응급의료비 대지급거부 이의신청 기각결정 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 2024. 5. 31. 청구인이 개설한 A병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)에 흉부통증과 호흡곤란을 주소로 내원한 B(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 치료를 시행한 후 응급의료비 123,490원을 지급받지 못하였다는 이유로 2024년 7월경 피청구인에게 응급의료비 대지급을 청구하였으나, 피청구인은 이 사건 환자의 증상이 응급증상 및 이에 준하는 증상에 해당하지 않는다는 이유로 2024. 12. 11. 청구인에게 응급의료비 대지급을 거부하였다. 나. 청구인은 이에 불복하여 2024. 12. 16. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 종전과 동일한 이유로 2025. 1. 31. 청구인에게 응급의료비 대지급거부 이의신청 기각결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 좌측 흉부통증과 호흡곤란을 호소하며 응급실로 내원하였고, 이 사건 병원에서는 이 사건 환자가 호소하는 증상을 근거로 ‘응급’으로 분류하여 각종 검사를 진행하였으며, 검사 결과 이 사건 환자의 좌측 늑골 제5, 6, 7, 8번에 급성 골절이 발견되었는바, 이 사건 환자의 증상은 응급증상에 해당하고, 이에 대한 처치 역시 응급진료에 해당한다고 보아야 함에도 불구하고, 이를 인정하지 아니한 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 사건 환자는 2024. 5. 12. 늑골골절 진단을 받았고, 약 2주 뒤 흉부통증 및 호흡곤란을 호소하며 이 사건 병원 응급실에 내원하였으며, 내원 당시 이 사건 병원에서 시행한 검사 결과 호흡수 분당 16~18회, 산소포화도 95~97% 등 정상으로 나타났고, 이 사건 병원에서 흉부통증, 호흡곤란과 관련한 응급처치 없이 증상이 호전되어 퇴원한 것으로 확인되는바, 이 사건 환자에 대한 처치행위가 응급진료라고 보기 어려우므로, 피청구인의 이 사건 처분은 적법·타당하다. 4. 관계법령 응급의료에 관한 법률 제2조, 제22조 응급의료에 관한 법률 시행령 제19조, 제20조 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조, 제9조, 제10조, 별표 1 응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준 제4조, 제5조, 제6조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 의무기록, 진료비 세부산정내역, 대지급 심사결과 및 지급통보서, 이의신청 처리결과 통보서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 병원의 2024. 5. 31.자 의무기록 중 주요 내용은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 응급센터 진료기록지 - 도착일시: 2024. 5. 31. 01:30 - 중증도/내원수단: 응급/119 - 주소: 좌측 흉부(흉벽)통증, 호흡곤란(발생: 2024. 5. 29. 01:50) - 현병력: 2023년 9월 좌측 7, 8, 9번 늑골 골절-본인 진술, 당시 본원 X-ray상 골절은 없다고 되어 있음2018년 7월 10, 11, 12번 늑골 골절내원 2일 전부터 좌측 흉부(흉벽)통증, 호흡곤란 심해져 응급실 내원함5월 12일 넘어지면서 좌측 5, 6, 7, 8번 늑골 골절 진단받음이후 양측 흉부(흉벽)통증 있었고 2일 전부터 숨까지 차다함 - 계통문진: 호흡곤란(+), 다른 특이 소견 없음 - 활력징후: 혈압 154/100, 맥박 106, 호흡수 18, 체온 36.4 - 의식상태: 명료함 - 추정진단: 첫번째 늑골을 제외한 다른 늑골의 다발성 골절, 폐쇄성, (의증)알콜성 간질환 - 계획: 혈액검사 및 X-ray 확인, 수액 실시, 증상 지속 시 재내원 필요성 설명함약물치료 및 외래 추적관찰 설명 후 귀가 ○ 응급간호기록지 - 01:50 혈압 154/100, 맥박 106, 호흡수 18, 체온 36.4, 산소포화도 97% - 01:58 혈액검사(NT-proBNP, Troponin I, CK-MB, ABGA, d-dimer 등) 실시함 - 02:29 혈압 150/110, 맥박 88, 호흡수 16, 체온 36.6, 산소포화도 95% - 06:13 증상 좋아짐 ○ 통합검사결과지(늑골 X-ray, 2024. 6. 10. 판독) - 좌측 5, 6, 7, 8번 급성 늑골 골절 - 우측 10, 11, 12번 늑골 오래된 골절 나. 이 사건 병원의 진료비 세부산정내역에 따르면, 이 사건 병원에서 이 사건 환자에게 투여한 약물은 ‘중외엔에스주사액100ml(전해질제제), 플라주오피주100ML(혈액대용제), 트리돌주50mg(진통제), 수액제’로 확인된다. 다. 청구인은 이 사건 환자에 대한 응급의료비 123,490원을 지급받지 못하였다는 이유로 2024년 7월경 피청구인에게 응급의료비 대지급을 청구하였으나, 피청구인은 이 사건 환자의 증상이 응급증상 및 이에 준하는 증상에 해당하지 않는다는 이유로 2024. 12. 11. 청구인에게 응급의료비 대지급을 거부하였고, 청구인은 이에 불복하여 2024. 12. 16. 피청구인에게 이의신청을 하였다. 라. 피청구인은 위 다항의 결정을 변경할 사유가 없다는 이유로 2025. 1. 31. 청구인에게 이 사건 처분을 하였다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 1) 「응급의료에 관한 법률」(이하 ‘응급의료법’이라 한다) 제2조에 따르면, ‘응급환자’란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 사람(제1호),‘응급의료’란 응급환자가 발생한 때부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 하는 상담·구조(救助)·이송·응급처치 및 진료 등의 조치(제2호), ‘응급처치’란 응급의료행위의 하나로서 응급환자의 기도를 확보하고 심장박동의 회복, 그 밖에 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치(제3호)를 말한다고 각각 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제2조에 따르면, 법 제2조제1호에서 ‘보건복지부령이 정하는 자’란 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상(제1호) 또는 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상(제2호)이 있는 자를 말한다고 되어 있으며, 같은 법 시행규칙 별표 1(응급증상 및 이에 준하는 증상)에 따르면, 심혈관계 응급증상으로는 ‘심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크’, 외과적 응급증상으로는 ‘개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절’ 등, 심혈관계 응급증상에 준하는 증상으로는 ‘호흡곤란, 과호흡’, 외과적 응급증상에 준하는 증상으로는 ‘골절·외상 또는 탈골’ 등이 각각 규정되어 있다. 2) 응급의료법 제22조 및 같은 법 시행령 제20조, 같은 법 시행규칙 제10조에 따르면, 의료기관과 구급차등을 운용하는 자가 응급환자에게 응급의료를 제공하고 그 비용을 받지 못하였을 경우 그 비용 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 ‘미수금’이라 한다)에 대하여는 건강보험심사평가원장에게 대신 지급하여 줄 것을 청구할 수 있고, 건강보험심사평가원장은 의료기관 등이 미수금에 대한 대지급을 청구하면 보건복지부령으로 정하는 기준에 따라 심사하여 그 미수금을 응급의료기금에서 대신 지급하여야 한다고 되어 있다. 3) 응급의료법 시행규칙 제9조제2항 및 이에 따른 보건복지부고시인 「응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준」 제6조제1호에 따르면, 대지급청구금은 응급의료법 시행규칙 제2조에 따른 별표 1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용 등에 따라 산정한다고 되어 있다. 나. 판단 관계법령상 ‘응급환자’란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로서 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상 또는 위와 같은 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상이 있는 사람을 말하는바, 응급의료종사자가 환자에게 응급증상을 의심할 만한 사정이 있어 응급처치를 하였으나 이후 해당 환자의 증상이 응급증상이 아닌 것으로 나타났다고 하여 해당 환자가 응급환자가 아니라거나 앞서 이루어진 처치행위가 응급의료에 해당하지 않는다고 볼 수는 없고, 처치행위 당시 응급의료종사자가 해당 환자의 증상이 응급증상 및 이에 준하는 증상 또는 위와 같은 증상으로 진행될 가능성이 있다고 판단한 증상으로 보아 그에 따른 적절한 처치가 이루어졌다면 이는 관계법령에서 정한 ‘응급의료’에 해당한다고 보아야 한다. 위 인정사실에 따르면, 이 사건 환자는 좌측 5, 6, 7, 8번 늑골 골절을 진단받은 후 흉부통증과 호흡곤란이 발생하여 119를 통해 이 사건 병원 응급실로 내원하였고, 이 사건 병원은 이 사건 환자가 호소하는 증상을 근거로 심근손상 등 심장질환을 확인하기 위한 NT-proBNP·Troponin I·CK-MB검사, 폐 손상을 확인하기 위한 ABGA검사, 혈전의 존부를 확인하기 위해 d-dimer검사 등을 실시한 것으로 확인되는데, 이 사건 환자의 병력과 호소하는 증상으로 볼 때 다발성 늑골골절로 인한 폐나 심장 또는 혈관의 손상이 발생하였다고 의심할 수 있고, 이에 이 사건 병원에서는 이 사건 환자의 증상을 심혈관계 응급증상 또는 이에 준하는 증상으로 보아 이를 확인하기 위해 각종 검사를 실시한 것으로 보이므로, 이 사건 환자에 대한 이 사건 병원의 진료행위는 응급의료에 해당한다고 할 것이다. 따라서 이와 다른 전제에 선 피청구인의 이 사건 처분은 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.