요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요양급여의 대상에서 제외(이하 "비급여대상"이라 한다)되는 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 후 이에 대한 요양급여비용을 청구하여 보험자에게 총 223만6,140원의 요양급여비용을 부당하게 부담하게 하였다는 이유로 피청구인 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 30일(2003. 12. 20. ～ 2004. 1. 20.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인이 광중합 글래스아이노머시멘트충전이 비급여대상인줄 알면서도 부당하게 보험자에게 이에 대한 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인이 진료의 지침으로 삼고 있던 건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부 고시 제2002-18호) 제10장 치과 처치ㆍ수술료 제1절 치아질환 처치의 분류번호 차-13 나항에서는 자가중합이나 광중합의 구분이 없는 글래스아이노머시멘트충전이 요양급여청구대상 항목으로 되어 있고, 행위급여ㆍ비급여목록표및상대가치점수(보건복지부고시 제2002-28호) Ⅲ.비급여항목 어디에도 광중합 글래스아이노머시멘트충전이 비급여대상으로 표시되어 있지 않아 청구인으로서는 자가중합이든 광중합이든 상관없이 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우는 요양급여비용으로 청구하여야 하는 것으로 알고 있었고, 청구인은 이 건 처분을 받기 전까지 광중합 글래스아이노머시멘트충전이 한시적 비급여대상으로 규정되어 있는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 207호)이 있다는 사실조차 모르고 있었다. 나. 청구인은 가능하면 환자의 입장에서 치료비 부담을 덜어주고, 피청구인의 국민건강보험정책에 적극적이고 긍정적으로 참여하기 위하여 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우에는 모두 요양급여로 처리하고, 본인일부부담금만 환자로부터 받아 청구인이 광중합 글래스아이노머시멘트충전으로 어떠한 부당이득도 취한 적이 없으므로 이를 이유로 이 건 처분을 하는 것은 부당하다. 다. 광중합 글래스아이노머시멘트나 자가중합 글래스아이노머시멘트 모두 주 재료성분은 글래스아이노머시멘트이고, 광중합 글래스아이노머시멘트의 경우 광중합을 가능하게 하는 경화 첨가제가 더 들어간 차이만 있을 뿐이며, 광중합 글래스아이노머시멘트충전도 연화 후 시간이 경과하면 빛의 조사가 없어도 자가중합으로 경화 반응이 일어나 굳어지는 점에서는 자가중합이 아니라고 할 수도 없는 바, 오히려 광중합 글래스아이노머시멘트충전은 빛을 조사하면 즉시 재료가 경화되어 환자가 오랫동안 입을 벌리고 있어야 하는 불편을 최소화하고, 당일에 진료를 완성할 수 있는 이점이 있다. 라. 광중합 글래스아이노머시멘트를 사용하여 충전한 후 이에 대한 요양급여비용을 청구한 것이 문제가 된다면 청구인이 청구한 요양급여비용 중 재료비인 광중합 글래스아이노머시멘트에 대한 요양급여비용청구만을 부당청구로 보아야 할 것임에도 피청구인은 재료비 이외에 요양급여의 대상으로 존재하면서 실제로 치료가 행하여진 즉일충전처치료와 와동형성료까지 부당청구로 인정하였는 바, 충전 재료가 문제가 되어 진료 행위 전부가 부당행위라는 피청구인의 주장을 인정한다면 자가중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우에도 재료비를 제외한 와동형성료 및 즉일충전처치료는 부당청구라고 하여야 한다는 모순이 생긴다. 마. 이 건 처분 후 청구인이 치과의사협회에 문의한 결과 실제 광중합 글래스아이노머시멘트를 요양급여대상으로 인정하는 부분에 대하여 피청구인과 공감하고 논의하였으나, 광중합 글래스아이노머시멘트의 비용이 자가중합보다 훨씬 비싸 재정상 어렵다는 이유로 한시적으로 비급여대상으로 유보하게 되었다고 하는 바, 유효한 방법으로 실제적인 노력과 시간 및 재료를 들여 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 시행하였음에도 요양급여대상으로 확정되지 않은 재료를 사용하였다는 이유로 치료도 하지 않고 악의적ㆍ고의적으로 요양급여비용을 허위청구하는 경우와 행정처분의 강도를 동일하게 한 것은 너무 가혹하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 청구인 의원에 내원한 환자들에게 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 시행한 사실을 인정하면서도 건강보험요양급여비용청구와 관련한 규정 어디에도 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 비급여로 한다는 내용이 없어 이를 요양급여비용으로 청구한 것이라고 주장하나, 국민건강보험법 제39조제2항 및 제3항의 위임을 받아 보건복지부령으로 정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제207호) 제9조 및 별표2 제5호의 규정에 의하면, 광중합형 글래스아이노머시멘트충전을 2003. 12. 31.까지 적용되는 한시적 비급여대상으로 규정하고 있으므로 청구인의 위 주장은 법령을 잘못 이해한 결과라 할 것이다. 나. 청구인은 수진자들의 입장에서 치료비부담을 덜어주기 위하여 자가중합 글래스아이노머시멘트충전보다 재료대가 비싼 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 시행한 후 이를 요양급여비용으로 청구하고, 본인일부부담금만 환자에게 부담시켜 광중합 글래스아이노머시멘트충전으로 어떠한 부당이득도 취한 바가 없으므로 이를 이유로 이 건 처분을 한 것은 부당하다고 주장하나, 비급여대상에 대한 진료비용은 요양급여비용과는 달리 요양기관의 재량에 의하여 산정되는 것이므로 수진자에게 얼마를 부담시키든지 이는 국민건강보험관련 규정에서 통제하거나 관여할 수 없는 것이고, 청구인은 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 시행하고도 이를 보험자에게 요양급여비용으로 청구하여 보험자에게 부당에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 인정되므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다. 다. 또한, 청구인은 치과에서 초ㆍ재진을 거쳐 유효한 방법으로 실제적인 노력과 시간 및 재료를 들여 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시하였음에도 치료도 하지 않고 악의적ㆍ고의적으로 요양급여비용을 허위청구하는 경우와 행정처분의 강도를 동일하게 한 것은 너무 가혹하다고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 기하여 가하는 제재로서 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는 것이므로 이에 대한 청구인의 주장 또한 이유 없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조제1항, 부칙 제15조제1항 국민건강보험법시행령 제21조, 제61조, 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 확인서, 요양급여비용청구명세서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 치과의사면허(면허번호 ○○)를 부여받고 1994. 5. 2. ○○치과의원을 개설하였다. (나) 피청구인은 2002. 10. 21.부터 10. 23.까지 청구인 요양기관에 대한 현지조사를 실시한 결과, 청구인이 2002. 2. 1.부터 7. 31.까지 건강보험 및 의료급여 수진자를 진료함에 있어 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구하여 총 223만6,140원을 보험자에게 부당하게 청구한 사실을 확인하였고, 동 위반사실이 기재되어 있는 확인서에 청구인이 서명ㆍ날인하였다. (다) 청구인이 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시하고 피청구인에게 요양급여비용을 청구한 청구외 윤○○ 등에 대한 요양급여비용청구명세서에 의하면, 즉일충전처치료, 글래스아이노머(재료대), 복합레진충전(글래스아이노머시멘트 포함, 처치료)을 요양급여비용으로 청구하였고, 청구외 김학훈의 경우 와동형성료, 글래스아이노머(재료대), 복합레진충전(글래스아이노머시멘트 포함, 처치료)을 요양급여비용으로 청구하였다. (라) 피청구인은 청구인이 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구하여 223만6,140원의 요양급여비용을 보험자에게 부당하게 부담하게 하였다는 이유로 2003. 4. 10. 청구인에 대하여 30일(또는 과징금 894만4,560원)의 요양기관 업무정지처분을 할 것에 대하여 사전통지를 하면서 이에 대한 의견을 제출해 줄 것을 통보하자, 청구인은 광중합 글래스아이노머를 이용한 충전이 급여대상인 줄 알고 보험처리하였다는 등의 의견을 2003. 4. 17. 피청구인에게 제출하였다. (마) 피청구인은 청구인이 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시하고 이를 요양급여비용으로 청구하여 223만6,140원의 요양급여비용을 보험자에게 부당하게 부담하게 하였다는 이유로 2003. 12. 1. 청구인에 대하여 30일(2003. 12. 22. ～ 2004. 1. 20.)의 업무정지처분을 하였는 바, 그 구체적인 산출내역은 다음과 같다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=108201113"> </img> (바) 보건복지부고시 제2002-18호로 고시된 건강보험요양급여비용의 내용 제2부 제10장 치과 처치ㆍ수술료의 산정지침에 의하면, 즉일충전처치는 충전을 실시한 경우에 산정한다고 되어 있고, 와동형성은 치료기간 중 충전을 완료한 날에 1회만 별도 산정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제39조제3항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 되어 있고, 동법 제42조의 규정에 의하면, 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)의 이사장과 의학계를 대표하는 자와의 계약으로 체결된 요양급여비용은 공단과 각 요양기관에 체결된 것으로 본다고 되어 있으며, 이 경우 보건복지부장관은 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다고 되어 있고, 동법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있으며, 동법시행령 제61조 관련 별표 5의 1.업무정지처분기준중 가.의 규정에 의하면, 의료기관으로서 월평균부당금액이 25만원 이상 40만원 미만으로 부당비율이 3% 이상 4% 미만인 경우에는 정지기간을 30일로 하도록 되어 있고, 동 규정의 비고 1.에 의하면, 월평균부당금액은 요양기관이 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 및 별표 2 비급여대상 중 5. 나.의 (5)에 의하면, 광중합형 글래스아이노머시멘트충전은 대체가능하고 비용효과적측면에서 상대적 고가인 경우로 2003. 12. 31.까지 한시적 비급여대상으로 규정되어 있다. 이와 관련하여 청구인은 피청구인이 고시한 건강보험요양급여비용의 내역에 자가중합이나 광중합의 구분이 없는 글래스아이노머시멘트충전이 요양급여청구대상 항목으로 되어 있고, 행위급여ㆍ비급여목록표및상대가치점수의 비급여항목 어디에도 광중합 글래스아이노머시멘트충전이 비급여대상으로 표시되어 있지 않아 청구인으로서는 자가중합이든 광중합이든 상관없이 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우는 요양급여비용으로 청구하여야 하는 것으로 알고 있었고, 이 건 처분을 받기 전까지 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙이 있다는 사실을 전혀 알지 못하였다고 주장하나, 피청구인이 고시한 건강보험요양급여비용의 내역은 당연히 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에서 비급여대상으로 규정하고 있는 사항을 제외하는 것이므로 자가중합이나 광중합의 구별없이 그냥 글래스아이노머시멘트충전으로 요양급여비용이 고시되었다고 하더라도 이는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에서 비급여대상으로 하고 있는 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 제외한 것이고, 행정처분은 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치로서 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 기하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않으므로 청구인이 법규정을 몰랐다고 하는 것으로 청구인의 위반행위가 정당화되는 것은 아니므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 다음으로, 청구인은 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우 예외없이 요양급여로 처리하고, 본인일부부담금만 환자로부터 받아 광중합 글래스아이노머시멘트충전으로 인하여 어떠한 부당이득도 취한 적이 없으므로 이를 이유로 이 건 처분을 하는 것은 부당하다고 주장하나, 이 건 처분의 기초가 되는 월평균부당금액은 청구인이 비급여대상을 요양급여비용으로 청구하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 부담하게 한 금액을 기준으로 산정하는 것으로 청구인이 이를 이유로 실질적으로 부당이득을 취하였는지의 여부까지 확인하여 고려할 사항은 아니므로 이에 대한 청구인의 주장 또한 이유 없다 할 것이다. 또한, 청구인은 치료시 재료의 선택에 문제가 있었다면 치료비 중에서 재료비만 환수하면 될 것임에도 피청구인은 재료비 이외에 보험급여 항목에 행위료로 존재하면서 실제로 치료가 행하여진 즉일충전처치료와 와동형성료까지 부당급여로 본 것은 부당하다고 주장하나, 위 규정에 의하여 비급여대상으로 인정된 것은 충전재료인 광중합 글래스아이노머시멘트에 한정된 것이 아니고, 광중합 글래스아이노머시멘트를 사용한 처치를 포함한 광중합 글래스아이노머시멘트충전이며, 피청구인이 제2002- 18호로 고시한 건강보험요양급여비용의 내역 제2부 제10장 치과 처치ㆍ수술료의 산정지침에 의하면, 즉일충전처치는 충전을 실시한 경우에 산정한다고 되어 있고, 와동형성도 치료기간 중 충전을 완료한 날에 1회만 별도 산정한다고 되어 있는 점에 비추어, 즉일충전처치와 와동형성은 충전과 관련된 일련의 절차로 실시되는 것으로 충전을 실시하지 않는다면 별도로 요양급여청구를 할 수 없는 사항이므로 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 경우 즉일충전처치료와 와동형성료도 모두 비급여대상으로 함이 타당하다고 할 것이어서 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 그렇다면, 청구인은 비급여대상인 광중합 글래스아이노머시멘트충전을 실시한 후 이를 요양급여비용으로 청구하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 인정되므로 관련법 규정에 따라 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 위와 같은 이유로, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.