요양기관업무정지처분취소청구등

1. 사건개요 청구인이 국민건강보험법 관련규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 피청구인이 2003. 5. 13. 청구인에 대하여 70일(2003. 5. 26. ～ 2003. 8. 3.)의 요양기관업무정지처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인이 이 건 처분의 이유로 제시하고 있는 ‘본인부담금 과다징수’, ‘진찰료 산정기준 위반 청구’ 및 ‘미실시 이학요법료 청구’는 다음과 같은 이유로 부당하다. (1) 피청구인은 청구인이 검체검사 위탁비용 등 본인부담금을 과다 징수하였다고 주장하고, 청구인이 실제로 검체검사 위탁비용에 대하여 수진자가 부담하여야 하는 부담비율(진료비 총액의 30%)대로 징수하지 않고 수진자에게 진료비 전액을 부담시킨 점은 인정하나, 이는 검체검사를 위탁검사료 등의 항목대로 보험자에게 청구했을 경우 건강보험심사평가원이 의례적으로 이를 과잉진료로 보아 삭감하기 때문에 사전에 환자로부터 검사비를 수령한 것으로 동 비용은 청구인이 검체검사비용으로 검사기관에 지급하였기 때문에 동 검체검사비용을 수진자에게 직접 청구하였다 하더라도 아무런 이득을 취한 것이 아님에도 피청구인이 이를 과다하게 징수하였다고 하는 것은 사실관계를 오인한 잘못된 판단이다. (2) 간기능검사 등 자체검사의 경우, 보험자부담분인 진료비 총액의 70%를 보험자에게 청구할 경우 심사평가원이 과잉진료를 이유로 이를 삭감하거나 인정치 않을 것이 예상되므로 청구인이 수진자에게 실시한 비급여대상인 초음파검사료를 합산한 것으로 관련규정에 의한 수진자 본인부담금 보다 오히려 적게 징수한 것이다. (3) 진찰료 산정기준 위반 청구의 경우, 수진자가 물리치료실에서 물리치료를 먼저 받거나 물리치료를 먼저 받은 후 진료를 실시한 경우 등도 있음에도 불구하고, 피청구인은 아무런 객관적인 증거도 없이 청구인이 모든 물리치료를 진료 없이 물리치료만 실시한 후 그 비용을 과대 청구한 것으로 오인하였다. (4) 미실시 이학요법료 부당청구의 경우, 피청구인은 물리치료사인 청구외 백○○의 진술만을 근거로 청구인의 위반사실을 판단하였으나, 이는 피청구인이 무자격상태에서 침술을 시술하였던 위 백○○에게 형사처벌 등을 운운하면서 위압적으로 사실과 다른 진술을 강요한 것으로서 부당하다. 나. 가사, 상기와 같은 청구인의 위법사실이 인정된다 하더라도, 청구인이 평소 사무장에게 요양급여 청구 등을 위임하여 처리하게 하다가 피청구인 현지조사 후에야 일부 진료비가 과다청구 되었다는 사실을 알게 되었고, 이 건 처분으로 70일간의 업무정지처분을 받게 될 경우 고령의 농민들인 환자들에게 큰 불편을 주게 되며, 이러한 사정으로 환자들이 계속하여 진료를 받을 수 있도록 하여 달라고 탄원하고 있는 제반사정을 고려하여 이 건 처분은 업무정지처분에 갈음하여 과징금처분으로 변경되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인의 의원에 대하여 2001. 5. 21.부터 2001. 5. 23.까지 현지조사를 실시한 결과, 청구인이 수진자에게 물리치료인 초음파치료를 실제 실시하지 아니하였음에도 불구하고 마치 실시한 것처럼 요양급여비용을 청구한 사실, 단순히 물리치료만을 위하여 내원한 재진환자의 경우 의사의 면담 또는 진찰없이 물리치료실에서 물리치료만을 시행하였음에도 불구하고 재진진찰료 전액을 신청한 사실 및 검체검사 위탁과 자체검사시 그 비용을 요양기관 임의로 정한 금액으로 수진자에게 과다하게 부담시킨 사실 등을 적발하여 이 건 처분을 하였다. 나. 청구인은 검체검사비용을 검사기관에 지급하였기 때문에 동 검체검사비용을 보험자에게 청구하였을 경우 아무런 이득을 취한 것이 아님에도 피청구인이 과다하게 징수하였다고 하는 것은 잘못된 판단이라고 주장하나, 의료보험법 등 관련규정에는 요양급여비용 중 수진자 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액을 별도로 정하고 있는 바, 청구인은 동 기준에 의거하여 수진자에게는 검사료와 위탁검사료를 합산한 30%의 비용만을 부담시켜야 함에도 불구하고 수진자에게 임의로 정한 금액에 의거하여 검사비용을 과다하게 부담시킨 것이고, 또한 청구인이 보험자에게 지급받을 금액은 적법한 절차에 의하여 적정여부의 심사를 거쳐 지급받을 수 있음에도 이를 수진자에게 전액 부담시킨 행위는 위법한 행위임이 분명하다 할 것이다. 다. 청구인은 자체검사비용의 경우에도 관련규정에 의한 수진자본인부담금 보다 오히려 적게 징수하였다고 주장하나, 이 건 처분은 청구인이 수진자에게 실시한 각종 검사의 비용에 대한 보험자 부담금을 보험자에게는 의료보험진료수가기준 등에 따라 사정ㆍ청구하여 지급받고서는 수진자에게는 자신이 임의로 정한 금액으로 과다하게 본인부담금을 징수함에 따른 처분인 것이고, 이러한 사실에 대하여는 피청구인의 현장조사시 청구인 의원의 직원들이 직접 인정한 바 있다. 라. 청구인은 피청구인이 아무런 객관적인 증거도 없이 청구인이 모든 물리치료를 진료 없이 물리치료만 실시한 것으로 보았다고 주장하나, 피청구인은 현지조사 대상기간 동안 청구인이 모든 수진자에게 의사의 진찰 없이 물리치료를 실시한 것으로 본 것이 아니라 수진자가 의사의 진료 없이 물리치료를 받은 경우, 즉 재진환자 중 진료기록부에 "PT"라고 기재하고 물리치료만을 시행한 경우에 대하여만 의사의 진찰없이 물리치료를 실시한 것으로 본 것이고, 이러한 사실은 피청구인이 현지조사시 확보한 청구인 의원의 사무장의 진술 등을 통해서 확인되고 있다. 마. 또한, 청구인은 피청구인이 청구외 백○○의 사실과 다른 진술만으로 미실시 이학요법료 부당청구 사실을 판단하였다고 주장하나, 이러한 사실은 위 백○○ 뿐 아니라 청구인도 현장조사 결과의 직접 확인서에서 확인하였던 바이므로, 이에 대한 주장은 이유없다 할 것이다. 바. 청구인은 이 건 처분을 업무정지에 갈음하는 과징금부과처분으로 변경하여 달라고 주장하나, 국민건강보험법 제85조제2항에 의하면 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과하는 사유로서 ‘요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때’로 규정하고 있는 바, 청구인이 이러한 사유에 해당된다고 볼 만한 특별한 사유가 인정되지 아니하므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 국민건강보험법 제84조 및 제85조 국민건강보험법시행령 제61조 및 별표 5 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 요양기관 일반현황, 처분사전통지서, 의견제출서, 확인서, 행정처분 산출내역서 및 행정처분서 등 각 사본의 내용에 의하면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인이 운영하는 "○○의원"(경상북도 ○○시 ○○읍 ○○리 390-5)은 1995. 3. 3. 개원하였다. (나) 피청구인은 2001. 5. 21.부터 2001. 5. 23.까지 청구인의 의원에 대한 현지조사(대상기간 : 2000. 2. 1. ～ 2001. 1. 31.)를 실시한 결과, 청구인의 아래와 같은 국민건강보험법 및 요양급여비용의 산정 관계규정 위반사항을 적발하였고, 청구인은 2001. 5. 23. 동 현지조사 결과에 대하여 관계법령에서 정한 기준 및 절차에 따른 환수 및 처분내용에 하등의 이의가 없음을 확인하고, 고의성이 전혀 없는 단순 업무착오임을 감안하여 선처를 바란다고 진술한 후 이에 서명ㆍ날인하였다. ① 이학요법료 중 초음파치료의 부당청구(의료보호 포함) : 이학요법료의 산정은 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실제 실시하고 실시항목 등 그 결과를 정확히 기록하고 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있으나 국민건강보험공단 소속 수진자 김○○ 등의 경우와 같이 의사의 처방에는 온습포, 초음파치료, 경피신경 자극치료 등 3항목을 물리치료하도록 처방하였으나 실제 물리치료에는 초음파치료를 실시하지 아니하고 실시한 것으로 청구함. ② 재진 진찰료 부당청구(의료보호 포함) : 초진 또는 재진 진료시 진찰료의 산정은 의사와의 면담 또는 진찰행위가 있을 경우에 한하여 산정하도록 규정하고 있고 국민건강보험공단 소속 수진자 한○○ 등의 경우와 같이 재진 입원시 의사의 면담 또는 진찰행위 없이 단순 물리치료를 위하여 내원한 수진자(진료비 명세서상 진찰료 및 이학요법료만 청구된 수진자 대상)에게는 재진 진찰료 50%를 산정하여야 하나 재진 진찰료 전액을 청구함. ③ 본인 일부부담금 과다징수(의료보호 제외) : 건강보험 가입자 또는 피부양자에 대한 요양급여 후 본인 일부 부담금을 징수할 경우에는 건강보험 관계법령에서 정한 기준 및 절차에 따라 정확하게 법정 본인 일부 부담금을 징수하여야 하나, 검체검사 의뢰시 및 자체검사시 검사비용을 임의로 정한 금액으로 징수하여 건강보험관계법령에서 정한 기준을 위반하여 본인 일부 부담금을 과다하게 징수함. (다) 피청구인은 2002. 3. 8. 청구인의 위 위반사항과 관련하여 업무정지 70일의 행정처분 사전통지를 청구인에게 하였다. (라) 청구인은 이에 대하여 2002. 3. 21., 2002. 10. 23. 및 2003. 2. 25. 다음과 같은 취지의 의견을 피청구인에게 각각 제출하였다. ① 검체검사 위탁시(객담검사, 요산검사 등) 비용을 보험자에게 청구하면 과잉진료로 심사 삭감되기 때문에 검사비용 전액을 환자에게 부담시키기는 하였으나 보험청구시 발생할 보험자부담금은 부당금액에서 공제되어야 하고, 자체검사의 경우 보험자에게 비용청구시 삭감될 것을 우려하여 수진자에게 일부 검사비용을 전액 징수하였으나 간기능검사시에는 대부분 초음파검사(비급여)를 병행하였으므로 부당이득금에서 초음파비용이 공제되어야 함. ② 위내시경 검사시 심전도검사와 흉부방사선촬영을 각각 실시하고도 삭감될 것을 우려하여 보험청구는 하지 않았고, 무통위내시경검사시에도 위내시경검사료, 흉부방사선촬용, 심전도검사, 무통내시경료를 합하여 2만1,000원만 징수하여 원칙대로 청구했을 경우보다 더 적게 수령한 것임. ③ 매일 또는 반복하여 내원하는 환자들에게도 진료기록부상의 자료와 같이 거의 물리치료에 대한 진료를 하였음에도 현지조사 대상기간 동안 모두 의사의 진찰없이 물리치료만 받았다고 함은 사실을 오인한 것임. ④ 처방전에 온습포치료, 초음파치료, 경피적전기신경자극치료가 있을 때에는 온습포치료와 경피적전기신경자극치료를 실시하였다는 물리치료사의 진술만으로 현지조사기간 동안 초음파치료를 한번도 실시하지 않았다고 하였으나 환자들의 초음파치료 사실확인서 등을 제출하니 부당금액을 1/2로 감액하여 주기 바람. ⑤ 고의성이 없었고, 의료시설이 열악한 시골에서 개원하여 노약자 등 소외계층을 위하여 진료해 온 점 등을 감안하여 업무정지처분에 갈음한 과징금 처분으로 변경하여 주기 바람. (마) 피청구인은 2003. 5. 13. 청구인에 대하여 다음과 같은 내용으로 이 건 처분을 하였다. (단위 : 원, 일, %) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=109486709"> </img> ※ 부당금액의 세부 산출내역 ① 본인부담금 과다징수 (1,946만8,426원) : 검체검사 위탁 및 자체검사시 요양기관 임의로 본인부담금을 과다하게 징수 ② 진찰료 산정기준 위반청구 (1,120만6,865원) : 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료를 시술받은 경우 소정 진찰료의 50%만을 산정하여야 하나, 소정진찰료 100% 전액을 청구 ③ 미실시 이학요법료 청구 (1,042만6,686원) : 의사가 온습포, 초음파치료, 경피신경자극치료를 실시하도록 처방하였으나, 실제 물리치료시에는 온습포, 경피신경자극치료만을 시행하고 실제 실시하지 아니한 초음파치료를 청구 (바) 청구인 의원의 물리치료사이던 청구외 백○○는 2001. 5. 22. 물리치료 처방시 Hot pack, Ultra sound(초음파치료) 및 TENS(경피적전기신경자극치료법, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) order가 있을 경우 처방대로 Hot pack과 TENS는 실시하였으나, Ultra sound 처방을 받은 환자 중 노인환자나 골다공증이 의심되는 환자에게는 척추 마사지의 수기요법을 실시하였다고 확인하였다. (사) 청구인의 의원의 사무장이던 청구외 박○○은 2001. 5. 23. 진료기록부상 물리치료 실시와 관련하여 만성 및 장기 재진환자는 내원시 물리치료를 먼저 실시하고 외래진료실로 다시 왔을 때 대기환자들이 많고 복잡하여 환자 스스로가 진료를 포기하였으나 담당직원이 차트에 "PT"라고 기재하였고 보험청구자는 물리치료와 진찰료를 (함께) 청구하였으므로, 위 일부 환자들에 대하여는 실제 의사의 진찰이 행해지지 않았다고 확인하였다. (아) 청구인의 의원에서 치료를 받은 바 있다고 주장하는 청구외 박△△ 등은 조사대상기간 동안 청구인에게 진료를 받은 후 진료차트를 들고 지하에 있는 물리치료실로 내려가서 물리치료사로부터 일명 초음파 치료기로 약 5분 내지 8분 가량 치료를 받은 사실이 있다고 확인하였다. (자) 경상북도 ○○시 ○○읍 소재 ○○보건소의 병의원 현황자료(○○)에 의하면, 청구인 의원이 소재한 경상북도 ○○시 ○○읍에는 청구인의 의원 외에도 ○○소아과의원, ○○중앙의원, ○○외과의원, ○○의원, △△의원, □□의원, ○○정형외과, ◇◇의원 및 ○○마취통증의학과의원 등 9개의 일반의원이 개업하고 있다. (차) 한편, 의료보험진료수가기준 및 약제비산정기준 제2부(진료수가기준액표 및 산정지침)제2장(검사료)제1절(검체검사료)주5.에 의하면, 인체에서 채취한 가검물에 대하여 검사가 가능한 다른 요양기관 또는 검사기관으로 의뢰하는 경우에는 (부록 1) 검체검사 수탁에 관한 기준에 의한다고 되어 있고, (부록 1) 검체검사 수탁에 관한 기준 제5조에 의하면, 검사료, 위탁검사료 및 별도산정 가능한 진료재료대 금액을 합산하여 산정하되 본인부담금은 위에서 산정한 진료비를 의뢰기관이 진료행태에 따라 산정하여 의뢰기관에서 본인에게 청구한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 국민건강보험법 제84조제2항의 규정에 의하면 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 서류제출을 검사하게 할 수 있다고 되어 있고, 동법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 보건복지부장관은 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있으며, 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있고, 동법시행령 제61조제1항 및 별표 5의 규정에 의하면, 의료기관에 대한 업무정지처분을 함에 있어서 월평균 부당금액이 320만원 이상 ～ 1,400만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 ～ 5% 미만인 경우에는 70일간의 업무정지처분을 할 수 있다고 되어 있다. 또한 동법 제41조제1항, 동법시행령 제22조제1항 및 별표 2의 규정에 의하면 의원을 이용하는 자의 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률은 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우 요양급여비용총액 × 30/100으로 하고, 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우는 보건복지부령이 정하는 금액으로 한다고 되어 있다. (나) 먼저, 주위적 청구에 대하여 살피건대, 청구인은 청구인이 평소 사무장에게 요양급여 청구 등을 위임하여 처리하게 하다가 피청구인 현지조사 후에야 일부 진료비가 과다청구 되었다는 사실을 알게 되었고, 본인부담금 과다징수의 경우 검체검사 위탁비용에 대하여 수진자가 부담하여야 하는 비율대로 징수하지 않은 사실은 인정하지만 이로 인해 실제로는 아무런 이득을 취한 것이 아니며, 자체검사의 경우도 실제 수진자 본인 부담금 보다 오히려 적게 징수하였고, 진찰료 산정기준 위반청구와 미실시 이학요법료 청구의 경우는 피청구인이 사실관계를 오인한 위법이 있다고 주장하나, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다고 보아야 할 것인 점, 요양기관에서 보험급여를 함에 있어서는 의료보험 관계규정과 그에 의한 요양급여기준에 따라 보험급여를 하여야 하고 보험급여비용은 의료보험법 등에서 정하는 진료수가기준에 따라 산정ㆍ처리하여야 하는 것이므로 임의적인 방법으로 보험급여나 보험급여 비용을 산정ㆍ징수할 수는 없다 할 것인데, 위 인정사실에 의하면 청구인이 건강보험심사평가원으로부터 그 적정여부에 대한 심사를 거쳐 검사비용을 지급받을 수 있음에도 불구하고 검체검사 의뢰시나 자체검사시 검사비용을 임의로 정한 금액으로 징수하여 환자 본인 일부부담금을 과다하게 징수한 점, 청구인 의원의 물리치료사이던 청구외 백○○는 물리치료 처방시 Hot pack, Ultra sound(초음파치료) 및 TENS(경피적전기자극치료법) order가 있을 경우 처방대로 Hot pack과 TENS는 실시하였고 Ultra sound 처방을 받은 환자 중 노인환자나 골다공증이 의심되는 환자에게는 척추 마사지의 수기요법을 실시하였다고 확인하고 있는 점, 청구인의 의원의 사무장이던 청구외 박○○은 진료기록부상 물리치료 실시와 관련하여 만성 및 장기 재진환자는 내원시 물리치료를 먼저 실시하고 외래진료실로 다시 왔을 때 대기환자들이 많고 복잡하여 환자 스스로가 진료를 포기하였으나 담당직원이 차트에 "PT"라고 기재하였고 보험청구자는 물리치료와 진찰료를 (함께) 청구하였으므로 일부 환자들에 대하여는 실제 의사의 진찰이 행해지지 않았다고 확인하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 국민건강보험법 및 관련규정을 위반하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 분명하다 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수 없을 것이다. (다) 다음으로, 예비적 청구에 대하여 살피건대, 청구인은 청구인의 위법사실이 인정된다 하더라도 이 건 처분으로 업무정지처분을 받게 될 경우 고령의 농민들인 환자들에게 큰 불편을 주게 되는 등의 제반사정을 고려하여 이 건 처분은 업무정지처분에 갈음하는 과징금처분으로 변경되어야 한다고 주장하나, 국민건강보험법 제85조제2항의 규정에서 정하고 있는 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과하는 사유인 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 인정되는 때라 함은 요양기관이 오ㆍ벽지에 소재하거나 인근에 타 요양기관이 없는 등 예외적으로 인정되는 경우 등을 말한다 할 것인데, 위 인정사실에 의하면 청구인 의원이 소재한 경상북도 구미시 선산읍에는 청구인의 의원 외에도 행복의원 등 9개의 일반의원이 개업하고 있는 점, 청구인의 주장 이외에는 이 건 처분으로 인하여 수진자에게 심한 불편을 줄 것이라고 볼 만한 특별한 사정이 확인되고 있지 아니한 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 이 건 처분을 과징금으로 대체하지 아니하였다 하여 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다 할 수는 없을 것이므로, 이에 대한 청구인의 주장도 이유 없다 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.