요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요양기관으로 지정받은 ○○병원(구 ○○병원)을 운영하면서 보험자&#8228;가입자 및 피부양자에게 부당하게 요양급여비용을 부담시키고 진료기록부 등 관계서류제출명령을 위반하였다는 이유로 피청구인이 2002. 6. 15. 청구인에 대하여 130일(2002. 7. 9.～2002. 11. 15.)의 요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 1998. 2. 21. 병원을 개원한 이래 의료수요의 부족 등으로 계속해서 적자상태였으나, 지역사회에 봉사한다는 신념으로 병원을 계속 운영하다가 적자가 누적되고, 직원충원이 제대로 되지 않아 정상적인 진료가 불가능하다고 판단되어 1999. 10. 31. 휴업을 하였는데, 휴업당시 직원들이 모두 사직하는 바람에 각종 기록 등을 정리하고 보관하기가 곤란하였다. 나. 청구인의 병원은 충청북도 ○○군에 소재한 유일한 병원급 의료기관으로서 병원이 휴업을 하자 지역주민들이 응급환자 및 중환자의 진료 등을 이유로 재개업을 요청하여 2000. 4. 재개업을 하였고, 그 때 휴업전의 진료기록 등을 정리하고 보관해 두었어야 하나 담당직원의 관리소홀로 이를 이행하지 못하였다. 다. 그러던 중 2001. 3. ○○공단에서 현지조사를 하였는데, 재개업 이후인 2000. 5.～7.분의 자료는 현지조사반에게 제출할 수 있었지만, 휴업직전인 1999. 8.～ 10.분에 대해서는 현지조사반원들을 자료보관장소로 안내하여 쌓여있는 자료들을 보여준 다음 진료기록 등을 찾을 수 없는 사정을 설명하였고, 조사반원들도 이를 인정하였다. 따라서 청구인이 1999. 8.～ 10.분의 진료기록 등 관련자료는 제출을 거부한 것이 아니라 어쩔 수 없는 사정에 의하여 제출하지 못한 것이므로 관계서류제출명령을 위반하였다고 피청구인이 행한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 1998. 2. 21.부터 충청북도 ○○군 ○○읍 ○○리에서 요양기관인 ○○병원(구 ○○병원)을 개설하여 운영하는 자로서 간경변증 등으로 청구인의 병원을 방문한 수진자 청구외 장○○에게 요양급여비용을 과다하게 징수하고, 청구외 김○○에게는 생화학검사를 1회만 시행하고, B형간염표면항원 및 항체검사는 시행하지 아니하였음에도 마치 생화학검사와 B형간염표면항원 및 항체검사를 각각 2회씩 시행한 것처럼 검사비를 청구하는 등 2000. 5. 1.부터 2000. 7. 31.까지 3개월 동안 보험자 및 수진자들로부터 664만 9,500원을 부당하게 지급받은 사실이 있다. 나. 더구나 피청구인이 요양급여비용청구 등의 적정여부를 확인하기 위하여 청구인에게 1999. 8. 1.부터 1999. 10. 31.까지의 진료기록부, 진료비계산서, 본인부담금수납대장 및 각종 검사대장 등 요양급여 관계서류의 제출을 명령하였음에도 이를 제출하지 아니하여 위 기간동안 요양급여의 적정성 여부 등을 확인할 수 없도록 하였다. 다. 따라서 피청구인은 청구인이 보험자 및 수진자들에게 부당하게 요양급여비용을 부담시킴에 따라 산정된 40일간의 요양기관 업무정지기간과 진료기록부 등 관계서류제출명령 위반에 따라 산정된 90일간의 요양기간업무정지기간을 합하여 130일간의 요양기관업무정지처분을 하였다. 라. 한편, 청구인은 보험자 및 수진자들에게 부당하게 요양급여비용을 부담시킨 사실에 대해서는 다투지 않고, 진료기록부 등 관계서류제출명령 위반에 대해서만 다투고 있으므로 이에 관하여 살펴보면, 청구인이 진료기록부 등을 제출하지 못한 사유가 병원의 휴업기간 중에 자료를 정리하지 못하여 진료기록부 등을 찾을 수 없었기 때문이라고 주장하나, 피청구인 소속직원들이 현지조사를 할 당시 청구인이 진료기록부 등 관련서류를 제출하지 못한 이유는 수해로 인해 보관하는 과정에서 분실되었기 때문이라는 사유서를 작성하여 제출하였는데, 청구인이 이야기하는 수해는 현지조사기간과는 거리가 먼 1년 전의 일이었음이 밝혀지자 이 건 행정심판청구에서는 또 다른 주장을 하고 있으며, 이는 청구인이 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하였음이 확인되자 나머지 자료에도 동일한 부당사실이 확인될까 두려워 이를 제출하지 않았음이 분명하므로 청구인의 주장은 이유 없고, 설령 청구인의 주장대로 요양급여관련서류를 제출하지 못한 사유가 청구인의 관리소홀 등의 과실에 의한 것이라고 하더라도 청구인이 동 자료를 제출하지 못하였음을 인정하고 있는 한 이 건 처분은 적법&#8228;타당하다. 4. 이 건 처분의 위법&#8228;부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제84조제2항 및 제85조제1항 국민건강보험법시행령(2000.12.30 대통령령 제17067호로 개정되기 전의 것) 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 청구인의 확인서, 요양급여 관계서류 제출요구서, 사유서, 호우관련 보은군 문서, 진료비계산서, 행정처분서, 부당금액 및 행정처분 산출내역서 등 각 사본의 기기록에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 요양기관 일반현황에 의하면, 청구인이 운영하는 ○○병원(구 ○○병원, 충청북도 ○○군 ○○읍 ○○리 172-1)은 1998. 2. 21. 의료보험요양기관으로 지정되었고, 1999. 11. 5.～2000. 4. 3.까지는 휴업을 한 것으로 되어 있다. (나) 청구인의 2001. 3. 27.자 확인서에 의하면 다음과 같은 사항을 확인한다고 되어 있다. 1) 청구인은 피청구인 소속 직원이 1999. 8. 1.～ 1999. 10. 31.까지 3개월간의 조사대상기간동안 진료관계 서류인 진료기록부, 본인부담금수납대장, 진료비계산서, 각종 검사대장 등을 제출하여 달라고 하였음에도 수해로 인한 건물의 장기간 수리와 직원의 빈번한 이동으로 인한 방치 및 손상, 그리고 경영적 어려움으로 인한 휴업과 재개업 과정에서의 분실 등의 사유로 자료를 제출하지 못하였다. 2) 청구인이 2000. 5. 1.～ 2000. 7. 31.까지 3개월간 청구외 장○○에게 CT촬영 등에 따른 진료비 3만 5,536원을 징수하여야 함에도 13만원을 징수하는 등 일부 수진자들에게 진료비를 과다하게 징수하였으며, 청구외 김○○ 등에게는 실제로 생화학검사를 1회만 시행하고, B형간염표면항원 및 항체검사는 시행하지 아니하였음에도 생화학검사와 B형간염표면항원 및 항체검사를 각각 2회씩 시행한 것처럼 검사비를 과다 청구하였으며, 청구외 김△△ 등에게는 방사선 필름 1매를 사용하여 방사선촬영을 하였음에도 방사선 필름 2매를 사용한 것으로 하여 진료비를 청구하였고, 의료보호대상자인 청구외 오○○에게는 실제로 급식이 이루어지지 않은 날에도 급식을 한 것으로 하여 급식비를 과다 청구하였다. (다) 청구인에 대한 업무정지기간 산출내역은 아래와 같다. ○ 업무정지기간 : 130일 부당금액에 따른 업무정지기간 40일 + 진료기록부 등 관계서류 제출명령위반에 따른 업무정지기간 90일 ○ 부당금액에 따른 업무정지기간 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=75447489"></img> ※ 부당비율은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다. (라) ○○군수가 1998. 12. 17. 청구인에게 회신한 문서에 의하면, 1998. 8. 12. 발생한 집중호우로 인하여 청구인 병원에서 입은 피해내역을 송부한다고 되어 있다. (마) 피청구인이 이 사건 전인 1998년도에 실시한 현지조사 당시 청구인이 작성한 1998. 12. 7.자 확인서에 의하면, 집중호우로 인한 수해와 원무행정직원 및 약사들의 빈번한 퇴사 등으로 인하여 1998. 4. 1.～ 1998. 9. 30.까지의 보험급여 관련자료를 비치하지 못하였다고 되어 있다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자&#8228;가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하거나, 요양기관이 요양&#8228;약제의 지급 등 보험급여에 관한 서류제출명령을 위반한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 구 국민건강보험법시행령(2000.12.30. 대통령령 제17067호로 개정되기 전의 것) 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 80만원 이상 320만원 미만이고 부당비율이 2% 이상 3% 미만인 경우의 업무정지기간은 40일로 한다고 되어 있고, 요양기관이 진료기록부 등 관계서류의 제출명령을 위반하는 경우의 업무정지기간은 90일로 한다고 되어 있으며, 위 두 가지 모두에 해당되는 요양기간의 업무정지기간은 해당기간을 합산한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 ○○병원(구 ○○병원)을 운영하면서 2000. 5. 1.부터 2000. 7. 31.까지 3개월 동안 청구인의 병원을 방문한 일부 수진자들에게 본인부담금을 과다하게 징수하고, 시행하지도 않은 B형간염표면항원 및 항체검사를 2회씩 시행한 것처럼 하여 검사비를 과다하게 청구하는 등 부정한 방법으로 보험자&#8228;가입자 또는 피부양자에게 664만 9,500원의 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하고, 또한 피청구인이 요양급여의 적정성여부를 확인하기 위하여 청구인에게 1999. 8. 1.～ 1999. 10. 31.까지 3개월간의 진료기록부 등 관계서류의 제출을 명하였음에도 관계서류를 찾을 수 없다는 등의 이유로 이를 제출하지 아니한 사실이 분명하므로 관계법령에 따라 피청구인이 행한 이 건 처분이 위법&#8228;부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 진료기록부 등 관계서류를 제출하지 못한 이유가 휴업기간 중에 자료정리를 못하여 진료기록부 등을 찾을 수 없었기 때문이라고 주장하나, 진료기록부는 환자의 질환이나 진료사실 및 치료내용을 알 수 있고 환자가 다시 방문하는 경우 향후 치료에 영향을 미치는 유일한 자료로서 의료법시행규칙 제18조제1항의 규정에 의하여 10년간 보존하도록 되어 있고, 더구나 청구인은 과거 1998년도의 현지조사에서도 집중호우로 인한 수해 및 병원 직원들의 빈번한 퇴사 등을 이유로 보험급여 관련서류를 제출하여 아니한 적이 있어 보험급여 관련서류의 보관에 더욱 주의를 기울였어야 했던 점 등에 비추어 볼 때 청구인의 이런 주장은 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.