응급대불진료비감액조정이의신청기각처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 김○○이 무산소성 뇌손상, 횡문근변성, 급성신부전, 폐렴 상병으로 2001. 3. 29.부터 2001. 10. 17.까지 203일간 청구인병원의 집중치료실에서 입원ㆍ치료받았고, 이에 대한 응급의료비미수금을 피청구인에게 청구하였으나 피청구인은 위 김○○의 전반적인 진료내역, 응급의료에관한법률 제2조의 "응급진료, 응급처치"의 정의, 응급의료비 중 미수금대불청구심사기준 및 ○○심사평가위원회 결정사항 등을 참조하여 2002. 4. 25. 위 김○○의 입원기간 203일중 117일분에 대한 응급의료급여비용 3,704만 4,187원을 감액조정하자 청구인은 2002. 8. 7. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 10. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 2002. 10. 11. 청구인이 위 결정문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 김○○은 2001. 3. 29. 원인불명의 횡문근 융해증, 급성신부전증 및 폐렴등으로 청구인 병원의 중환자실에 입원하여 지속적인 보존적 치료와 항생제 투여 등으로 증상이 조금 호전되었으나 의식상태의 호전은 전혀 없었고 2001. 5. 4. 인공호흡기를 떼기는 했으나 자발호흡만으로 산소유지가 불가능하여 기관절개술 후 산소공급을 하였다. 나. 응급의료에관한법률시행규칙 제2조에 따르면 "응급환자"에 응급증상 및 이에 준하는 증상이 있는 자 뿐만 아니라 응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 수 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상이 있는 환자까지도 포함되어 있는 바, 위 김○○은 2001. 6. 22. 이후 응급증상에 해당되지 않는다고 할지라도 퇴원시까지 증상이 완화되지 아니하여 중환자실에서 집중치료를 계속하여야 했으며 퇴원시까지 혼수상태가 계속되었고, 폐렴, 욕창, 장염 등 반복적인 감염증이 계속되었으므로, 응급증상 및 이에 준하는 증상 또는 그러한 증상으로 진행될 수 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상이 있는 환자에 해당한다 할 것이므로 청구인이 요구한 응급대불진료비를 삭감조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이에 대하여 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구외 김○○이 2001. 3. 29. 반혼수상태로 집중치료실에 입원하여 횡문근융해증, 급성신부전으로 진단되어 인공호흡기와 항생제치료 중 폐렴, 욕창이 발생되어 그에 따른 치료를 계속하던 중 2001. 4. 21. 기관지 절개술을 실시하였고 2001. 6. 30., 2001. 7. 1., 2001. 8. 14. 등 고열이 있을 때 시행한 혈액배양검사에서의 세균동정 및 2001. 9. 24. 혈액검사상 백혈구수가 2000mm3으로 낮았고, 퇴원직전인 2001. 10. 6.부터 2001. 10. 8.까지 38도 이상의 고열과 폐렴, 욕창, 장염 등이 계속되어 메치실린내성 황색포도구균(MRSA), 반코마이신내성 장구균(VRE) 등의 항생제 저항성 세균이 계속 동정되어 반혼수 상태로 2001. 10. 17.까지 집중치료실에서 치료받은 사실이 인정된다. 나. 그러나 청구인 병원은 청구외 김○○에 대하여 2001. 4. 27. 매트운동(mat exercise), 심호흡운동(chest PT)등 물리치료를 시작하였으며, 급성신부전이 호전된 상태에서 2001. 5. 6. 인공호흡기를 제거하였고 2001. 5. 21. 횡문근융해증, 급성신부전의 호전 및 2001. 6. 12. 무산소성뇌손상(hypoxic brain damage)으로 의식의 변화없이 반혼수상태가 지속되었으며 2001. 6. 22. 산소포화도가 100%인 것으로 확인되어 산소투여를 중단하였음에도 호흡곤란 증상이 없음이 확인되었고, 이후 간헐적인 고혈이 있었으나 해열제 투여후 안정적이었으며 그 후 활력증후(vital sign)가 정상인 상태에서 2001. 10. 16.까지 지속적인 무산소성뇌손상으로 의식상태는 반혼수 또는 혼미한 상태로 크게 변동이 없이 2001. 10. 17. ○○꽃동네에 위치한 병원으로 전원한 사실이 확인되고, 퇴원시까지 의식장애로 폐렴, 욕창, 장염에 대한 치료를 계속하기는 하였으나 의사소견서에도 2001. 6. 22. 일시 안정되었다고 기재되어 있는 바, 2001. 6. 22. 이후의 진료는 응급의료에관한법률 제2조제3호에 의한 "응급처치"이 정의에 비추어 볼 때 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 행하였다기 보다 퇴원시까지 의식상태가 고착된 상태에서 질병에 따른 보존적인 치료를 한 것으로 판단된다. 다. 청구외 김○○은 2001. 6. 22. 이후의 진료내역이 응급의료에관한법률시행규칙 별표 1의 응급에 준하는 증상인 것으로 확인되나, 응급의료에관한법률 제22조, 동법 제2조제2호 및 제3호에서 정의한 미수금의 대불범위에 해당하는 응급진료 및 응급처치를 행했다고 볼 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 응급의료에관한법률 제2조제1호, 제2호, 제3호 및 제22조 동법시행규칙 제2조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 집중치료실기록지, ○○심사평가위원회결정사항, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 입원 당시 52세 된 남자환자로서 횡문근융해증, 급성신부전증 및 폐렴등으로 청구인병원에 입원하여 2001. 3. 29.부터 2001. 10. 17.까지 중환자실에서 203일간 진료를 받았다. (나) 피청구인은 응급의료에관한법률 제2조제1호 내지 제3호, 제22조제1항, 동법시행규칙 제2조제1호, 별표1, 응급의료비중미수금대불청구심사기준(보건복지부 자원 제65554-10667호) 및 응급의료비미수금대불 관련 ○○심사평가위원회결정사항 등을 참조하여 볼 때 청구외 김○○은 응급환자에 해당되기는 하나 응급대불진료비는 응급환자가 응급실등에서 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화하여 응급의료가 종료된 기간의 범위에서 지급하도록 하고 있는 바, 위 김○○의 경우 2001. 6. 22. 이후 활력증후가 정상인 상태로서 응급증상이 완화되었다는 이유로 203일의 중환자실 진료비 중 86일(2001. 3. 29. - 2001. 6. 22.)을 인정하고 나머지 기간에 대하여는 삭감하여 2002. 4. 25. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 2002. 8. 7. 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 10. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였으며, 피청구인은 위 결정문을 2002. 10. 11. 접수하였다. (2) 살피건대, 응급의료에관한법률 제2조제1호에 의하면 "응급환자"라 함은 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 보건복지부령이 정하는 자를 말하며, 동법시행규칙 제2조는 동법 제2조제1호의 "보건복지부령이 정하는 자"라 함은 "1. 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상, 2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상"을 말하고, 동법제2조제2호 및 제3호에 의하면 "응급의료"라 함은 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담·구조·이송·응급처치 및 진료 등의 조치이며, "응급처치"라 함은 응급의료행위의 하나로서 응급환자에게 행하여지는 기도의 확보, 심장박동의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 말하고, 동법 제22조제1항에 의하면 의료기관등은 응급환자에게 응급의료를 제공하고 이에 대한 비용을 지불받지 못하였을 경우 그중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액에 대하여 응급의료 기금관리기관의 장에게 대불을 청구할 수 있다고 규정하고 있다. 위 인정사실에 의하면 청구외 김○○이 2001. 3. 29.부터 2001. 10. 17.까지 청구인병원의 집중치료실에서 입원ㆍ치료받았으며 퇴원시까지 의식장애가 있었으나, 위 김○○은 2001. 6. 22. 이후에는 활력증후가 정상상태인 것이 확인되며 응급의료에관한법률 제2조제2호의 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해를 제거하기 위한 응급처치 및 진료 등이 필요한 상태가 아닌 것으로 판단되고, 달리 피청구인의 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 증거도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.