요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자∙가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2001. 12. 7. 청구인에 대하여 111일(2001. 12. 17. ～ 2002. 4. 6.)의 요양기관업무정지처분(이하 “이 건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 1998. 7. 9. ○○약국을 개업하여 요양기관업무를 해 오던 자로서, 피청구인은 청구인이 내방일수를 늘리거나 내방하지 않은 수급자의 약제비를 청구하였다고 주장하나, 조사기관에서 청구인에게 부당한 요양급여비용청구를 인정하는 확인서를 작성하지 아니하면 조사를 더 강화하겠다고 강요하여 청구인이 어쩔 수 없이 확인서에 서명을 하였던 점, 청구외 양○○등 238인의 수진자로부터 ‘○○하나의원에서 발급한 처방전에 따라 ○○약국에서 약을 조제받은 사실이 있음을 확인한다’는 내용의 확인서를 받아 피청구인에게 제출하였던 점, ○○하나의원에서 수납대장의 작성이 일부 미흡하였던 것은 사실이나 청구인이 피청구인으로부터 통보된 부당청구내역서에 기재되어 있는 사람들을 대상으로 조사확인한 바에 의하면 대다수의 환자들이 정상적인 진료에 따라 발급받은 처방전에 근거하여 청구인의 약국에서 조제받은 사실이 있음을 확인하였던 점 등을 고려해 볼 때, 피청구인은 확인서를 제출한 수진자들을 재조사하여 청구인의 요양급여비용청구가 부당한지의 여부를 결정하여야 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 피청구인 소속의 현지조사요원들이 ○○하나의원에서 허위로 처방전을 발행한 수진자들의 명단을 파악한 후 청구인이 이에 해당하는 수급자들에 대한 약제비를 지급받기 위해 제출한 약제비청구명세서 및 현지조사 당시 청구인이 제출한 처방전 등을 수급자별로 비교․대조한 후 청구인이 부당청구한 사실을 확인하였던 점, 청구인이 부당하게 요양급여비용을 청구하였음을 인정하는 확인서에 서명․날인을 하였던 점, 청구인은 238인의 수급자가 날인한 확인서를 제출하였으나 확인서의 내용을 보면 일정하게 인쇄된 서식에 수급자의 인적사항과 약국내방일수가 기재되어 있는데 수급자의 인적사항을 기재한 글씨체와 약국내방일수를 기재한 글씨체가 다르고 약국내방일수를 기재한 글씨체의 경우 238인의 확인서 대부분이 동일한 글씨체로 일률적으로 작성되어 있어 수급자의 인적사항은 청구인의 부탁에 따라 사실과 무관하게 인정에 이끌려 작성된 것으로 보이는 점, ○○하나의원의 의사인 청구외 김○○도 본인부담금수납대장에 기록되지 아니한 수진자를 자신이 진료기록부에 허위로 기록하여 진찰료를 부당하게 청구하였고 수납대장에 기록이 없는 수진자 명의로 처방전을 허위로 발행하여 같은 건물내의 아래층에 있는 청구인 약국에 전달하여 약제비를 청구하게 하였다는 사실을 확인하였던 점 등을 종합하고, 현지조사 당시 조사요원들이 일부 수급자에게 직접 확인한 바에 의하더라도 청구인이 부당하게 요양급여비용을 청구한 것이 명백하므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법∙타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 확인서, 직원인력현황, 요양급여비용청구현황, 처방전 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1998. 7. 7. ○○약국을 개설하였고, ○○약국은 같은 날 요양기관으로 지정되었다. (나) 청구인이 확인하고 서명․날인한 2001. 4. 30.자 확인서에 의하면, 청구인은 2000. 8. 1.부터 2001. 1. 31.까지 건강보험 수진자를 조제 및 투약하고 그 요양급여비용을 청구함에 있어, 실제 수진자가 의료기관에서 진료를 받은 후 발행된 처방전에 따라 수진자에게 조제․투약하고 그 비용을 청구하여야 하나, ○○하나의원에서 실제 내원하지 않은 수진자에게 발행된 처방전을 발급 받아 실제 조제․투약행위 없이 요양급여비용을 청구하였고, 위와 같은 사례로 총 900여건(1,500만원)에 대하여 부당하게 요양급여비용을 청구하였으며, 총 부당청구금액은 추후 요양급여비용 지급액의 정산결과에 따라 다소 차이가 있을 수 있음을 인정하오니 그 결과에 따라 회수조치해 주기바란다는 내용을 확인하고 서명∙날인한 것으로 되어 있다. (다) ○○하나의원의 의사인 청구외 김○○가 확인하고 서명․날인한 2001. 4. 27.자 확인서에 의하면, 위 김○○는 건강보험가입자를 진료하고 그 비용을 청구함에 있어 실제로 진료한 사실에 근거하여 진료내역대로 요양급여비용을 청구하여야 하나, 본인부담금 수납대장상의 수진자가 실제 진료한 환자임에도 불구하고 수진자가 내원하지 아니한 날을 증일하거나 진료기록부에 허위로 기재하여 진찰료 및 처방전료 등을 부당하게 청구(청구외 이○○등 총 1,700건 3,353만9,654원)하였고, 수진자가 실제 내원하지 아니한 날에 처방전을 허위로 발행하여 같은 건물내의 ○○약국에 처방전을 보내주고 약제 및 조제료를 부당하게 청구하게 하였다는 내용을 확인하고 서명․날인한 것으로 되어 있다. (라) 피청구인 소속의 조사요원인 청구외 정○○이 ○○하나의원에서 진료받은 사실이 있는 수진자 청구외 이○○에게 전화를 하고 작성한 2001. 5. 14.자 수진내역 전화진술내용 보고서에 의하면, 위 이○○은 2001년 1월에 ○○하나의원에 1회 간 적이 있었고 ○○약국에서 10일분의 약을 조제 받았다고 진술한 것으로 되어 있으나, ○○하나의원에서 발행된 처방전 4매에 의하면, 위 이○○이 2001년 1월 ○○하나의원에 4회 내원한 것으로 되어 있다. (마) 청구인이 피청구인에게 제출한 청구외 최○○ 등 238인이 작성한 확인서에 의하면, 위 최요한 등 238인은 “○○하나의원의 처방전에 따라 청구인의 약국에서 약을 조제받은 사실이 있음을 확인한다”는 내용이 기재되어 있다. (바) 피청구인은 2001. 12. 5. 청구외 김○○가 2000. 4. 21. ○○하나의원을 개설하여 운영하면서 실제로 내원하지 아니한 수진자를 내원한 것처럼 진료기록부에 허위로 기재하여 요양급여비용을 청구하는 등의 수법으로 국민건강보험공단으로부터 2000. 4. 21.부터 2001. 1. 31.까지 10개월간 요양급여비용의 명목으로 합계 2,000만원 상당의 금액을 편취하였을 뿐만 아니라 허위로 기록한 진료기복부에 의거 원외처방전 마저 허위로 작성하여 ○○하나의원의 소재지와 같은 건물내에 소재한 청구인의 약국인 ○○약국으로 보내 청구인이 위 처방전을 근거로 1,000만원 상당의 약값 및 조제료 명목으로 요양급여비용을 허위로 청구하도록 청구인과 공모하였다는 이유로, 청구인이 ○○하나의원의 의사인 청구외 김○○가 허위로 발행해 준 가짜 처방전을 넘겨받아 청구인 약국에서 조제․투약한 사실이 없는 수급자의 약값 및 조제료를 청구하여 지급받는 수법으로 국민건강보험공단으로부터 합계 1,000만원 상당의 금액을 편취하였다는 이유로 위 김○○와 청구인을 사기죄로 수원지방검찰청에 고발하였고, 수원지방검찰청에서 발급한 공소부제기이유고지서에 의하면, 사실과 이유란에 위 김○○는 실제로 환자를 진료하고 처방전을 발행한 것이고, 다만 계속적인 물리치료인 경우는 진료기록부에 기재를 누락할 수 있으며, 병원직원 또는 가족, 친인척, 노약자 등으로부터 진료비를 받지 아니할 때에는 수납대장에 그 기재를 누락할 수도 있고, 그 외에 일상적인 실수로 인해 기재가 누락된 경우도 있으므로 반드시 진료기록부, 수납대장에 기재가 누락되었다고 해서 요양급여비를 편취할 의도로 허위청구하였다고 단정할 수 없으며, 일부는 업무착오로 중복청구된 것이라고 변명하면서 그 편취범위를 부인하고 있다는 내용이 기재되어 있으며, 청구인은 실제로 처방전을 받아 환자들에게 약을 조제해주었지 결코 위 김○○와 공모하여 요양급여비를 허위청구한 바가 없다고 변명하고 있다는 내용이 기재되어 있고, 수원지방검찰청에서 편취범의를 인정할 증거가 없다는 이유로 2002. 4. 24. 각각 혐의없음 처분을 한 것으로 되어 있다. (사) 피청구인은 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자․가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 2001. 12. 7. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자․가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있는 바, 청구인은 부당하게 요양급여비용을 청구하지 아니하였다고 주장하나, 청구인이 ○○하나의원에서 실제 내원하지 않은 수진자에게 발행된 처방전을 발급 받아 실제 조제․투약행위 없이 요양급여비용을 청구하였음을 확인하고 서명․날인하였으며, ○○하나의원의 의사인 청구외 김○○ 또한 처방전을 허위로 발행하여 같은 건물내에 있는 청구인이 경영하는 ○○약국에 처방전을 보내주어 약제 및 조제료를 부당하게 청구하게 하였음을 확인하고 서명․날인한 점을 고려해 볼 때, 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 인정된다 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.