요양기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인은 서울특별시 ○○구 ○○로 ○○길 **에 위치한 ○○○○한의원(이하 ‘이 사건 의료기관‘이라 한다)을 운영하고 있는데, 이 사건 의료기관에서 변증기술료 산정기준을 위반하고, 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구하였다는 이유로, 피청구인은 2018. 4. 24. 청구인에게 72일간의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 지인이나 오랫동안 내원하고 있는 환자들의 진료를 한 뒤, 해당 환자들과의 관계상 진찰료 본인부담금을 수납하지 않은 사실이 있으나, 실제 진료하지 아니한 환자들의 진찰료를 청구한 사실은 없다. 나. 청구인은 나이가 있어 전자진료기록 작성에 익숙하지 아니한 탓에 환자를 진료하면서 이를 미처 전자진료기록에 일일이 기재하지 못하였기 때문이지 실제 변증을 하지 않은 것은 아니고 이 사건 업무정지처분의 기간이 결코 짧지 않고 환자들과 보호자들이 큰 불편을 겪게 되고 치료기회를 상실하는 등 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 위법하고 부당한 처분이므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 내원일수 거짓청구에 대하여 청구인은 피청구인이 작성한 내원일수 거짓청구 명단을 2017. 5. 16. 및 2017. 5. 17. 2번에 걸쳐 확인하였고, 피청구인은 청구인이 소명한 건수를 제외하고 내원일수 거짓청구 명단을 작성하였으며, 청구인은 거짓청구를 인정하는 취지의 확인서에 서명·날인하였다. 나. 변증기술료는 진료기록부상 사진[망(望), 문(聞), 문(問), 절(切)]에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차와 진위를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되는 경우에만 인정되는데, 청구인이 전자진료기록부 작성에 익숙하지 않아서 변증기록을 기재하지 못했다는 개인사정에 따라 이 사건 처분을 배제할 수 없다. 3. 관계법령 국민건강보험법 제98조 국민건강보험법 시행령 제70조제1항 별표 5 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정처분서, 확인서, 사실확인서 등 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2015. 11. 9.부터 2015. 11. 13.까지 청구인이 운영하는 이 사건 의료기관의 2014. 4. 1. ∼ 2017. 3. 31.까지 기간 동안의 진료내역에 관하여 현지조사를 실시하였다. 나. 청구인은 2014. 4. 1.∼2017. 3. 31.까지(총 36개월) 건강보험가입자 및 의료급여수급권자에게 요양급여 및 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하거나 본인부담금을 징수함에 있어 2017. 5. 17. 다음과 같은 사실이 있음을 확인하는 확인서(이하 ‘이 사건 확인서’라 한다)에 서명·날인 하였다. - 다음 - 1) 내원일수 증일 및 거짓청구(의료급여 제외) ○ 요양급여비용 청구 시에는 국민건강보험 관계법령 및 요양급여기준 등에 의거 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함에도, - ‘기타 등통증, 요추부(M5468)’ 상병으로 2017년 1월 2일, 10일, 17일, 24일에 내원하여 진료 받은 것으로 청구한 수진자 이○○(89○○○○-1)의 경우, 실제로는 2017년 1월 2일 내원하여 침, 구, 부항 등 치료를 받고 한방보험약제 12일분을 투약 받고 10일, 17일, 24일은 내원사실이 없으나, 실제 내원하여 진료 받은 날인 2017년 1월 2일자에는 한방처치와 투약 3일분을 청구하고 내원하지 않은 날인 12일, 17일, 24일에 3일분씩의 투약과 함께 각각 2017년 1월 2일과 같은 한방처치를 받은 것으로 청구하는 등, 1일 내원한 것을 4일 내원한 것으로 증일하고 내원하지 않은 날에 실제 실시하지 않은 한방처치료 등을 청구하고, 1회 12일분 투약한 것을 총 4회에 총 12일분을 투약한 것으로 청구하는 등, - 붙임 1. ‘내원일수 증일 및 거짓청구자 명단’ 수진자들의 경우, 장기 투약 시 내원일수를 증일하고 투약일수를 나누어 청구하는 방법으로 실제 내원하여 진료 받은 해당일자 이외의 다른 날에 진료 받은 사실이 없음에도 진료한 것으로 전자진료기록부에 기록하고 진찰료, 투약료, 한방치료 등을 요양급여비용으로 사실과 다르게 청구한 사실이 있음.(해당 환자들은 본인부담금을 별도로 받지 않음) 2) 변증기술료 부당청구(의료급여 포함) ○ 보건복지부 고시 제2007-77호(2007. 8. 30.)에 의거 변증기술료는 진료기록부상 사진[망(望), 문(聞), 문(問), 절(切)]에 의해서 환자의 임상증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 징후사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는 경우에 인정토록 되어 있음에도 불구하고, - 실제 대표자는 서면 및 전자 진료기록부를 직접 작성하지 않으며 치료내역 및 처방약제만 원무과 직원에게 구두로 말하면 원무직원이 치료내역과 처방내역을 전자 진료기록부에 기록 후 청구하고 있으며, 해당기간 모든 수진자에 대하여 각 징후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 진료기록부상 없음에도 변증기술료(하-40, 코드: 40400)를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음. 다. 피청구인이 위 ‘나.항’과 관련하여 첨부된 원무과 직원 이○희의 2017. 5. 15.자 사실확인서의 주요내용은 다음과 같으며, 위 사실확인서에는 확인자 직원 이○희 서명 외에도 청구인이 자필로 ‘위 내용은 확인함’이라고 기재하였고, 그 옆에는 청구인의 서명도 있다. - 다음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158810471">┌────────────────────────────────────────────────┐ │ ○ 상기본인은 2012년 2월 1일부터 2017년 5월 15일 현재까지 서울특별시 ○○구 │ │○○동 소재의 ○○○○한의원 원무로 근무하는 자로 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. │ │ - 7일 이상 장기처방 환자청구(원장님 지시하에) │ │ ?1일 내원하여 처방건은 7일은 2일, 3일, 2일로 입력, 10일은 3일, 3일, 3일, 1일로 입력하는 등 │ │1일 내원을 3일 또는(에서) 4일로 입력하는 등 본인부담금 정률로 많아질 것을 우려하여 내 │ │원일수를 실제보다 늘려서 입력하고 청구한 사실이 있음 │ │ [김○선, 도○이, 동○겸(동○남), 박○화, 손○철, 양○성, 오○례, 이○준, 이○기, 이○자, 김○│ │진, 인○식, 김○희, 장○미, 장○연, 황○연] │ │ - 진료기록 │ │ ?진료기록은 현재 원장님이 직접 수기로 작성하지 않고 컴퓨터로 직접 입력하지 않고 구두로 진 │ │료내역과 오더를 말씀해주시면 원무직원이 입력함 │ └────────────────────────────────────────────────┘ </img> 라. 위 ‘다.항’과 관련하여 기재된 16명 환자에 대하여 피청구인은 2014년 4월부터 2017년 3월까지 요양급여비용 청구관련 소명 명단을 작성(이하 ‘이 사건 1차 소명 명단’이라 한다)하였고 청구인이 2017. 5. 16. 위 소명 명단의 비고란에 ‘○’ 또는 ‘X’ 표시를 하였는데, “비고란에 ‘○’ 표시건은 실제 해당 일에 환자가 내원하여 치료한 날이고, ’X’ 표시 건은 환자가 내원하지 않고 청구한 건임‘ 이라고 기재한 후 서명·날인하였다. 마. 위 ‘라.항’과 관련하여 피청구인은 청구인이 표시한 내용을 근거로 청구투약일수와 실제투약일수를 나누어 다시 소명 명단을 작성(이하 ‘이 사건 2차 소명 명단’이라 한다)하였고 청구인이 2017. 5. 17. 위 소명 명단에서 ‘실제투약일수 기재’ 및 ‘X’ 표시를 하였는데, “실제투약일수에 숫자는 당일 투약일수이며, ‘X’ 표시는 환자가 당일에 오지 않았으나 청구한 건입니다”라고 기재한 후 서명·날인하였고, ‘이 사건 1차 소명 명단’ 및 ‘이 사건 2차 소명 명단’을 바탕으로 피청구인이 ‘내원일수 증일 및 거짓청구자 명단’을 작성하여 이 사건 확인서에 첨부 하였다. 바. 피청구인이 위 ‘나.항’과 관련하여 첨부된 청구인의 2017. 5. 16.자 사실확인서의 주요내용은 다음과 같고, 위 사실확인서와 관련하여 청구인은 자필로 ‘위 내용을 확인하고 인정합니다’라고 기재한 후 서명하였다. - 다음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158810473">┌───────────────────────────────────────────────┐ │ ○ 상기본인은 2014년 4월 1일부터 2017년 5월 16일 현재까지 서울특별시 ○○구 ○○동 소재의 │ │○○○○한의원 원무로 근무하는 자로 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. │ │ - 변증기술료 청구 관련 │ │ ? 보건복지부 고시 제2007-77호(2007. 8. 30.) 의거 변증기술료는 진료기록부상 사진[망(望), 문 │ │(聞), 문(問), 절(切)]에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 │ │주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 징후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있 │ │는 변증기록이 확인되는 경우에 인정토록 되어 있음에도 불구하고, 해당기간 모든 수진자에 │ │대하여 각 징후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 없음에도 변증 │ │기술료(하-40, 코드: 40400)를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음 │ └───────────────────────────────────────────────┘ </img> 사. 서울○○지방검찰청은 2018. 12. 31. 청구인의 이 사건 처분 관련 ‘사기죄’ 형사사건에 대하여 다음과 같이 ‘증거가 불충분’하다는 이유로 불기소(혐의없음) 처분을 하였다. - 다음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158810475">┌──────────────────────────────────────────────┐ │ ○ 진술서 작성 및 제출관련 │ │ - 피의자는 변호인의견서를 통하여 진술서 작성 경위에 대해, 16명 환자 중 오 │ │랜기간 동안 진료를 받고 있는 단골 환자 6명이 실제 진료를 받았음에도 지인관계상 본인부담 │ │금을 수납하지 않았던 것으로 확인되었고, 본인부담금 수납내역이 없기에 내원하지 않은 것으 │ │로 명단에 기재된 경우가 확인되어 해당 환자들에게 개별 연락 후 진술서를 작성 및 교부받았 │ │다고 진술하며, 진술서 외의 피해금액 및 혐의에 대하여는 모두 시인함 │ │ - 진술서를 제출한 6명의 환자들은 진술서에 기재된 내원 진료일에 실제 내원하여 진료를 받았다 │ │고 전화 진술하고 수사기관의 출석요구에는 불응하는 등 해당 환자들의 전화 진술외 사실관계 │ │를 확인할 근거가 부족함 │ │ ○ 검토 및 의견 │ │ - 고발인 및 피의자의 진술, 제출된 자료를 종합해보면, 피의자가 요양급여비용을 거짓 청구하여 │ │해당 금원을 편취한 사실은 확인되나, 제출된 일부 수진자들의 진술서를 보면 고발인제출위반 │ │내역 중 일정부분이 수진자의 방문 진료 후에 요양급여비용이 청구된 것으로 확인됨 │ │ - 따라서, 고발사실인 17,680,844원 중에 위 내용과 같이 진술서를 제출한 환자 황○○ 외 5명의 │ │청구금액 8,244,518원에 대하여는 피의자가 위 금액을 편취하였다고 볼만한 근거가 부족하여 │ │불기소(혐의없음) 의견임 │ └──────────────────────────────────────────────┘ </img> 아. 서울○○지방법원은 2019. 1. 28. 청구인이 494회에 걸쳐 허위 청구하는 방법으로 국민건강보험공단으로부터 합계 943만 6,326원을 지급받았다는 이유로 7백만원의 벌금을 부과하는 약식명령을 하였다. 자. 피청구인은 2018. 4. 24. 청구인에게 이 사건 처분을 하였는데, 처분서의 주요 기재내용은 다음과 같다. - 다음 - 1) 부당금액 산출내역 □ 부당금액 : 4,881만 4,130원 ※ 부당금액은 국민건강보험공단이 징수예정입니다. □ 부당금액의 세부산출 내역 ○ 변증기술료 산정기준 위반청구: 3,118만 2,402원 - 보건복지부 고시 제2007-77호 변증기술료 산정 시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용에 따라 변증기술료는 진료기록부상 사진[망(望), 문 (聞), 문(問), 절(切)]에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 증후사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증 기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니하나, 일부 수진자의 경우 진료기록부상 변증과정에 대한 평가가 가능한 기록이 없음에도 변증기술료를 요양급여비용으로 청구 ○ 내원일수 거짓청구: 1,768만 844원 - 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구 2) 행정처분 산출내역 □ 관련근거 :「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 [별표 5] 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준 □ 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158810477"> (단위 : 원, %, 일) ┌─────────────┬─────┬─────┬───┬────┬──┐ │조사대상기간 심사결정 │총 │월 평균 │ 부당 │업무정지│비고│ │요양급여비용 총액 │부당금액 │부당금액1)│비율2)│기간3) │ │ │(2014.4.∼2017.3, 36개월) │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼─────┼─────┼───┼────┼──┤ │551,870,630 │48,814,130│1,355,948 │8.84 │72 │ │ └─────────────┴─────┴─────┴───┴────┴──┘ * 월 평균 부당금액(원) : 총 부당금액/조사대상기간(개월) * 부당비율(%) : 총 부당금액(원)/조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액(원) × 100 * 업무정지기간(일) : 월 평균 부당금액 및 부당비율에 의해 산정 </img> 차. ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)의 변증기술료 산정 시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록내용은 다음과 같다. - 다음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=158810509">┌────────────────────────────────────────────────┐ │ ○ 변증은 획득한 환자의 임상 자료에 대해 종합 분석을 하여 질병의 병리본질을 인식하여 구체적인 │ │증명진단을 도출하는 과정임 │ │ ○ 따라서, 변증기술료는 진료기록부상 사진(망望, 문聞, 문問, 절切)에 의해서 환자의 임상증상과 │ │징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차와 진위를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 │ │병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명 │ │만을 기재한 경우에는 변증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니함 │ └────────────────────────────────────────────────┘ </img> 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 등 「국민건강보험법」제98조제1항 및 제5항에 따르면, 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 같은 법 시행령 제70조제1항 및 별표 5에 따르면, 같은 법 제98조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분기준은 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 업무정지 처분기간은 60일이고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지 기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1%로 본다고 되어있으며,「국민건강보험법」제98조제1항의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두8959판결 참고)고 할 것이다. 나. 판단 청구인은 일부 환자의 경우 실제로 내원하여 진료를 받은 후 요양급여비용을 청구한 것이며, 전자진료기록 작성에 익숙하지 않아 환자를 진료하면서 이를 미처 전자진료기록에 기재하지 못하였으나 실제 변증을 하였다는 이유로 이 사건 위반사실을 부인하는 취지의 주장을 하므로 살피건대, 행정청이 현지조사 등을 하는 과정에서 위법 사실을 자인하는 확인서를 작성 받았다면 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나, 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없고(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 참조), 증명력을 배제할 특별한 사정에 대해서는 이를 주장하는 청구인이 입증의 부담을 진다고 할 것이며(서울행정법원 2015. 4. 17 선고 2013구합17725 판결 참조), 증거가치가 부정되기 위해서는 그 확인서가 사실과 다르게 작성된 경위 등에 관하여 합리적이고 설득력 있는 입증을 하여야 할 것인데(대법원 1984. 7. 24 선고 84누124 판결 참조), 위 인정사실에 따르면 ① 피청구인이 작성한 ‘내원일수 증일 및 거짓청구자 명단’은 ‘이 사건 1차 소명 명단’과 ‘이 사건 2차 소명 명단’을 통하여 청구인이 실제 해당 일에 환자가 내원하여 치료한 날과 환자가 내원하지 않고 청구한 건에 대하여 구체적으로 확인하여 기재한 것을 바탕으로 작성된 것으로 보이는 점, ② 원무과 직원 이○희의 사실확인서에도 ‘내원일수를 실제보다 늘려서 입력하고 청구한 사실과 대상자 명단’이 구체적으로 기재된 점, ③ 청구인이 최종적으로 2017년 5월 17일자 확인서에 실제 내원하여 진료 받은 해당일자 이외의 다른 날에 진료 받은 사실이 없음에도 진료한 것으로 전자진료기록부에 기록하고 진찰료, 투약료, 한방치료 등을 요양급여비용으로 사실과 다르게 청구한 사실을 인정하고 있고, 이 확인서가 강제로 작성되는 등 증거가치가 부인될만한 특별한 사정도 없는 점, ④ 청구인은 실제 변증을 하였다는 취지로 주장하나, 이 사건 고시에 따르면, 변증기록이 확인되는 경우에만 변증기술료를 요양급여비용으로 청구할 수 있음이 명확하다 할 것인데, 이 사건 확인서 및 사실확인서의 내용을 고려할 때 변증기록이 진료기록부상 없음이 인정되는 점 등을 감안할 때 청구인의 주장은 받아들일 수 없다. 나아가 관련 형사사건에서 인정된 사실은 특별한 사정이 없는 한 행정심판 사건에서도 유력한 자료가 되는 것은 사실이나 형사사건의 사실판단을 채용하기 어려운 사정이 있는 경우 그 자료를 배척할 수도 있고(대법원 1996. 11. 12. 선고 95누17779 판결 등 참조), 사기죄는 편취의 고의가 있어야 하는 범죄이며 형사재판에서 유죄의 인정은 증거능력 있는 증거에 의하여 합리적 의문의 여지가 없을 정도로 증명되어야 하는 것으로 행정재판에서 요구되는 증명의 정도 및 고의 필요라는 면에서 일정한 차이가 있을 뿐만 아니라, 기소에 관한 전권을 가지는 검사가 그 권한 범위 내에서 기소할 수 있는 현행 형사사법 절차의 구조 아래서 검사가 기소하지 아니하였다는 사정만으로 그 부분에 대한 행정처분이 바로 위법하다고 볼 수는 없는 점, 이 사건에서와 같이 청구인 주장에 부합하는 진술 등 자료는 이 사건 수사과정 등에서 비로소 현출된 자료인 것으로 보이는 점 등을 종합적으로 감안하면 반드시 불기소 처분의 사실인정에 기속될 것은 아니라 할 것이고, 달리 피청구인의 처분 산정기준이 잘못되었다거나, 이 사건 처분이 청구인에게만 지나치게 가혹하다는 사정도 보이지 않는 점 등을 종합하여 볼 때, 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 국민건강보험법 제98조 국민건강보험법 시행령 제70조제1항 별표 5 참조 판례 대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결 서울행정법원 2015. 4. 17 선고 2013구합17725 판결 대법원 1984. 7. 24 선고 84누124 판결