응급의료비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 버려진 채 발견되어 119구급대에 의해 응급실로 내원하게 된 △△(생후 1일, 남)에게 응급의료를 제공하였다는 이유로 피청구인에게 응급의료비용 미수금을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 23. 청구인이 2003. 8. 20. △△에게 시행한 뇌초음파검사는 응급의료에 관한 법령 소정의 응급의료에 해당된다고 보기 어렵다는 등의 이유로 응급의료비용 16만원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 뇌초음파검사의 응급의료비용 13만원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 10. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은,「응급의료에 관한 법률」제2조제2호에 의하면, "응급의료"라 함은 "응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담ㆍ구조ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치"를 말한다고 되어 있는바, 이 건 △△는 신생아 방임 및 학대로 버려져 잔존한 뇌손상을 확인할 수 없는 상태에서, 신생아 가사(假死)로 인한 저산소성 허혈성 뇌증 등 신경학적 손상의 정도는 신체검사만으로는 정확히 확인할 수 없어 이를 확인하기 위해 뇌초음파검사를 시행하게 된 것으로, 이는 응급환자를 위하여 행하여지는 응급의료에 준하는 것이므로, 피청구인이 청구인이 시행한 뇌초음파검사 응급의료비용의 대불청구를 인정하지 아니한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 응급의료에 관한 관련법령에 의하면, "응급의료"라 함은 "응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담ㆍ구조ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치를 말한다"고 되어 있고, "응급처치"라 함은 "응급의료행위의 하나로서 응급환자에게 행하여지는 기도의 확보, 심작박동의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치"를 말한다고 되어 있는바, 이 건 △△가 2003. 8. 16. 응급실에 내원한 이래 출산질식(Birth asphyxia), 청색증(cyanosis) 등의 진단 하에 수액제 치료와 구강흡입, 산소공급 등의 치료를 받은 뒤 2003. 8. 18. 비위장관 제거술(L-tube remove)후 물을 먹고, 수유능력(sucking power)이 좋아지는 등 △△의 전반적인 상태가 호전된 상황에서 2003. 8. 20. 뇌초음파검사를 시행한 것은 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 행하였다기보다는 질병에 따른 보존적인 치료를 한 것으로 판단되어 응급의료에 관한 법령 소정의 "응급처치" 또는 "응급진료"에 해당한다고 보기 어렵다 할 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 응급의료에 관한 법률 제2조, 제22조제2항 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제9조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 임상기록지 및 경과기록지, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) △△는 길 옆 수풀 속에 버려져 있다가 119구급대에 의해 2003. 8. 16. 청구인 병원 응급실에 이송되었고, "출산질식(Birth asphyxia), 청색증(Cyanosis), 저체온증(Hypothermia), 파상풍 의심(R/O tetanus)"의 진단 하에 수액제 치료, 구강흡입(oral suction), 산소공급 등의 치료를 받았으며, 2003. 8. 20. 뇌초음파검사를 한 뒤 2003. 8. 25. 퇴원하였다. (나) 임상기록지 및 경과기록지 등에 의하면, 2003. 8. 16. 119구급대가 △△를 발견했을 당시 △△의 아프가점수(Apgar score)는 3이었으나 병원이송중 동점수는 6～7로 되어 있고, 2003. 8. 17. 경미한 흉부 함몰(mild chest retraction)과 황달(mild jaundice)소견이 보였으나 산소공급 중단 후에도 산소 포화도가 좋은 것으로 되어 있으며, 같은 해 8. 18. 비위장관 제거술(L-tube remove) 후에도 수유능력(sucking power)등 전반적인 상태가 호전되어 기초활력징후가 안정적인 상태라고 되어 있고, 2003. 8. 25. 퇴원시까지 전반적인 상태가 안정적(stable)인 상태로 지속된 것으로 되어 있다. (다) 청구인이 2004. 3. 22. △△에게 시행한 뇌초음파검사와 신생아가사소생술에 대하여 피청구인에게 응급의료비용 미수금을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 23. 청구인이 2003. 8. 20. △△에게 시행한 뇌초음파검사는 응급의료에 관한 법령 소정의 응급의료에 해당된다고 보기 어렵다는 등의 이유로 응급의료비용 16만원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 뇌초음파검사 응급의료비용 13만원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 10. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가)「응급의료에 관한 법률」제2조제1호 및 동법 시행규칙 제2조 별표1에 의하면 "응급환자"라 함은 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인하여 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 응급 증상 및 이에 준하는 증상이 있거나 이러한 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료 종사자가 판단하는 증상이 있는 자로 되어 있고, 동법 제2조제2호에 의하면 "응급의료"라 함은 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담ㆍ구조ㆍ이송ㆍ응급처치 및 진료 등의 조치를 말한다고 되어 있으며, 동법 제22조제1항 및 동법 시행령 제12조제1항에 의하면, 의료기관 등은 응급환자에게 응급의료를 제공하고 이에 대한 비용을 지불받지 못하였을 경우 그 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 "미수금"이라 한다)에 대하여는 건강보험심사평가원장에게 대불을 청구할 수 있다고 되어 있고, 동법 제22조제2항 및 동법 시행규칙 제9조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원장은 의료기관등으로부터 미수금에 대한 대불청구가 있는 때에는 보건복지부령이 정하는 기준에 따라 심사하여 기금에서 대불하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 △△의 경우 신생아 가사상태에서 뇌손상 등 신경학적 손상의 정도를 정확히 확인하기 위해 뇌초음파검사를 시행한 것으로 이는 응급환자를 위하여 행하여지는 응급진료에 준하는 진료이므로, 뇌초음파검사의 응급의료비용 대불청구를 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, △△가 2003. 8. 16. 청구인 병원에 내원하여 2003. 8. 18.경까지 전반적인 상태가 호전되어 기초활력징후가 안정적(stable)인 상태인 것으로 확인되어 「응급의료에 관한 법률」 제2조제2호의 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해를 제거하기 위한 응급처치 및 진료 등이 필요한 상태라 보기 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인이 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.