응급의료비 대지급거부 이의신청 기각결정 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 **시 소재 ○○대학교병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 개설자로, 2019. 12. 4. 자발성 뇌내출혈 진단으로 이 사건 병원의 응급실을 통해 입원한 태국 국적 외국인(45세 남, 이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 2019. 12. 4.부터 2020. 3. 3.까지(81일) 입원치료를 시행한 후 2020. 8. 19. 피청구인에게 4,243만 2,970원의 응급의료비 대지급금을 청구하였고, 피청구인은 위 입원기간 중 15일(2019. 12. 14.~2019. 12. 28.)만 응급진료로 인정하여 2021. 5. 14. 청구인에게 1,516만 4,870원을 대지급하였다. 나. 청구인은 2021. 6. 18. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2021. 7. 7. 청구인에게 위 결정을 변경할 사유가 없다는 취지로 이의신청 기각결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 이 사건 환자는 태국인 불법체류자로, 경기 □□지역에서 자발성 뇌내출혈 진단으로 이 사건 병원 응급실을 통해 중환자실에 입원한바, 환자상태가 위중하고 장기적 치료 및 입원이 요구되었고, 2020. 3. 3. 본국으로 이송될 때까지 피청구인이 인정한 대지급금 15일 이외에도 계속해서 이 사건 환자의 생명의 위협으로 집중치료가 필요하였다. 나. 특히 2019. 12. 14.~2020. 1. 22.까지는 중환자실에 입원하여 Stupor(의식 저하)인 상태로 외부자극에 반응이 없고, 상지 운동기능이 전혀 없는 상태로서, 이는 관련법에서 정한 ‘신경학적 응급증상’에 해당한다. 다. 이 사건 병원은 중증외상환자를 치료를 할 수 있는 환경으로 불법체류자, 극빈자 등의 환자를 치료하면서 환자 치료에 따른 진료비 손실을 감수하면서 업무를 수행중인바, 이 사건 처분은 이 같은 병원의 실정과 의학적 측면을 고려하지 않아 부당하다. 3. 피청구인 주장 가. 이 사건 환자와 같이 급성기 뇌실질내 출혈로 수술하지 않고 보전적 치료를 하는 경우 뇌상태가 안정화되고 회복되는 기간을 통상 2~4주로 보고 그 이후는 만성질환에 해당하므로 이에 따라 입원 후 15일간을 응급대지급기간으로 인정하였다. 나. 이 사건 심판청구 후 추가로 전문가 자문 결과, 2021 12. 23. 시행된 기관지절개술을 고려하여, 입원 후 4주까지를 급성기치료기간으로 보아 추가로 2021. 12. 29.~2020. 1. 10.(13일)간 입원기간은 대지급 기간으로 인정하나, 그 나머지 기간에 대한 처분은 위법ㆍ부당하지 않다. 4. 관계법령 응급의료에 관한 법률 제1조, 제2조, 제3조, 제22조 응급의료에 관한 법률 시행령 제20조 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조, 제9조, 제10조, 별표 1 응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준 제6조제1호 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 의무기록지, 이의신청 처리결과 통보서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2020. 8. 19. 피청구인에게 4,243만 2,970원의 응급의료비 대지급금을 청구하였고, 피청구인 2019. 12. 14.~12. 28.까지만 응급대지급 기간으로 인정하여 2021. 5. 14. 청구인에게 1,516만 4,870원을 대지급 하였다. 나. 청구인은 위 가.에 불복하여 2021. 6. 18. 피청구인에게 이의신청을 하자, 피청구인은 2021. 7. 7. ‘심사 결정사항을 변경할 사유 없음’으로 이 사건 처분을 하였다. 다. 피청구인이 위 나. 이의신청 기각결정 전 자문에 따르면, ‘pons hemorrhage로 보존적 치료기간을 충분히 인정하였고, 이후는 만성질환으로 넘어가게 되어 기 인정기간만 인정함이 합리적이라 판단됨’이라고 하였다. 라. 이 사건 심판청구 이후 피청구인이 2021. 9. 2. 실시한 응급대지급 청구 심사분석 소견서에서는 ‘의무기록지 검토한바 뇌교출혈로 인해 입원가료중인 환자로 생체활력조절역활, 사지운동신경통로부위인 뇌교손상으로 인해 환자를 closed treatment가 필요한 경우 4주간 입원은 필요하므로 이 기간은 추가로 인정함’이라고 판단하였다. 마. 이 사건 병원이 2021. 6. 16. 발급한 이 사건 환자의 진단소견서에는 다음과 같이 적시되어 있다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=118316715"> 다 음 - </img> 바. 피청구인의 응급대지급 청구 심사분석 소견에 따르면 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=118316717"> 다 음 - </img> 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 등의 내용 1) 「응급의료에 관한 법률」(이하 ‘응급의료법’이라 한다) 제1조, 제3조에 따르면, 이 법은 국민들이 응급상황에서 신속하고 적절한 응급의료를 받을 수 있도록 응급의료에 관한 국민의 권리와 의무, 국가ㆍ지방자치단체의 책임, 응급의료제공자의 책임과 권리 등을 정하고 응급의료자원의 효율적 관리에 필요한 사항을 규정함으로써 응급환자의 생명과 건강을 보호하고 국민의료를 적정하게 함을 목적으로 하며, 이러한 응급의료를 받을 권리는 성별, 나이, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 차별받지 아니하며, 국내에 체류하고 있는 외국인도 마찬가지다. 2) 응급의료법 제2조제1호부터 제3호에 따르면, ‘응급의료’란 응급환자가 발생한 때부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 하는 상담ㆍ구조(救助)ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치를 말하고, ‘응급처치’란 응급의료행위의 하나로서 응급환자의 기도를 확보하고 심장박동의 회복, 그 밖에 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 말하며, ‘응급환자’란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람이다. 3) 같은 법 시행규칙 제2조에 따르면, 응급환자는 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상(제1호) 또는 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상(제2호)이 있는 자를 말하고, 같은 시행규칙 별표 1(응급증상 및 이에 준하는 증상)에 따르면, 응급증상에는 가. 신경학적 응급증상으로 ‘급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상’을 규정하고 있고, 응급증상에 준하는 증상 중 신경학적 응급증상으로 ‘의식장애, 현훈’을 규정하고 있다. 4) 응급의료법 제22조 및 같은 법 시행령 제20조, 같은 법 시행규칙 제10조에 따르면, 의료기관과 구급차등을 운용하는 자가 응급환자에게 응급의료를 제공하고 그 비용을 받지 못하였을 경우 그 비용 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 ‘미수금’이라 한다)에 대하여는 건강보험심사평가원장에게 대신 지급하여 줄 것을 청구할 수 있고, 건강보험심사평가원장은 의료기관 등이 미수금에 대한 대지급을 청구하면 심사하여 그 미수금을 응급의료기금에서 대신 지급하여야 하며, 같은 시행규칙 제9조제2항에 따른 「응급의료비 미수금 대지급청구 심사기준」(보건복지부고시 제2016-269호) 제6조제1호에 따르면, 대지급청구금은 응급의료법 시행규칙 제2조에 따른 별표 1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용 등에 따라 산정한다. 나. 판단 1) 청구인은 이 사건 환자의 2019. 12. 14.부터 2020. 3. 3.까지 81일간 입원 치료에 대해 대지급할 것을 주장하나, 살피건대, 응급의료비 대지급금은 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제2조의 규정에 의한 「별표 1」에 명시된 응급증상 및 이에 준하는 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용에 대해 청구할 수 있는바, 위 인정사실에 따르면, 이 사건 환자는 자발성 뇌내출혈로 입원하여 수술하지 않고 보존적 치료를 한 경우로, 피청구인은 자발성 뇌내출혈의 통상적인 안정화 기간을 고려하여 2019. 12. 14.부터 2019. 12. 28.까지 15일간 인정하였다가, 피청구인이 이 사건 심판청구 이후 의뢰하여 받은 자문결과에서 ‘뇌내출혈로 인해 생체활력조절역할, 사지운동신경통로부위인 뇌교손상으로 인해 환자의 밀접 치료가 필요한 경우로 4주간 입원이 필요‘하다는 소견이 있었고, 피청구인도 동 자문의뢰 결과에 따라 동 기간에 대하여 응급진료로 인정할 수 있다는 취지로 답변한 점 등을 종합해 보면, 피청구인이 이 사건 처분 중 2019. 12. 29.부터 2020. 1. 10.까지 입원 기간 중 발생한 의료비의 대지급을 거부한 부분은 위법ㆍ부당하다. 2) 다만, 그 외 기간에 대해 이 사건 환자에게 처치한 치료가 대지급금을 청구할 수 있는 응급증상 및 그에 준하는 증상에 대한 치료임을 증명할 만한 근거를 달리 확인할 수 없는 점에 비추어 보건대, 피청구인의 이 사건 처분 중 2019. 12. 14.부터 2020. 1. 10.까지 총 28일을 제외한 나머지 기간 중 발생한 응급비 대지급을 거부한 부분은 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 일부 인정할 수 있으므로, 청구인의 청구 중 2019. 12. 29.부터 2020. 1. 10.까지의 응급의료비 대지급 이의신청 기각결정 취소청구 부분은 받아들이기로 하고, 나머지 청구는 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.