요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2000. 11. 1.부터 2001. 5. 31.까지 ○○ 아나프록스정(140원/정)을 사용하고도 요양급여비용은 동제약회사의 루치아솔주(9,389원/1병)로 대체하여 청구하는 등 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 기타 요양급여비용의 산정규정을 위반하여 보험자에게 부당하게 요양급여비용을 청구하였다는 이유로 피청구인이 2003. 8. 19. 신청인에 대하여 88일(2003. 9. 8. ～ 2003. 12. 4)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 청구인이 ‘사위 기타 부당한 방법으로’ 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 이 건 처분을 하였는 바, 청구인은 청구인이 회원으로 속한 사단법인 ○○약사회에서 무료 배포한 "팜매니저2000"이라는 약국관리프로그램을 설치하여 활용하는 과정에서 프로그램의 오작동으로 인하여 청구인이 아나프록스정으로 입력한 사항이 루치아솔주로 잘못 청구된 것으로 청구인이 약제비를 더 받기 위하여 고의적으로 요양급여비용을 부당하게 과다청구한 것은 아니다. 나. 이와 관련하여 피청구인은 약품데이터의 원형 자체가 잘못 변형되어 오류가 발생한 것이라면 조사대상기간인 2000. 11. 1.부터 2001. 5. 31.까지 7개월간 조제된 아나프록스정이 모두 루치아솔주로 청구되었어야 함에도 2000. 11. 20. 청구인 약국을 방문한 수진자 박○○의 경우 정상적으로 아나프록스정으로 청구되어 있어 청구인의 주장을 받아들이기 힘들다고 주장하나, 약품데이터가 잘못 변형되어 오작동한 기간은 2000. 11. 21.부터 2001. 5. 8.까지인데, 위 박○○의 경우는 약품데이터 오작동이 일어나기 전에 청구인 약국을 방문한 경우이다. 다. 청구인은 컴퓨터 관리 미숙으로 약국경영을 위한 운용자금 압박에도 불구하고 약제에 대한 요양급여비용을 청구하지 못하다가 의약분업 실시 11개월 뒤인 2001. 5. 10. 이후 처음으로 10개월분 약제비를 AS업체의 도움을 받아 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 일괄 청구하는 과정에서 약품데이터의 오작동 현상이 일괄적으로 발생한 것으로 조제자료를 입력할 당시에는 아나프록스정이 정상적인 가격 145원으로 입력되어 본인부담금이 산정되었기 때문에 요양급여비용이 정상적으로 청구될 것이라는데 대하여 전혀 의심할 여지가 없었다. 라. 청구인이 청구한 약제비에 대하여 심사평가원에서 정상적으로 심사를 하였다면 잘못 청구된 내용이 즉시 확인되었을 것임에도 적정한 심사 없이 청구인이 청구한 약제비를 모두 지급한 후 최종적으로 청구인에게 일방적인 책임을 묻는 것은 행정의 합목적성과 안정성을 무시한 처사라 하지 않을 수 없는 바, 피청구인은 심사평가원에서는 청구인이 작성하여 제출한 요양급여비용 명세서를 진실된 것으로 믿고 청구의 적정성 여부를 심사할 수 밖에 없다고 주장하나, 국민건강보험법시행규칙 제13조의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 경우 그 내역이 정확한지 심사한다고 규정되어 약제비 적정 청구 및 심사에 대한 심사평가원의 의무를 규정하고 있고, 더구나 아나프록스정은 대중광고가 허용되어 매우 잘 알려진 진통소염제이고, 루치아솔주는 만성간부전증 치료제라는 주사제로 누구나 요양급여비용이 잘못 청구되었음을 쉽게 인지할 수 있는 상황이었으므로 이에 대한 피청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 마. 피청구인은 이 건 부당청구에 청구인의 고의를 인정하지 않는다고 하더라도 행정법규 위반에 대한 제재조치는 행정목적 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 기하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의ㆍ과실을 요하지 않는다고 주장하나, 청구인이 미처 인지하지 못한 단순 실수는 이 건 처분의 요건이 "사위 기타 부당한 방법"과 구분되어야 할 것이므로 청구인의 이 건 처분은 관련 조항을 확대해석하여 이루어진 것으로 이 건 처분은 집행의 정당성을 상실한 위법ㆍ부당한 처분이다. 바. 또한, 이 건 처분으로 인하여 약국이 지녀야 할 신뢰성과 도덕성 그리고 지역주민의 건강 거점으로서의 약국의 기능이 무너지게 되어 업무정지 기간이 종료되더라도 약국을 계속 운영할 수 없게 되므로 이 건 처분은 사실상 약국의 폐업을 의미하게 되고, 청구인이 약국을 경영하고 있는 지역은 전형적인 주택가 입구로서 하루에 100여명의 주민들이 방문하고 있어 청구인이 업무정지처분을 받을 경우 3천여명에 이르는 주민들이 2백미터 이상 거리에 위치한 약국까지 찾아가는 불편함을 겪어야 할 것이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 청구인 요양기관에 대하여 전반적인 현지조사를 실시한 결과 청구인이 실제 ○○ 아나프록스정(140원/정)을 조제ㆍ투약하고도 고가의 ○○ 루치아솔주(9,389원/1병)로 대체하여 청구하는 등 2000. 11. 1.부터 2001. 5. 31.까지 7개월동안 총 465만760원을 보험자로부터 부당하게 지급받은 사실이 확인되었다. 나. 이와 관련하여 청구인은 프로그램에 기본으로 내장되어 있는 약품데이터의 원형자체가 잘못 변형되어 있는 것이라고 주장하나, 만일 청구인의 주장처럼 약품데이터의 원형자체가 잘못 변형되어 오류가 발생한 것이라면 조사대상기간 동안 조제된 아나프록스는 모두 루치아솔주로 청구되었어야 할 것인데, 2000. 11. 20. 청구인 요양기관을 방문한 수진자 박○○ 등 일부 수진자의 경우 아나프록스정을 사용하고 아나프록스정으로 입력하여 아나프록스정으로 청구된 사실에 비추어 볼 때 프로그램에 기본으로 내장되어 있는 약품데이터의 원형자체가 잘못 변형되어 아나프록스정이 루치아솔주로 바뀌어 청구된 것이라는 청구인의 주장은 받아들이기 곤란하다. 다. 또한, 청구인이 제출한 자료 중 처방내역 및 조제내역의 기록화면에 의하면, 본인부담금이 루치아솔주로 계산된 18,390원으로 나타남에도 불구하고 청구인이 아나프록스정의 금액으로 계산된 본인부담금 1,000원만을 수진자에게 7개월간 징수하고 동 금액을 본인부담금으로 입력한 사실에 비추어 볼 때 청구인이 요양급여가 부당하게 청구된 사실을 몰랐다고 하는 것을 납득할 수 없다. 라. 설사, 청구인이 고의적으로 의료급여를 부당청구한 것이 아니라고 할지라도 행정법규위반에 대한 제재조치는 행정목적 달성을 위하여 위반자의 고의ㆍ과실을 요하지 않는다고 할 것인 바, 청구인이 요양급여비용을 부당하게 지급받은 사실이 명백한 이상 피청구인의 이 건 처분은 불가피하다 할 것이다. 마. 또한, 청구인은 청구한 약제비에 대하여 심사평가원에서 정상적으로 심사가 진행되었다면 잘못 청구된 내용이 확인되어 심사과정에서 요양급여비용이 삭감되었을 것임에도 청구인이 청구한 내용에 대하여 적정한 심사 없이 청구인이 청구한 약제비를 모두 지급한 후 최종적으로 청구인에게 일방적인 책임을 묻는 것은 행정의 합목적성과 안정성을 무시한 처사라고 주장하나, 심사평가원에서는 청구인이 작성하여 제출한 요양급여비용명세서를 진실된 것으로 믿고 청구의 적정성 여부를 심사할 수 밖에 없다. 바. 청구인은 이 건 업무정지처분이 사실상의 약국의 폐업을 의미하고, 이 건 처분으로 인하여 지역주민들의 불편이 우려되므로 이 건 처분을 취소하여 달라고 주장하나, 청구인 약국이 소재한 곳 인근에 다수의 약국이 존재하고 있어 수진자들에게 크나큰 불편이 우려된다고 볼 수 없을 뿐만 아니라, 이 건 요양기관업무정지처분은 사실상의 폐업효과를 가져오는 약국업무정지와는 달리 국민건강보험법에 정하여진 요양기관의 업무만 정지되는 것이므로 청구인은 이 건 처분 후에도 비급여대상 환자나 산재환자, 자동차보험환자 등에 대한 조제ㆍ투약행위를 할 수 있다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제12조, 제43조, 제85조제1항 국민건강보험법시행령 제21조, 제61조, 별표 5 국민건강보험법시행규칙 제12조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 확인서, 요양기관비용명세서, 검토의견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 피청구인으로부터 약사면허(면허번호 제○○호)를 부여받고 1996. 12. 27. ○○약국을 개설하였다. (나) 피청구인은 2002. 4. 3. 청구인이 2000. 11. 1.부터 2001. 5. 31.까지 7개월간 건강보험 및 의료급여 수진자에 대하여 약제를 조제하고 그 비용을 청구함에 있어 ○○ 아나프록스정(140원/정)을 사용하고 동제약회사의 루치아솔주(9,389원/1병)로 대체하여 청구하고, ○○약품 제일알맥스정을 56원으로 실제 구입하고 상한가인 90원으로 청구하였으며, 미등재 의약품인 △△ 바이탈씨를 조제하고 등재의약품인 ○○제약 비타민씨정(11원/1정)으로 청구하는 등 16종의 의약품을 실구입가 위반 및 대체하여 청구한 사실을 확인하였고, 이에 대하여 청구인은 컴퓨터 전산오류로 인하여 ○○ 아나프록스정이 ○○ 루치아솔주로 청구되었다고 확인서에 자필 기재하였는 바, 실구입가 위반 및 대체청구 현황은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107609227"> </img> (단위 : 원) (다) 피청구인은 2002. 12. 4. 청구인이 요양급여비용 676만8,120원을 부당하게 청구하여 지급받았다는 이유로 청구인에 대하여 110일의 영업정지와 부당이득금 676만8,120원을 징수할 것에 대하여 사전통지하였고, 이와 관련하여 청구인은 ○○약사회에서 배포한 의료보험 청구 프로그램인 팜매니저2000을 사용하여 의료급여비용을 청구한 것으로, 처방내역과 조제약품 내역에 처방전대로 입력시키고 환자본인 부담금도 적법하게 계산된 대로 받은 후 처방조제 오류검사를 실행한 결과 오류를 확인할 수 없어 의료급여비용을 청구하였으므로 이를 청구인의 잘못으로 단정할 수 없다는 의견을 피청구인에게 제출하였다. (라) ○○약사회는 2002. 12. 20. 청구인 약국에서 사용중인 프로그램(팜매니저 2000)의 개발자를 현지 방문토록 하여 정밀원인을 분석한 결과 실제 조제에 사용된 "아나프록스정"이 약제비 청구과정에서 "루치아솔주"로 변경되어 청구되는 데이터 오작동이 일어났음을 확인하였는 바, 팜매니저 2000에서 관리되는 모든 약품들은 프로그램에서 별도 부여하는 자체적인 「SJ코드」라는 단일 코드를 사용하고 있는데, SJ코드가 동일하고 보험약품코드가 각각 다른 48개의 품목이 발견되었는 바, 실제 프로그램 내부적으로 사용하는 약품관리코드는 자체 부여되고 있는 SJ코드로서 2개의 다른 보험약품에 1개의 동일한 SJ코드가 부여되었을 경우 오류가 발생할 가능성이 매우 높다고 할 것이고, 청구 오류가 발생한 아나프록스정과 루치아솔주는 SJ코드가 동일한 48개 품목에 포함되어 있으며, 이러한 오류로 인하여 처방전의 입력 시점과 청구 시점의 중간과정에서 데이터가 왜곡되어 루치아솔주의 보험약가로 오청구된 것으로 분석되고, 일반 사용자가 프로그램에서 자료 입력 등의 방법으로 이처럼 상이한 데이터를 입력하는 것은 현실적으로 불가능하며, 더구나 청구인은 올해 43세로 컴퓨터에 대한 기본 지식이 부족하여 컴퓨터 관리를 전적으로 AS업체에 의존하였으므로 약제비를 과다 청구하기 위한 청구 데이터의 부당한 조작은 현실적으로 불가능하다는 등의 의견을 피청구인에게 제출하였다. (마) 청구인이 팜메니저2000으로 작성한 수진자 청구외 한상도에 대한 2000. 12. 29.자 조제기록 화면에 의하면, 처방내역 및 조제약품내역이 "바캄씰린정(염산바캄피실린), 아나프록스정, 제스판정"으로 되어 있고, 아나프록스정의 단가가 "9,389원"로 되어 있으며, 본인부담액은 "18,390원"으로 되어 있고, 입금액(본인부담금 입금액)은 "1,000원"으로 되어 있다. (바) 청구인이 피청구인에게 전자문서교환방식(EDI)으로 청구한 위 한상도에 대한 요양급여비용청구서상 요양급여비용명세서에 의하면, 처방내역 및 조제약품내역이 "바캄씰린정, 루치아솔주, 제스판정"으로 기재되어 있다. (사) 피청구인은 청구인 약국에 대한 현지조사시 전산청구 프로그램상에 실제 조제한 의약품 "아나프록스정 140원"을 입력하면 "루치아솔주 9,389원"으로 대체 청구됨이 확인되었고, 수진자로부터 본인부담금 징수시 청구 프로그램에 의하여 산출된 본인부담금을 수납하지 아니하고 정액 본인부담금(1,000원)만을 수납한 사실이 확인되어 본인 부담금에 대한 이의 내용은 수용하나, 행정법규 위반에 대하여 가해지는 제재조치는 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않고, 청구인이 국민건강보험법(제39조, 제41조, 제42조 등) 및 요양급여기준에관한규칙과 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 등을 위반하여 "보험자 등에게 요양급여비용을 부당하게 부담하게 한 사실"이 확인되었으므로 국민건강보험법 제85조에 의한 행정처분이 불가피하다는 검토의견을 청구인에게 통보하였다. (아) 피청구인은 청구인이 요양급여비용을 청구함에 있어 아나프록스정(○○ 140원)을 사용하고 루치아솔주(○○ 9,389원)로 청구하는 등 14종의 의약품을 고가약으로 대체청구하여 465만760원을 부당하게 보험자에게 청구하여 지급받았다는 이유로 2003. 8. 19. 청구인에 대하여 88일(2003. 9. 8. ～ 2003. 12. 4)의 업무정지처분을 하였는 바, 그 구체적인 산정내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107611685"> </img> (단위 : 원, 일, %) (2) 살피건대, 국민건강보험법 제85조제1항제1호의 규정에 의하면, 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있고, 동법시행령 제61조 관련 별표 5의 1.업무정지처분기준중 가.의 규정에 의하면, 의료기관으로서 월평균부당금액이 320만원 이상 1,400만원 미만으로 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에는 정지기간을 70일로 하도록 되어 있으며, 비고 4.의 규정에 의하면, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있다. 이와 관련하여 청구인은 약국관리프로그램을 설치하여 활용하고 있던 중 프로그램의 오작동으로 인하여 약제비를 증액청구하게 된 것이고, 청구인이 약제비를 더 받기 위하여 고의적으로 요양급여를 부당 청구한 것은 아니라고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않을 뿐만 아니라, 피청구인에게 루치아솔주로 요양급여비용이 청구된 청구외 한상도에 대한 팜메니저2000의 2000. 12. 29.자 조제기록 화면의 처방내역 및 조제약품내역에 아나프록스정275mg으로 입력되어 있는 점, ○○약사회에서 청구인 약국에서 사용중인 프로그램(팜매니저2000)의 개발자를 현지 방문토록 하여 정밀원인을 분석한 결과 실제 조제에 사용된 "아나프록스정"이 약제비 청구과정에서 "루치아솔주"로 변경되어 청구되는 데이터 오작동이 일어났음을 확인하였다는 의견을 제출한 점, 피청구인도 청구인 약국에 대한 현지조사시 전산청구 프로그램상에 실제 조제한 의약품 "아나프록스정 140원"을 입력하면 "루치아솔주 9,389원"으로 대체 청구됨이 확인한 점 등에 비추어 청구인 약국에서 사용중인 팜메니저2000이라는 프로그램 데이터의 오작동으로 인하여 청구인이 "아나프록스정"으로 입력한 약제비 명목이 "루치아솔주"로 변경되어 청구된 사실을 인정한다고 하더라도 국민건강보험법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하면, 요양기관이 요양급여비용을 청구할 때는 요양급여비용명세서에 요양급여비용의 내용, 본인부담금 및 비용청구액, 처방전 내용등을 기재하도록 되어 있으므로 청구인이 보험자에게 요양급여비용을 청구할 때 위의 내용 등을 확인하여 오류가 있을 경우 이를 정정하여 청구할 것이 요구되는데, 동 조제기록 화면에 아나프록스정275mg의 단가가 "9,389원"로 되어 있고, 본인부담액은 "18,390원"으로 되어 있음에도 입금액은 "1,000원"으로 입력되어 있는 점에 비추어 프로그램 데이터의 오작동 사실을 청구인이 충분히 인지가능하였던 것으로 판단되고, 달리 청구인이 아나프록스정으로 입력한 것이 루치아솔로 청구된 것을 확인하지 못하거나 정정하지 못할 불가피한 사유가 있는 것으로 인정되지도 아니하여 적어도 청구인에게 요양급여비용을 청구함에 있어 요양급여비용명세서의 내용을 제대로 확인하지 않은 과실은 인정된다고 할 것이므로, 청구인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 청구한 것이 아니라는 청구인의 위 주장은 이유없다 할 것이다. 그렇다면, 청구인은 요양급여비용을 청구함에 있어 아나프록스정(○○ 140원)을 사용하고 루치아솔주(○○ 9,389원)로 청구하는 등 14종의 의약품을 고가약으로 대체청구하여 465만760원을 부당하게 보험자에게 청구하여 지급받은 사실이 인정되므로 관련법 규정에 따라 한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 청구인이 청구한 약제비에 대해 심사평가원에서 정상적으로 심사를 하였다면 잘못 청구된 내용이 즉시 확인되었을 것임에도 적정한 심사 없이 청구인이 청구한 약제비를 모두 지급한 후 최종적으로 청구인에게 일방적인 책임을 묻는 것은 행정의 합목적성과 안정성을 무시한 처사라고 주장하나, 심사평가원에서는 일단 청구인이 제출한 자료를 기초로 요양급여비용청구의 적정성 여부를 판단하는데, 청구인이 심사평가원에 전자문서교환방식(EDI)으로 청구한 요양급여비용명세서상 청구인이 실제로 아나프록스정으로 조제한 사항이 처방전과 청구내역란 모두에 "루치아솔주"로 기재된 상태로 청구되어 심사평가원에서 청구인이 청구한 요양급여비용명세서만 보고는 청구인이 처방전의 내용과 다르게 요양급여를 청구하였다는 것을 확인하기 곤란하였던 것으로 인정되므로 이에 대한 청구인의 주장도 이유없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.