요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 외래에서 치핵수술 등을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가한 수진자에 대하여 1일 입원한 것으로 하여 질병군(DRG)별 포괄수가(이하 "포괄수가"라 한다)로 요양급여비용을 청구하는 등 7,828만1,520원의 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 피청구인이 2003. 8. 19. 청구인에 대하여 241일(2003. 9. 8. ～ 2004. 5. 5.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 치질분야에 관심을 가지고 다년간 레이저에 의한 시술방법을 개발하여 수술을 한 결과 환자들로부터 호평을 받아 왔는바, 국민건강보험법상 재래식 시술방법에 대한 적용 규정은 있으나 신기술 의료기구에 의한 시술에 대하여서는 보험 규정이 없어 이에 대하여 고민해오던 중 피청구인이 치질, 백내장, 탈장 수술환자에 대하여는 새로운 시술방법으로 수술한 뒤 6시간 이내에 퇴원하더라도 포괄수가제를 적용한다는 신문보도를 보았는데, 포괄수가제란 시간의 양, 검사, 마취, 입원에 관계없이 보험혜택을 받는 것으로 행위별로 치료비를 부담하여야 하는 행위별수가제에 비하여 환자 경비부담을 절감할 수 있는 제도이다. 나. 이와 관련하여 청구인과 피청구인은 신의료기구인 레이저에 의한 치질 수술에 대하여 시범기간을 두고 80%는 포괄수가로, 20%는 행위별수가로 한다는 약정을 하였고, 청구인은 이를 이행하여 왔는데, 피청구인은 약정에서 기일이 정해져 있으므로 그 기간내에만 약정의 효력이 있다고 하나, 이는 피청구인이 청구인을 착오에 빠지게 한 행위로, 이 건 행정처분에 대한 사전통지시 청구인이 이에 대한 이의신청 및 내용증명을 보냈는데, 피청구인은 이에 대하여 1년 이상 아무런 답변도 없다가 치질 수술을 한 후 6시간 미만 입원한 경우에도 포괄수가를 적용한다는 입법예고에 관한 신문보도가 있은 3개월 후에 이 건 처분을 하였는 바, 국민건강에 이익을 주고, 치료비 절감에도 큰 공헌을 한 의사에게 이미 입법예고된 사항에 대하여 경미한 위법이 있다고 하여 업무정지 241일의 행정처분을 한 것은 공권력 남용에 해당한다. 다. 또한, 청구인이 동 위법행위로 인하여 국민건강과 개인 법익을 침해한 사실이 없고, 피해 대상자도 없으며, 오히려 의학발전에 공헌한 바가 크므로 피청구인이 청구인에 대하여 행정처분을 할 목적이나 가치가 없다고 할 것이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 피청구인이 백내장, 치질, 탈장 등의 수술환자에 대하여 새로운 시술방법으로 수술한 뒤 6시간 이내에 퇴원하더라도 포괄수가를 적용한다고 입법예고된 신문보도를 한 상태에서 이 건 처분을 한 것은 공권력남용에 해당한다고 주장하나, 피청구인이 청구인의 요양기관에 대하여 조사를 한 기간은 2001. 6. 1.부터 11. 30.까지인데, 청구인이 주장하는 신문보도는 2003. 7. 21.자 보도로 그 내용도 확정되지 않은 사항을 신문에서 보도한 것인 바, 법령이나 기준에 특별한 경과규정이 정하여 있지 아니하다면 행위시의 법령이나 기준을 적용하는 것이 당연한 것임에도 청구인은 당시 규정을 위반하여 행위별수가로 산정하여야 하는 요양급여비용을 포괄수가로 산정하여 요양급여비용을 청구함으로써 그 차액을 부당하게 지급받았다. 나. 청구인은 레이저를 이용하여 치질수술을 한 것이 신기술에 의한 시술이라고 주장하나, 이는 일반적ㆍ보편화된 시술에 불과하고, 설사 레이저를 이용하여 치질수술을 한 것이 신기술에 의한 시술이라도 할지라도 새로운 시술법 등의 신의료기술등과 관련하여서는 국민건강보험법 제39조제2항ㆍ재3항 및 건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제1항의 규정에 따라서 요양기관에서 피청구인에게 신의료기술등에 대한 요양급여의 결정신청을 하는 등 절차에 따라야 하는 것이지, 피청구인과의 개별 계약을 체결하여 인정받을 사항은 아니다. 다. 피청구인이 청구인 요양기관에 대하여 현지조사를 실시한 결과 청구인이 당일 외래로 방문하여 치핵수술 등을 하고 6시간 미만 머물다 귀가한 수진자들에 대하여 포괄수가에 의한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실을 확인하였고, 청구인도 이러한 사실을 인정하는 확인서를 제출하였다. 라. 청구인은 피청구인과 신의료기구인 레이저에 의한 치질수술에 대한 일정기간의 시범기간을 두고 80%는 포괄수가로 20%는 행위별수가로 한다는 약정을 하고 청구인은 이를 이행한 것이라고 주장하나, 청구인이 위 약정의 증거로 제출한 현지확인심사면담표는 건강보험심사평가원에서 요양급여비용의 청구와 관련하여 청구서류의 적정성 여부를 확인하는 과정에서 확인심사 후 작성한 것으로 청구인이 2000년 12월부터 2001년 5월까지 수진자가 수술 후 6시간 미만 머문 경우(20%)에도 입원진료비를 청구하였다는 사실을 기재하고 청구인과 건강보험심사평가원의 직원이 서명ㆍ날인한 확인서에 불과하다. 마. 이뿐만 아니라 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절(10)에서 "각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정한다"고 정하고 있음에도 청구인은 레이저를 사용하여 치핵수술 등을 한 경우 수진자의 본인부담금을 관련 기준 등에서 정한 바대로 징수하지 아니하고, 청구인이 임의로 정한 금액에 따라 과다하게 징수하였다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조제1항, 부칙 제15조제1항 국민건강보험법시행령 제21조, 제61조, 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 확인서, 공탁서, 벌과금 납부 증명원 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 의사면허(면허번호 ○○)를 받고 1976. 9. 15. ○○외과의원을 개설하였다. (나) 청구인은 2000. 11. 9. 국민의료보험관리공단이사장에게 포괄수가제도 시범사업 요양기관지정신청을 하여 2000. 11. 16. 포괄수가제 요양기관으로 지정받았다. (다) 청구인은 2001. 7. 12. 건강보험심사평가원 직원과의 면담에서 2000년 12월부터 2001년 5월까지 수진자가 수술후 6시간 미만 머무른 경우(20%)에도 입원진료비로 착오청구하였다는 사실에 대하여 진술하고, 이를 확인하였다. (라) 청구인은 2002. 1. 23. 치핵수술시 전신마취 또는 척추마취를 하지 않고 레이저로 시술한 후 6시간 이상 청구인 의원에 머무를 필요가 없다고 판단되어 모든 환자를 수술 후 바로 퇴원조치하였으나, 포괄수가로 청구하였으며, 진료비로 수진자들에게 20만원씩을 징수한 사실이 있다는 확인서를 작성하여 피청구인에게 제출하였다. (마) 청구인이 제출한 청구인 병원에서 치핵수술을 받은 수진자의 본인부담금 징수내역에 의하면, 수진자들에게 본인부담금으로 10만원에서 30만원씩 지급받은 것으로 기재되어 있다. (바) 2000년 9월 피청구인이 작성한 포괄수가제도 시범사업지침에 의하면, 포괄수가제 시범요양기관에서 치질 등 9개 질병군에 상당하는 병으로 보험급여를 받고자 당해기관에 입원한 피보험자(입원환자)로서 입원일수가 1일이상인 경우 급여대상으로 하되, 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우와, 응급실, 수술실 등에서 수술 등을 받고 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니하고 낮병동 입원료를 산정하는 경우에도 입원환자로 본다고 되어 있다. (사) 피청구인은 청구인이 2001년 6월부터 2001년 11월까지 외래에서 치핵수술 등을 시행하고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가한 수진자에 대하여 1일 입원한 것으로 하여 포괄수가로 의료급여비용을 청구하여 의료급여비용 4,176만1,180원을 부당청구하고, 레이저를 이용하여 치핵수술 등을 시행한 경우 청구인이 임의로 정한 금액을 수진자들에게 청구하여 적법한 본인부담금보다 3,652만340원을 과다하게 징수하는 등 총 7,828만1,520원을 과다하게 징수하였다는 이유로 청구인에 대하여 241일의 업무정지(또는 3억8,121만6,250원의 과징금)처분 및 7,828만1,520원의 부당이득금 징수처분을 할 것에 대하여 사전통지를 하면서 이에 대한 의견제출을 요청하자, 청구인은 2002. 9. 2. 행위별 수가로 청구하는 것이 불가능한 상태에서 포괄수가제 시범사업으로 인정받아 치질 환자를 수술한 후 포괄수가로 신청한 것으로, 2000년 12월부터 2001년 5월까지 청구분에 대하여 1차 실사시 전체 환자의 20%는 행위별 청구를 하고, 80%는 포괄수가로 청구하라는 계약서를 작성하여 인정서명하였으므로 2001년 6월부터 2001년 11월까지 포괄수가로 청구한 것을 인정하지 않고 행위별수가와의 차액을 부당청구라고 한 것은 신뢰보호원칙 및 일사부재리원칙에 위배된다는 의견 등을 피청구인에게 제출하였다. (아) 피청구인은 청구인이 외래에서 치핵수술 등을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가한 수진자에 대하여 1일 입원한 것으로 하여 포괄수가로 요양급여비용을 청구하는 등 7,828만1,520원의 요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 2003. 8. 19. 청구인에 대하여 241일(2003. 9. 8. ～ 2004. 5. 5.)의 업무정지처분을 하였는 바, 그 구체적인 내용은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=105949155"> </img> (단위 : 원, 일, %) (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 보건복지부장관은 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조제1항 관련 별표 5의 1.업무정지처분의 가.의 규정에 의하면, 월평균부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만인 의료기관에서 부당비율이 4%이상 5% 미만인 경우에는 업무정지기간을 70일로 한다고 되어 있으며, 동 규정의 비고란 4.의 규정에 의하면, 부당비율이 5％ 이상인 경우에는 초과 1％마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1％로 본다고 되어 있고, 동법시행령 제24조제2항, 국민건강보험요양급여의 기준에관한규칙 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의한 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제2부 제1장의 2.입원료 등 나.(2)에 의하면, 응급실, 수술실 등에서 처치ㆍ수술 등을 받고 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우 낮병동 입원료로 산정한다고 되어 있으며, 동 고시 제2부 제9장 제1절의 (10)에 의하면, 각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정한다고 되어 있고, 2003. 9. 1.부터 치질 등 일부항목에 대하여는 수술 후 6시간 미만 병원에 머무른 경우도 포괄수가제를 적용하도록 위 고시 내용이 개정(보건복지부 고시 제2003-46호)되었다. 이와 관련하여 청구인은 치질 등에 대하여는 새로운 시술방법으로 수술한 뒤 6시간 이내에 퇴원하더라도 포괄수가를 적용한다는 입법예고가 있었으므로 입법예고가 있기 전의 위반 행위에 대하여는 경미하게 처벌하여야 하고, 2000년 12월부터 2001년 5월까지 청구분에 대하여 1차 실사시 전체 환자의 20%는 행위별수가로 청구하고, 80%는 포괄수가로 청구하라는 계약서를 작성하였다고 주장하나, 피청구인이 시달한 포괄수가지불제도 시범사업 요양급여기준에 의하면, 응급실, 수술실 등에서 수술 등을 받고 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니하고 낮병동 입원료를 산정하는 경우에 입원환자로 보아 포괄수가 의료급여 대상자에 해당한다고 되어 있는 바, 이후 지침이 변경되어 치질 등의 수술을 받고 6시간 미만 병원에 머무른 경우에도 포괄수가 의료급여 대상에 해당되는 것으로 되었다고 하더라도 변경된 지침을 소급적용한다고 규정하고 있지 아니한 이상 그 지침 시행일 이전에 6시간 미만 병원에 머무른 경우에 포괄수가제로 의료급여비용을 청구한 것은 건강보험법 제85조제1항제1호의 "사위 기타 부당한 방법에 의하여 보험급여비용을 받은 경우"에 해당한다고 할 것이고, 청구인이 80% 포괄수가로 청구하라는 계약서를 작성하였다고 주장하면서 제출한 자료는 청구인이 2001. 7. 12. 건강보험심사평가원 직원과의 면담에서 2000년 12월부터 2001년 5월 진료까지 수술후 6시간 미만 머무른 경우(20%)에도 입원진료비로 착오청구하였다는 사실에 대하여 진술하고, 이를 확인한 것에 불과한 바, 그렇다면 청구인은 치질수술을 하고 청구인 병원에서 6시간 미만 머무르고 퇴원한 환자에 대하여도 포괄수가로 요양급여비용을 청구하여 총 4,176만1,180원을 부당하게 청구한 사실이 인정되고, 또한 청구인은 레이저를 이용하여 치질수술을 한 자들에 대하여 건강보험요양급여행위및그상대가치점수행위별수가에 의거하여 각 분류 항목의 소정점수만을 산정한 후 계산된 의료급여비용을 수진자에게 청구하여야 함에도 불구하고 청구인이 임의로 정한 금액으로 수진자들에게 청구하여 총 3,652만340원을 수진자들에게 부당하게 부담시킨 사실이 인정되어 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 총 7,828만1,520원의 요양급여비용을 보험자 등에게 부담시킨 사실이 인정되므로 관련법규정에 따라 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.