요양기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2016. 4. 26. 청구인이 운영하는 ○○한의원(이하 ‘이 사건 요양기관’이라 한다)에서 실제로 내원하지 아니한 수진자에 대한 요양급여비용을 청구하였다는 이유로, 청구인에게 72일(2016. 5. 2. - 2016. 7. 12.)의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 2013년 8월경 보건복지부 및 건강보험심사평가원 담당자들의 강압적인 현지조사로 인하여 모든 조사과정을 현지조사팀에 일임하는 방식으로 조사가 마무리되었는데, 당시 조사팀은 3개월 안에 행정처분에 대한 안내를 받을 것이라고 하였으나 조사대상기간의 시작시점인 2010년 7월부터 6년이 경과한 시점에서야 이 사건 처분이 이루어졌으므로, 이는 피청구인의 명백한 직무유기 및 함정수사로서 위법하다. 나. 청구인의 직원은 그룹 수진자들이 어떤 환자이고 어떻게 진료와 수납이 이루어졌는지 상세히 답변하였으며 청구인은 이에 해당하는 챠트기록 및 수납부를 제출하였으나 피청구인은 이를 수용하지 아니하였다. 다. 수진자 김○○의 경우 모친과 함께 2010. 11. 13. 본원에 내원하여 진료를 받고 비급여 처방을 받은 사실을 본인으로부터 확인하였는바, 본원에서는 착오로 다른 이의 건강보험증으로 수진한 것이거나 출입국 기록상의 오류가 있는 것으로 결론을 내린 상태이다. 이 사건 요양기관은 부산광역시 외의 경기도나 서울에서도 내원하는 환자들이 다수이며, 일부 환자의 경우 타 의료기관에 입원 중임에도 불구하고 입원복을 입은 채 내원하는 등 타 의료기관과 본원의 진료일이 중복되는 경우가 상당수 있는데, 피청구인은 내원일로부터 오랜 기간이 경과한 수진자들의 기억에만 의존하여 조사를 실시한 후 부당청구라고 판단하였다. 라. 이와 같이 피청구인의 처분은 사실관계와 일치하지 않는 조사결과에 따른 것이므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 현지조사에 따른 행정처분을 위해서는 조사결과에 대한 검토 및 사전통지 등의 절차를 거쳐야 하므로 행정처분의 부과기간에 대하여 별도의 제척기간이 정해져 있지 않은 이상 행정처분의 시기가 늦어진다고 하여 해당 처분 자체가 위법하다고 볼 수 없는 없다. 나. 청구인은 현지조사당시 그룹진료자에 대한 증거를 제출하지 못할만한 사정이 없었음에도 불구하고 이를 제출하지 아니하다가 의견제출시에 이르러서야 내원명부 및 수납대장을 제출였는바, 그 자체만으로는 실제로 어떤 진료가 이루어졌는지 확인할 수 없어 사후에 일괄 작성한 것으로 보이고 현지조사 당시에도 접수직원 이○○는 과거에 작성된 진료부 중 공란으로 되어 있던 약처방란에 ‘〃(이하 같음)’표시를 추가로 기재하다가 발각된 사실이 있으므로 추후에 제출된 자료의 신빙성을 인정하기 힘들다. 다. 청구인은 수진자 김○○이 2010. 11. 13. 이 사건 요양기관에서 요양급여를 실시하였다고 주장하나 이는 김○○의 해외출국내역과 양립할 수 없는 사실이고, 수진자 최○○이 타 요양기관에 입원 중에 입원복을 입고 이 사건 요양기관에 내원하였다고 주장하나 최○○의 전화진술내용과 불일치하는바, 이 사건 처분은 적법·타당하므로 청구인의 청구는 기각되어야 한다. 4. 관계법령 행정절차법 제22조 국민건강보험법 제98조 국민건강보험법 시행령 제70조, 별표 5 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 현지조사 의뢰내역, 요양기관 현지조사결과, 사실확인서, 수진자 전화진술내용 보고, 수진자 진료기록부 및 명세서 사본, 본인부담금 수납대장 사본, 출입국 내역, 이 사건 처분서 등의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 부산광역시 ○○구 ○○○대로 ○○번길에서 이 사건 요양기관을 운영하였다. 나. 국민건강보험공단의 현지조사 의뢰내역의 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 최근 3년 이내의 점검 이력 : 출국 중인 남○○(김기○의 매형)의 진료비 청구 1회 ○ 2010. 7. 1.부터 2010. 12. 31.까지 요양급여비용이 청구된 청구인의 지인 중 부모(각 30회) 및 조카 1인(3회)을 제외한 청구인의 친족(형제, 배우자, 자녀) 및 처가식구(장인, 장모, 처남)들이 각 24회식 진료비를 청구하였는데, 이들의 평소 진료지역이 거주지 인근 소재 요양기관임에도 불구하고 이 사건 요양기관에서 주1회씩 청구한 것으로 기재되어 있는바, 조사대상기간 동안에 주말이 26주인 점을 감안하면 청구인의 지인이 거의 매주 부산에 있는 이 사건 요양기관에 방문하여 진료받은 것이 됨 ○ 경상북도 ○○에 거주하는 청구인의 형 김기○의 경우 ○○시에 있는 요양기관에서 핀제거술을 위하여 외래진료를 받은 당일(2010. 9. 2.)과 입원기간(2010. 9. 7. - 2010. 9. 11.) 중인 2010. 9. 9.에 가족 전체가 부산에 있는 이 사건 요양기관에서 진료받은 것으로 청구함(총 24주, 목요일 4회, 금요일 5회, 토요일 15회) ○ 경기도 ○○에 거주하는 청구인의 누나 가족도 매주 부산을 방문하여 진료받은 것으로 청구함(총 24주 목요일 2회, 금요일 1회, 토요일 19회) ○ 청구인의 장인·장모와 처남은 ○○도에 거주함에도 불구하고 장인·장모는 평일에, 직장인인 처남은 주말에 각기 별도로 주 1회씩 각 24회 진료받은 것으로 청구함 ○ 기타 이 사건 요양기관의 수진자들의 거주지와 평소 진료권을 확인한 결과 총 청구건 3,944건 중 타 시·도 거주 및 진료권인 수진자가 981건이며 비율은 25%인데, 이중 특정지역(경북 ○○, ○○, ○○, ○○) 거주자에 대한 청구가 총 394건 30명이고, 이들의 진료내역을 확인한 결과 모두 거주지 인근 요양기관에서 진료를 받았을 뿐 ○○지역에서의 진료사실이 전혀 없음(○○지역에서 1회라도 진료내역이 있으면 명단에서 제외함). 위 수진자들의 청구내역은 청구인의 지인과 같은 방법으로 동일지역 거주자를 동시에 청구하고, ○○ 거주자는 모두 토요일(45건), ○○ 거주자는 주로 월요일과 화요일(총 205건 중 197건)에 청구하였고, 진료일자가 중복되지 않더라도 거주지 - ○○ - 거주지에서 하루 간격으로 진료받은 것으로 청구하였는바, 이들의 연령, 교통소요시간 등을 감안하면 상식적으로 이루어질 수 없다고 판단됨 다. 피청구인은 2013. 8. 29. 이 사건 요양기관에 내원한 것으로 요양급여비용이 청구되었던 수진자 최○○에 대하여 전화조사를 실시하였는데, 최○○은 ‘2010년도 12월에 다리를 다쳐서 ○○정형외과의원에 입원한 사실은 있으나 그 기간 동안 이 사건 요양기관에 간 사실은 없고, 이 사건 요양기관은 2 - 3년 전에 자궁 수술을 하고 나서 지인의 소개로 방문한 사실이 있다.’는 취지로 진술하였다. 라. 피청구인이 2013. 8. 26.부터 2013. 8. 30.까지 이 사건 요양기관에 대한 현지조사(대상기간 : 2010. 7. 1. - 2013. 6. 30.)를 실시한 결과는 다음과 같다. - 다 음 - 2일(2010. 12. 6., 2010. 12. 14.)간 ‘조짐이 있는 편두통(G431), 특발성 통풍, 어깨부위(M1001), 기타 명시된 요실금(N394)’상병으로 청구된 수진자 최○○(1953년생)의 경우 실제 타 요양기관(○○정형외과의원)에서 총 14일(2010. 12. 4. - 2010. 12. 9., 2010. 12. 13. - 2010. 12. 20.) 동안 입원하였던 수진자로서 이 사건 요양기관에 해당기간동안 내원하거나 진료받은 사실이 없음 이 사건 요양기관에서 2010. 10. 30. 초진을 받은 김○○(1975년생)의 수기챠트(진료부)에는 김○○이 2010. 11. 13. 이 사건 요양기관에 내원한 것으로 기재되어 있으나, 김○○의 출입국 내역에 따르면 김○○은 2010. 11. 12. 출국하여 2010. 11. 14. 입국한 것으로 확인됨 - 경북 ○○에 거주하는 청구인의 형인 김기○의 수기챠트에는 진료일이 기재되어 있을 뿐 ‘약 처방’란이 공란이었으나 이후 ‘〃(이하 같음)’표시가 일괄 기재되었으며, 수기챠트내역에는 2011년 1월 14일과 15일 및 28일에도 김기○을 진료한 것으로 기재되어 있으나, 이 사건 요양기관의 본인부담금 수납대장에는 해당 일자에 김기○으로부터 수납한 내역이 전부 누락되어 있음 - 2005년 11월부터 현지조사 당시까지 이 사건 요양기관에 코디네이터로 근무하던 이○○는 “환자가 내원하면 초진인 경우 전자챠트에 등록하고 수기챠트에 환자의 상태나 날짜를 기재하며, 재진인 경우 수기챠트에 접수대장을 작성합니다. 접수대장의 ‘G(Group)’표시는 개원 전부터 인연이 되어 면담이나 진단을 그룹으로 하는 경우(지인 가족 일부 포함)이며, 그룹으로 오는 환자인 경우 돈은 따로 봉투에 담아 저한테 전달해 줍니다. 2013. 8. 27. 10:30경 일부 환자의 수기챠트의 과거 진료한 날짜의 기록에 해당하는 곳의 약처방란에 ‘〃(이하 같음)’표시를 원장과 함께 기재한 사실이 있습니다.”라는 취지의 사실확인서를 제출하였음 - 위와 같이 청구인은 타 요양기관에 입원 중인 수진자, 출국중인 자, 타 시·도에 거주함에도 불구하고 가족 전체가 매주 1회씩 24주 동안 내원한 것으로 청구된 수진자들이 실제로 이 사건 요양기관에 내원하여 진료한 것처럼 진료내역을 진료기록부에 기록한 후 요양급여비용을 청구함 마. 피청구인은 2014. 12. 15. 청구인에게 72일의 요양기관 업무정지처분을 할 예정인 사실을 통지하면서 의견제출절차를 안내하였다. 바. 피청구인은 2016. 4. 26. 청구인에게 다음과 같은 이유로 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - ○ 부당금액 산출내역 - 내원일수 거짓청구 --------------------------------------------- 43,389,040원 · 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료, 침술료 및 부항술료 등을 요양급여비용으로 청구 - 행정처분 산출내역 · 국민건강보험법 시행령 제70조제1항, 별표 5 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=150800341"> (단위: 원, %, 일) ┌─────────────┬─────┬─────┬──┬────┐ │조사대상기간 심사결정 │총부당금액│월 평균 │부당│업무정지│ │요양급여비용 총액 │ │부당금액 │비율│기간 │ │ │ │ │ │ │ │(2010.7.～2013.6., 36개월)│ │ │ │ │ ├─────────────┼─────┼─────┼──┼────┤ │510,793,170 │43,389,040│1,205,251 │8.49│72 │ └─────────────┴─────┴─────┴──┴────┘ </img> 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 등 1) 「행정절차법」 제22조제3항에 따르면 행정청이 당사자에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 청문·공청회 절차를 거치는 경우 외에는 당사자등에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 하고 있고, 같은 조 제5항에 따르면 행정청은 청문·공청회 또는 의견제출을 거쳤을 때에는 신속히 처분하여 해당 처분이 지연되지 아니하도록 하여야 한다고 규정하고 있다. 다만, 제재적 행정처분의 부과기한에 대하여 별도로 제척기간이 정해져 있지 않은 이상 행정청이 처분시기에 별다른 제한을 갖지 아니하는바, 행정청의 내부적 사유로 처분시기가 지연된다고 하더라도 그러한 지연이 행정의 신의성실과 신뢰보호를 현저히 해하여 처분을 부과하는 것이 위법하다고 볼 수 있을 정도에 이르는 하자에 해당하지 않는다면 단순한 절차상 지연이나 시일의 경과만으로 인해 처분 자체가 위법해진다고 볼 수 없다고 할 것이다(서울행정법원 2011구합 27773 판결 참고). 2) 「국민건강보험법」 제98조제1항 및 및 제5항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 하면서, 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다고 규정하고 있다. 3) 「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항, 별표 5에 따르면, 「국민건강보험법」 제98조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분기준은 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 업무정지 처분기간은 60일이고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되 소수점 이하의 부당비율은 1%로 본다고 하고 있다. 나. 판단 청구인은 피청구인이 조사대상시점으로부터 6년이 지나서야 행정처분을 부과한 것은 직무유기에 해당한다고 주장하나, 피청구인이 이 사건 요양기관에 현지조사를 실시한 시점은 2013. 8. 26.부터 2013. 8. 30.까지이고 피청구인은 2014. 12. 15. 현지조사결과 등을 바탕으로 하여 청구인에게 사전통지를 하면서 의견제출절차를 안내하였으며, 2016. 4. 26. 이 사건 처분을 하게 되었는바, 피청구인이 현지조사시점으로부터 약 1년 3개월, 처분사전통지 및 의견제출절차의 안내시부터 약 1년 4개월이 경과된 시점에 이 사건 처분을 부과하여 행정처분절차가 다소 지연되었다는 사정만으로 신의성실의 의무를 다하지 아니하였다거나 청구인의 신뢰를 현저히 침해하여 「행정절차법」에 위반된다고 단정하기 어려운 점, 청구인은 직원 이○○가 그룹 수진자들의 진료와 수납절차를 답변하였고 이에 해당하는 기록을 사후에 제출하였음에도 피청구인이 사실관계와 어긋나는 처분을 하였다고 주장하나, 담당직원인 이○○는 수기챠트의 과거 약처방란에 원장과 함께 허위로 ‘〃(이하 같음)’표시를 기재하였다는 취지로 진술하였고, 그룹진료자 중 청구인의 형인 김기○의 경우 수기챠트에 기재된 날짜에 해당하는 본인부담금 수납내역이 누락되어 있었으며, 청구인은 현지조사 당시에 타 시·도에 거주함에도 불구하고 가족 전체가 매주 1회씩 24주 동안 내원한 것으로 청구된 그룹진료자들의 진료내역을 입증할 수 있는 증거들을 전혀 제출하지 못하였던 점, 청구인이 실제로 요양급여를 실시한 것으로 비용청구를 한 대상기간동안 수진자 김○○은 해외 출국 중이었고, 수진자 최○○은 다른 요양기관에 입원 중이었는바, 달리 이들이 대상기간동안 이 사건 요양기관에 내원하여 요양급여를 받았다고 인정할 수 있는 사실이 확인되지 아니하는 점 등을 종합적으로 고려하면, 관련법령의 처분기준에 따른 피청구인의 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용하여 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.