요양기관업무정지처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 국민건강보험법상 요양기관으로 지정받은 ○○의원(이하 "이 건 요양기관"이라 한다)을 운영하던 자로서, 피청구인이 2001. 5. 28.부터 2001. 6. 2.까지 건강보험요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시한 후 청구인이 부당하게 1억 4,565만 8,290원의 건강보험요양급여를 지급받고, 피청구인이 청구인에게 2000. 10. 1.부터 2001. 3. 31.까지 내원한 수진자에게 요양급여를 행한 진료비계산서 또는 본인부담금수납대장 등 보험급여관계서류의 제출을 요구하였으나 청구인이 이를 제출하지 아니하였다는 이유로 피청구인이 2003. 3. 7. 청구인에 대하여 요양급여비용부당청구에 대한 요양기간업무정지기간 175일과 보험급여관계서류제출명령위반에 대한 90일을 합하여 총265일(2003. 3. 24.～ 2003. 12. 13.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 허위청구를 하지 아니하였으며 청구인이 작성한 확인서의 내용은 사실과 다르다. (1) 청구인은 진료기록부에 기침(Coughing)을 "C", 콧물감기(Rhinorrhea)를 "Rh"로 편의상 기재하는 등 약자를 썼을 뿐 암호를 사용한 사실이 없다. (2) 피청구인은 진료기록부의 첫장에 수진자의 증상을 기재하고 오른쪽 여백에 수진자의 가족상황 및 수진자와의 관계를 기록하고, 진료하지 아니한 나머지 가족들에 대해 진료하였다고 허위로 급여를 청구하였다고 주장하나, 청구인이 알아 볼 수 있는 약자로 증상을 기록하고 그때마다 진료기록부 여백을 이용하다보니 진료기록부가 일목요연하게 정리되지 못한 것이고, 청구인이 알아 볼 수 있도록 화살표로 표시를 하다보니 진료기록부가 무질서하게 기재된 것일 뿐 허위로 진료기록부를 작성한 것은 아니다. (3) 피청구인은 만성질환자가 아닌 수진자가 몇 년째 동일한 질환으로 방문하여 동일한 처방만을 반복하였다는 주장을 하고 있으나, 청구인은 수진자가 같은 질환으로 내원할 경우 간략히 "1) - 3)"등과 같이 표시한 반복처방(repeat order)을 한 것이지 이를 허위기재라 할 수 없다. (4) 청구인이 운영하는 병원에서 혈액검사 및 소변검사를 실시하는 경우 대략 12가지 항목(총단백량, 알부민, 빌리루빈 등)을 검사하는데 검사실을 만든 후 처음에 의료보험조합에 12가지 항목의 검사비를 청구하였다가 6가지 항목(총단백량, 알부민, 알카리포스파타제, 빌리루빈, SGOT, SGPT)만 검사비를 지급받고 나머지 항목은 삭감을 당하여서 다소 아깝다는 생각으로 검사한 달에 6가지 종목을 청구하고, 나머지 종목은 3 내지 4개월에 걸쳐서 청구하게 된 것이므로 이 부분에 대한 잘못이 있다면 선처를 바란다. 나. 피청구인이 산정한 부당청구금액은 타당한 근거가 없으며, 법원에서 인정한 금액에 비하여 지나치게 높은 것이다. (1) 피청구인은 15,443건에 해당되는 1억 4,673만 680원을 부당금액으로 산출함에 있어 15,443건 중 64%에 해당되는 9,861건만 수진자 조회를 하고, 위 9,681건 중 1.2%에 해당하는 118건만이 실제로 진료가 이루어진 것이라고 보아 이에 해당하는 금액 107만 2,390원을 공제한 나머지 1억 4,565만 8,290원을 최종 부당이득금액으로 산정하고 이 건 처분을 하였으나, 피청구인은 실제 수진자 조회를 하지 아니한 5,582건에 대하여 실제로 진료를 받았는지 여부가 밝혀지지 아니한 상태에서 일부 확인한 것만으로 이 건 처분을 한 것은 위법ㆍ부당하다. (2) 한편, ○○법원은 2003. 1. 16. 청구인에게 벌금 500만원에 처하는 판결을 선고하면서, 1998. 1. 1.부터 1999. 5. 31.사이에 총 3,777건을 부당청구하여 3,216만 5,370원의 부당이득을 취하였다고 판단하였는 바, 이러한 법원의 판단에 따르면 청구인의 부당이득에 따른 요양기관업무정지기간은 175일이 아닌 72일로 경감되어야 한다. (3) ▽▽평가원은 청구인 의원의 진료기록부에 기재된 약품수량과 의원에 실제 들어온 약품수량에 차이가 있다는 이유를 들어 그 차액만큼 허위로 보험급여청구를 하였다고 주장하고 있으나, 이는 제약회사, 병원 및 약국간의 "할증", "할인"관행을 인정하지 아니하여 사실을 오인한 것이며, 추후 약품도매상과 제약회사에 약품거래내역서를 보내달라고 요청하였으나 매출이 세금과 관련되고 경쟁사에 정보누출이 있을 것을 우려하여 약품거래내역서를 보내 줄 수 없다고 하여 이를 증명하지 못한 것이다. 다. 청구인이 본인부담금수납대장 등 요양급여관계서류를 제출하지 아니한 이유는 청구인이 본인부담금수납대장을 기록하여야 하는지 몰랐으며, 동고동락하는 간호사들을 믿지 못하는 것에 죄책감을 느끼고 대장기재를 하지 아니 하였기 때문이다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인이 요양급여비용을 부당청구하였으며 이는 다음과 같은 점을 볼 때 명확하다. (1) 청구인은 수진자가 내원하면 진료기록부의 첫장에 수진자 증상을 기재하고 그 오른쪽 여백에 수진자가 제출한 건강보험증에 표기된 가족의 이름과 수진자의 관계를 기록하고 그 뒷장에 처방내용을 1), 2), 3)으로 기재하여 놓고 그 아래쪽에는 내원사실과 관계없이 연, 월, 일을 임의로 기재한 뒤 진료내역을 Rh 또는 C와 같이 간단히 표시하고 처방내용은 위의 처방내용과 같다는 의미인 "1) - 3)" 등으로 매년 정기적으로 일정기간씩 진료기간을 행한 것처럼 표기하였다. (2) 통상 요양기관은 수진자가 내원할 경우 수진자의 증상이나 처방내역을 진료기록부에 기록하도록 의무화되어 있기 때문에 그 기록은 수진자가 내원한 연, 월, 일자별 순서대로 기재되어 있는데 청구인의 진료기록부는 시간적 순서 없이 무질서하게 기재되어 있고 이의 연, 월, 일별 순서를 맞추기 위해 여러개의 화살표로 연결하는 등 정상적으로 작성된 진료기록이라고 볼 수 없다. 나. 피청구인이 한 이 건 처분의 근거가 되는 요양급여비용부당청구금액의 산정은 적법ㆍ타당하게 이루어진 것이다. (1) 청구인은 법원이 범죄사실로 인정한 3,216만 5,370원만이 부당이득금이므로 부당이득금에 대한 업무정지기간은 72일이라고 주장하나, 형사처벌은 청구인이 보험자 및 수진자에게 재산상의 이익을 취득한 행위중 범죄행위의 구성요건에 해당하는 부분에 대하여만 기소하여 처분하는 것임을 볼 때 행정처분과 그 성질을 달리하는 것이므로 형사상 공소사실과 행정처분의 원인인 부당금액이 다르다 하여 행정처분이 잘못 되었다고 할 수 없다. (2) 이 건 처분은 수진자조회만을 가지고 행한 것이 아니고 수진자조회를 통하여 부당청구의 개연성을 확인한 후 기타 의약품구입 및 청구량, 진료기록부 등을 검토하여 청구인의 사실확인서 등을 근거로 하여 부당금액을 확정한 후 처분을 행한 것이므로 법원이 확정한 3,216만 5,370원만이 부당이득이라는 주장 또한 이유없다 할 것이다. 다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제7조제3항에 의하면 요양급여비용계산서 또는 본인부담금수납대장은 요양급여가 종료된 날부터 3년간 보존하도록 규정하고 있으므로 청구인은 요양급여비용계산서 등을 기재ㆍ보관하여야 할 의무가 있음에도 불구하고 청구인이 정당한 이유없이 제출명령에 위반한 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제84조, 제85조, 동법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 제17285호로 개정되기 이전의 것) 제61조, 별표 5 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(2001. 12. 30. 보건복지부령 제207호로 개정되기 이전의 것) 제7조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정처분서, 의견제출내용검토결과, 사업자등록증, 사실확인서, 판결문 등 각 사본의 기록에 의하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 요양기관은 1981. 11. 28. 개원하여 이 건 처분시까지 의료업무에 종사하여 왔다. (나) 청구외 ▽▽평가원은 2001년 4월경 수신자 진료확인조사에서 건강보험급여청구를 한 수진자 6명 중 4명이 청구인이 운영하는 이 건 요양기관에서 진료를 받지 않았다고 답변하여 위 ▽▽평가원은 청구외 □□협회에 그 사실확인을 의뢰하였다. (다) 청구외 □□협회는 청구인에게 2001. 4. 23.자로 허위청구여부를 확인하기 위한 소명자료를 같은 달 26일까지 서울의사협회로 보내달라고 요청하였고, 청구인은 2001. 5. 4. 소명자료를 제출하였다. (라) 청구외 ▽▽평가원은 소속 직원을 이 건 요양기관에 보내어 2001. 5. 28.부터 2001. 6. 2.까지 보험급여청구와 관련된 진료기록부, 1998년 및 1999년치 약품명세서 등에 대하여 조사를 하였다. (마) 청구인은 2001. 5. 29. 사실확인서에서 오랜만에 오는 환자가 있는 경우에, 치료 챠팅하기 전에 1-2일 혹은 2-3일 진료한 것으로 적고, 주로 반복처방(repeat order)를 낸다고 진술하였다. (바) ○○법원은 2003. 1. 16. 청구인이 ① 진료를 하지 아니하고도 허위로 진료기록부를 작성하고 이를 토대로 진료비를 청구하는 허위내용의 명세서를 작성하고 청구외 ▽▽평가원에 제출하는 방법으로 청구외 △△공단으로부터 1999. 12. 31.부터 2001. 3. 23.까지 총 3,644건에 대한 요양급여비 3,128만 2,680원 상당을 각각 청구하고 2001. 1. 24.부터 2001. 5. 17.경까지 위 보험공단으로부터 위 금액 상당을 지급받아 편취하고, ② 1회 방문하여 총콜레스테롤 정량검사, 혈당검사 등 10여종의 검사를 한 수진환자에 대하여 위 수진환자가 여러 날에 걸쳐 검사를 받은 것으로 허위내용의 진료비명세서를 작성하는 방법으로 위 보험공단으로부터 1999. 12. 31.부터 2001. 3. 23.까지 총 122건에 대한 요양급여비 88만 2,690원 상당을 청구하여 2000. 1. 24.부터 2001. 5. 17.까지 위 보험공단으로부터 위 금액 상당을 지급받아 편취하고, ③ 2001. 5. 28.경 보건복지부장관의 명을 받아 이 건 요양기관에 현지출장 온 청구외 이미진으로부터 요양급여비용계산서 또는 본임부담금수납대장등 관계서류를 제시할 것을 요구받고도 이를 거부하여 사기 및 국민건강보험법을 위반하였다는 이유로, 벌금 500만원을 선고하였다. (사) 피청구인은 2003. 3. 7. 총 265일(2003. 3. 24. ～ 2003. 12. 13.)의 요양기관업무정지처분을 하였으며 업무정지기간내역 및 산출내역은 다음과 같다. ○ 업무정지기간 내역 : 총 265일 1. 진료일수 증일청구 및 진찰료허위청구에 따른 업무정지기간 : 175일 - 진료일수 증일청구 : 1억 4,479만 2,270원 - 진찰료 허위청구 : 86만 6,092원 2. 관계서류 제출명령위반에 따른 업무정지기간 : 90일 ○ 부당금액에 따른 업무정지기간 산출내역 <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=108511055"> </img> * 70일 + (40-5)×3일 = 70일 + 105일 = 175일(시행령 별표5에 의함) (아) 위 2003. 3. 7.자 처분문서에 첨부된 의견제출내용 검토결과서에 의하면, 청구인에게 현지조사 당시 충분한 소명기회를 주었음에도 불구하고 실제 내원한 수진자 등을 확인할 수 있는 본인부담금수납대장을 제출하지 아니하고 의약품구입을 증빙할 수 있는 관련자료를 제출하지 아니하는 등 객관적인 입증자료가 제출되지 아니하였으므로 1억 4,600여만원이 허위청구가 아니라는 청구인의 주장을 인정하기 곤란하나, 다만 정산심사가 이루어진 15,443건에 대하여 청구외 △△공단에서 서면 및 유선으로 실시한 수진자조회 결과 총 9,861건이 조사되어 그 중 실제 내원이 확인된 118건에 해당하는 107만 2,390원에 대하여는 부당금액에서 제외한다고 기재되어 있다. (2) 우선 청구인이 ○○법원이 2003. 1. 16. 청구인이 3,216만 5,370원을 편취하였다고 판단하였음에도 불구하고 피청구인은 1억 4,565만 8,290원의 부당급여청구를 하여 재산상 이익을 얻었다는 전제하에 업무정지기간을 산정한 것은 위법ㆍ부당하다고 주장하는 바 이에 대하여 살핀다. 국민건강보험법 제85조제1항제1호 및 동법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 제17285호로 개정되기 이전의 것) 제61조, 별표 5에 의하면 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 1년의 범위 안에서 월평균부당금액, 부당비율 등에 따라 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 인정사실에 의하면 피청구인이 이 건 처분을 함에 있어서 2001. 5. 28.부터 2001. 6. 2.까지 현지조사를 실시한 후 15,443건에 대하여 서면 등으로 실제 진료를 받았는지 문의하고 응답이 있는 9,861건을 조사하여 허위청구건수 및 부당급여청구금액을 정하였는 바, 피청구인이 이 건 처분의 기초가 되는 사실을 조사함에 있어 현저하게 흠이 있다고 보기 곤란하다 할 것이고, 또한 청구인은 법원이 판단한 편취금액과 피청구인이 판단한 부당급여청구금액이 다르다는 이유로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나 ○○법원은 형법상 사기죄를 구성하는지 여부를 판단하기 위하여 편취금액을 산정한 것이고 피청구인은 국민건강보험법의 부당급여청구금액을 산정한 것으로서 두 법의 규정하는 위반행위의 요건이 동일하다고 보기 곤란하고, 피청구인이 이 건 처분을 함에 앞서 청구인에게 충분한 소명의 기회를 주었는데도 청구인이 객관적인 소명자료를 제출하지 못하는 등 불충분한 소명으로 인하여 피청구인이 산정한 허위청구건수 및 부당급여청구금액을 청구인의 주장대로 경감할 만한 근거가 없어 실제로 내원한 사실이 확인된 107만여원을 최초 판단한 부당급여청구금액에서 제외하고 관계 법령에 따라 이 건 처분을 행한 것이므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. (3) 다음으로, 청구인은 본인부담금수납대장 등 요양급여관계서류를 제출하지 아니한 이유는 청구인이 본인부담금수납대장을 기록하여야 하는지 몰랐으며, 동고동락하는 간호사들을 믿지 못하는 것에 죄책감을 느끼고 대장기재를 하지 아니하여 제출하지 못한 것이라고 주장하는 바 이에 대하여 살핀다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(2001. 12. 31. 보건복지부령 제207조로 개정되기 전의 것) 제7조제3항에 의하면 계산서 또는 본인부담금수납대장은 요양기관이 요양급여가 종료된 날부터 3년간 보존하여야 한다고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제84조제2항, 제85조제1항제2호 및 동법시행령(2001. 6. 30. 대통령령 제17285호로 개정되기 이전의 것) 제61조, 별표 5에 의하면 보건복지부장관이 요양기관에 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 소속공무원으로 하여금 검사하게 할 수 있고 이러한 서류제출명령 등에 위반하는 경우에는 90일의 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 위 인정사실에 의하면 관련규정에 의하여 청구인은 본인부담금수납대장 등 관계서류를 작성ㆍ보관하여야 할 의무가 있음에도 불구하고 이를 게을리 한 사실 및 청구인이 2001. 5. 8.경 보건복지부장관의 명을 받아 현지조사를 나온 직원으로부터 보험급여에 대한 검사를 위하여 본인부담금수납대장 등 관계서류의 제출을 요구받고도 이에 따르지 아니한 사실이 있을 뿐만 아니라, 행정법규위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하는 것이 아니므로 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.