 처방전에 따른 약을 사용하는 경우 환자에게 경제적으로 부담이 되었고, 따라서 청구인은 처방전에 기재된 의약품과 성분ㆍ함량 및 제형이 동일한 다른 의약품 중 가격이 싼 것이 있는 경우에는 처방전을 발행한 의사인 청구외 박○○에게 사전에 전화를 걸어 대체조제에 대한 동의를 받은 후 대체조제를 실시하였으며, 그 당일 저녁에는 위 박○○에게 대체조제를 한 환자의 목록을 제출하여 확인을 받는 절차를 거쳤으므로, 약사법 소정의 사전 동의를 받은 것으로 볼 수 있다. 다. 또한, 피청구인은 청구인이 처방전 소지자에게 대체조제 사항에 대한 설명을 하지 아니하여 약사법 관련규정을 위반하였다고 주장하나, 청구인은 대체 및 변경조제를 통하여 부당하게 경제적 이득을 얻고자 한 것이 아니었으므로, 처방전 발행의사의 사전 동의를 얻고 요양급여 청구 전자문서인 EDI(Electronic Data Interchange)에 대체 및 변경 조제된 내용을 기재하면 특별한 문제가 없을 것으로 생각하였고, 별도로 처방전에 대체조제사항을 기재하거나 처방전 소지자에게 이를 설명하는 것이 필요하다는 사실을 알지 못하였던 것이었던 바, 청구인이 약사법 관련 내용을 충분히 숙지하지 못한 과실은 인정하지만 고의로 약사법의 관련규정을 위반한 것은 아니고, 더욱이 경제적 이득을 얻고자 대체조제를 악용한 것은 결코 아니다. 라. 또한, 청구인이 대체조제한 약품은 원처방전의 의약품 보다 값이 저렴하여 환자에게 오히려 이득이 되었고, 결과적으로 보험자가 요양급여비용을 더 많이 부담한 것도 아니므로, 대체 및 변경조제를 함으로써 원처방전에 따른 보험수가를 청구하지 않고 대체 조제한 의약품에 따른 보험수가를 청구하는 등의 방법으로 부당한 이득을 취한 사실이 없어 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인 요양기관에 대하여 전반적인 현지조사를 실시한 결과 청구인이 처방전의 약품을 변경 또는 대체 조제하여야 하는 때에는 약사법이 정하는 바에 따라 처방전 발급의사의 사전동의를 구하고 변경 또는 대체조제 내용을 처방전에 기록하고 환자에게 그 사실을 알려야 함에도 불구하고 이러한 조치를 취함이 없이 □□제약 ▽▽을 ◇◇제약 ◁◁으로 임의로 변경조제한 후 청구하는 등의 방법으로 총 1억2,736만6,650원을 부당하게 지급받아 국민건강보험법 관련규정을 위반한 사실이 확인되었다. 나. 이와 관련하여 청구인은 처방전을 발행한 의사에게 사전에 전화를 걸어 구두동의를 받은 후 사후에 이에 대한 확인을 받았다고 주장하나, 현지조사 당시 청구인은 이에 대한 어떠한 자료나 기록도 제출한 바가 없었고, 의사의 사전 동의를 받지 않은 채 임의로 대체 및 변경조제한 사실과 이러한 사정을 환자들에게 알리지 않은 사실은 청구인이 직접 서명ㆍ날인하여 피청구인에게 제출한 확인서 등에서도 명확하게 확인되고 있는 바이므로, 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 다. 이와 같이 청구인의 위법행위가 명확함에도 불구하고 이를 제재하지 아니한다면, 차후에 약사는 의사의 처방을 무시한 채 자신의 상황이나 판단에 따라 임의로 처방전을 변경 및 대체하여도 아무런 통제를 할 수 없게 되어 이제 막 정착단계로 접어들고 있는 의약분업의 본래의 취지에 반하게 될 뿐 아니라 결과적으로 선량한 국민들에게 큰 피해가 초래될 것이 자명하므로, 청구인의 국민건강보험법 관련규정 위반을 이유로 행한 피청구인이 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제12조, 제43조, 제85조제1항 약사법 제23조 국민건강보험법시행령 제21조, 제61조, 별표 5 국민건강보험법시행규칙 제12조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처방전, 수진사실조회서, 행정처분서, 확인서, 요양기관비용명세서, 검토의견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 약사면허(면허번호 제○○호)를 부여받고 2000. 10. 27. "○○약국(서울특별시 ○○구 ○○동 392-26)"을 개설하였다. (나) 피청구인은 2002. 1. 28.부터 2002. 2. 5.까지 청구인의 약국에 대한 현지조사(대상기간 : 2000. 11. 1. ～ 2001. 8. 31.)를 실시한 결과, 아래와 같은 청구인의 국민건강보험법 및 요양급여비용의 산정 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2002. 2. 5. 동 현지조사 결과에 대하여 사실과 같음을 확인하고 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 의약품 임의 대체 및 변경조제 : 처방전에 의한 조제 투약시 약사법 등 관계규정에 의거하여 의사의 처방전대로 정확히 조제, 투약하여야 하고, 의사의 사전동의를 얻어 대체 및 변경조제를 할 경우에는 그 내용을 처방전에 기록하고 환자에게 알려야 함에도 불구하고, 일부 의약품의 경우 처방전에는 ‘□□제약 ▽▽’ 등을 처방하였으나, 실제 조제투약시 ‘◇◇제약 ◁◁’ 등으로 임의 변경 또는 대체 조제하였음. ② 이상의 임의 대체 및 변경조제 사실을 처방전에 기록하지 아니하고 환자에게도 알리지 않음. (다) 피청구인은 2002. 12. 4. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 업무정지 162일 및 부당이득금 징수 1억2,736만6,650원의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (라) 청구인은 이에 대하여 2002. 12. 12. 및 2003. 1. 2. 다음과 같은 취지의 의견을 피청구인에게 각각 제출하였다. ① 대체 및 변경 조제에 대하여는 처방전을 발행한 의사로부터 전화로 사전허락을 받았고, 별도로 환자목록표를 의사에게 제출하여 확인도장을 받았음. ② EDI로 요양급여를 청구하는 것이 처방전에 기재하는 것과 동일한 의미를 지니는 것으로 생각하여 약국보관용 처방전에 그 기재 및 서명을 별도로 하지 않았음. (마) 피청구인은 2004. 5. 4. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=110136559"> </img> ※ 부당금액의 세부 산출내역 ① 의약품 임의 변경조제(1억1,315만5,770원) - □□ ▽▽을 ◇◇ ◁◁으로 임의 변경조제 - ◁◁제약 ◆◆을 ■■로 임의 변경조제 - △△제약 ▼▼을 △△제약 ◇◇으로 임의 변경조제 ② 의약품 임의 대체조제(1,425만426원) - ○○제약 ◎◎을 △△제약 ◇◇으로 임의 대체조제 - ○○제약 ●●을 △△제약 ㆍㆍ으로 임의 대체조제 - □□ ◈◈을 ☆☆제약 ▣▣으로 임의 대체조제 (바) ○○내과의원원장인 청구외 박○○은 2003. 1. 2. 이 건 대체 및 변경조제와 관련하여 청구인의 약국에서 사전에 변경 조제할 약을 문의하여 왔고 그 때마다 저가약을 사용하여 환자의 부담을 가급적 줄여줄 것을 부탁하고 조제변경을 허락하였으며, 청구인으로부터 매일 조제변경을 한 환자목록을 따로 받아 병원도장과 인장을 찍어 확인하여 주었다는 내용의 확인서를 피청구인에게 제출하였다. (사) 위 확인사항과 관련하여 제출된 목록표에 의하면, 동 목록표에는 투약일, 약품코드, 처방전번호, 환자의 성명 및 주민등록번호, 사용량 및 금액 등이 각각 기재되어 있고, 동 목록의 우측 상단에는 위 ○○내과의원의 도장과 위 박○○의 인장이 각각 찍혀있다. (아) 위 박○○이 청구외 신○○등에게 발행한 처방전 및 동인들에 대한 요양급여비용청구명세서 등을 종합하여 보면, 청구인이 ‘□□ ▽▽’을 ‘◇◇ ◁◁’으로, ‘◁◁제약 ◆◆’을 ‘■■’로, ‘△△제약 ▼▼’을 ‘△△제약 ◇◇’으로, ‘○○제약 ◎◎’을 ‘△△제약 ◇◇’으로, ‘○○제약 ●●’을 ‘△△제약 ㆍㆍ’으로, ‘□□ ◈◈’을 ‘☆☆제약 ▣▣’으로 처방전과 다르게 각각 청구하였으나, 위 처방전들의 처방내용과 다르게 조제된 내용이 처방전에 별도로 기재되어 있지는 않다. (자) 피청구인 소속 청구외 배○○ 및 김○○이 2002. 1. 28.부터 2002. 2. 2.까지 청구인의 약국에서 조제투약을 받은 바 있는 청구외 김△△ 등을 대상으로 실시한 수진내역 전화진술서에 의하면, 위 김△△ 등은 청구인의 약국에서 약을 받으면서 동 약제가 병원 처방약과 다르다는 설명 등을 들은 사실은 없다고 진술하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 약사법 제23조제1항의 규정에 의하면 약사는 그 처방전을 발행한 의사의 동의 없이 처방을 변경하거나 수정하여 조제할 수 없다고 되어 있으며, 동법 제23조의2제1항의 규정에 의하면 약사는 의사가 처방전에 기재한 의약품을 성분ㆍ함량 및 제형이 동일한 다른 의약품으로 대체하여 조제하고자 하는 경우에는 사전에 그 처방전을 발행한 의사의 동의를 받아야 한다고 되어 있고, 동조제3항의 규정에 의하면 약사는 제1항의 규정에 의하여 처방전에 기재된 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 소지한 자에게 즉시 대체조제한 내용을 알려야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 처방전을 발행한 의사의 사전동의를 얻어 대체 및 변경조제를 한 것이고 EDI에 대체 및 변경 조제된 내용을 기재하면 특별한 문제가 없을 것으로 생각하여 별도로 처방전에 대체조제사항을 기재하거나 처방전 소지자에게 이를 설명하는 것이 필요하다는 사실을 알지 못하였다고 주장하나, 현지조사시 작성된 확인서에 의하면 청구인이 처방전에는 ‘□□제약 ▽▽’ 등이 처방되었으나 실제 조제투약시에는 ‘◇◇제약 ◁◁’ 등으로 임의로 변경 또는 대체하여 조제하였고 이러한 임의 대체 및 변경조제 사실을 처방전에 기록하지 아니하고 환자에게도 알리지 않았다는 사실을 직접 확인하고 있는 점, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 할 것인데, 청구인이 대체 및 변경조제를 실시하면서도 이를 처방전에 기재하지 않고 환자에게도 알리지 않은 사실이 청구인의 처방전과 요양급여청구명세서 및 청구인으로부터 조제투약을 받은 바 있는 청구외 김△△ 등의 진술 등에서 일관되게 확인되고 있어 청구인이 약사법 관련내용을 미처 숙지하지 못하였다는 사유만으로 이상과 같은 청구인의 책임이 면제된다고 볼 수 없는 점, 청구인이 처방의사인 청구외 박○○으로부터 사전동의를 받은 바 있다는 취지의 위 박○○의 확인서 등의 경우 동 확인서 등에서 투약일, 약품코드, 처방전번호, 환자의 성명 및 주민등록번호, 사용량 및 금액 등은 확인되나 상기 목록의 작성 및 확인 일시 등과 같이 처방의사의 사전 동의 여부를 파악할 수 있는 구체적인 내용은 확인할 수 없어 청구인이 이 건 위반사실을 직접 확인하였던 2002. 2. 5.부터 약 11개월이 경과한 2003. 1. 5. 작성된 위 확인서 등만으로 위 박○○으로부터의 적법한 사전동의가 있었다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인이 ○○제약 ◎◎을 △△제약 ◇◇으로 임의 대체조제 하여 청구하는 등 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정규정을 위반하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 청구한 사실이 인정되므로, 청구인이 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정을 위반하여 임의 대체 및 변경조제를 하여 ‘사위 기타 부당한 방법으로’ 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. (다) 한편, 청구인은 청구인이 대체조제한 약품은 원처방전의 의약품보다 값이 저렴하여 환자에게 오히려 이익이 되었고, 결과적으로 보험자가 요양급여비용을 더 많이 부담한 것도 아니라고 주장하나, 의약분업 본래의 취지는 의사와 약사가 환자치료를 위한 역할을 분담하여 잘못된 투약을 방지하고 무분별한 약의 오남용을 예방하여 약으로 인한 피해를 줄이기 위한 것이라 할 것인데, 이 건 처분은 이러한 의약분업의 취지에 입각하여 피청구인이 청구인의 약사법 규정 위반 사실과 의사의 처방을 무시하고 임의대로 의약품을 대체 및 변경조제한 사실 등에 대해 행한 제재라 할 것이어서 이 건 대체 및 변경조제시의 의약품의 금액과는 무관하다 할 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.