응급의료비용 미수금 감액조정 이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 교통사고로 입원한 ○○○(이하 “이 사건 환자”라 한다)을 미만성 뇌 손상 등의 진단 하에 589일(2003. 10. 21. ～ 2005. 5. 31.)간 집중치료실에서 입원치료하고 이에 대한 응급의료비용 미수금 4,008만 2,550원을 2006. 10. 31. 피청구인에게 대불 청구하자, 피청구인은 위 589일 중 157일(2003. 10. 21. ～ 2004. 3. 25.)에 대한 미수금 2,400만 4,910원은 대불 대상인 응급의료비용임을 인정하면서도 이 사건의 경우 환자가 이미 3,685만원을 지불하였으므로 보건복지부 행정해석에 따라 이를 대불금으로 인정하여 차감하면 청구인에게 지급할 대불금은 없게 되어 청구인의 청구액을 전액 삭감하기로 2007. 1. 26. 결정·통보하였고, 이에 청구인이 2007. 5. 8. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2007. 7. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 처분은 환자의 상태(응급증상 및 식물인간상태)와 현장에서 진료한 담당주치의의 소견 및 자문 소견을 참작하지 않고 책임을 청구인 병원에만 떠넘긴 것이고, 이 사건 환자가 중국국적자라는 이유로 국가로부터 소외되어 의료급여환자로 책정되지 못함을 고려하지 않은 부당한 결정이므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 이 사건 환자의 전반적인 진료내역과 「응급의료에 관한 법률」 제2조제3호의 “응급처치의 정의” 및 「응급의료비미수금대불청구 심사기준」(보건복지부고시 제2003-64호)에 따라 157일(2003. 10. 21. ～ 2004. 3. 25.)은 응급의료기간으로 인정되어 당해 치료비용인 2,400만 4,910원은 응급의료비용으로 인정되나, 이 사건 환자는 「자동차손해배상법」에 의한 손해배상금을 받아 청구인 병원에 3,685만원을 기 납부한 것으로 확인되는바, 이는 “환자로부터 응급의료 및 입원 후 진료에 대해서 모두 미수금이 발생하였고 환자가 이 중 일부를 지불하였을 때, 이를 의료기관이 입원 후 진료비로 처리하여 응급의료비 미수금에는 포함시키지 않은 채 응급의료비 미수금을 대불 청구한 경우에는 응급의료진료가 먼저 발생함을 고려하여 지불된 진료비를 응급의료에 대한 진료비 지불로 보는 것이 타당하다”는 보건복지부 행정해석에 따라 청구인 병원에 대해 지급할 금액이 없게 되어 이 사건 처분을 한 것이므로, 이 사건 처분은 적법·타당하다. 나. 한편, 청구인은, 피청구인이 이 사건 환자가 국가로부터 의료급여 혜택을 받지 못하는 중국국적을 가진 교포임을 감안하지 아니하고 이 사건 처분을 하였다고 주장하나, 피청구인은 “외국인 근로자의 인권보호와 인도주의적 차원에서 외국인에게 응급진료를 행한 경우 대불제도를 적용하는 것이 바람직한 것으로 외국인(합법 및 불법체류자 포함)에게 응급의료를 시행하였을 경우 응급의료비용 대불금 지급대상에 포함하여 심사·지급하는 것이 바람직하다”는 보건복지부 행정해석에 따라 우리나라 국민이 아닌 자에게도 대불금 청구를 허용하고 있고, 이에 따라 청구인이 대불청구한 기간인 589일 중 157일의 치료비용을 대불금 청구대상인 응급의료비용으로 인정한 것이다. 4. 관계법령 응급의료에 관한 법률 제22조제1항, 제2항 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제9조제2항 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자는 2003. 10. 21. 01:25경 서울특별시 구로구 가리봉동 남부순환도로에서 보행 중 □□□가 운전하던 승합차에 충격되었고, □□□가 직접 차량에 동승시켜 청구인 병원으로 내원한 이래, 미만성 뇌손상 및 외상성 거미막밑 출혈로 응급처치를 받고 같은 날 집중치료실로 입원하여 기관지를 절개하고 산소 3L를 투여하며 치료하였다. 이후, 2003. 12. 3. 현재 계속 혼수상태로 신경학적 변화는 없고, 산소투여를 중단하고 가래제거를 시행하였으며, 2004. 1. 15. 열(38℃)과 빈 호흡이 동반되어 산소 5L와 항생제를 투여하였다. 2004. 3. 25.이후에는 신경학적 변화 없이 계속 산소(3L～5L)를 투여하고 가래제거를 시행하면서 열 징후 없이 지내다가 간간히 열(4. 25, 6. 21, 6. 24.)이 나면 항생제가 투여되었고, 2004. 7. 3. 이후에는 열이 있을 때 해열진통제주사(DICKNOL)를 사용하였으며, 신경학적 변화 없이 혼수상태가 유지되는 상태에서 2005. 5. 31. 타 병원으로 전원되었다. 나. 한편, □□□가 자동차종합보험을 가입한 ○○화재해상보험(주)이 이 사건 환자에 대한 채무부존재확인소송을 제기하였고, 이에 서울고등법원 제9민사부는 2006. 5. 16. ○○화재해상보험(주)의 이 사건 환자에 대한 손해배상채무액을 4,810만 4,668원과 소정의 지연손해금으로 판결하였다. 다. 이 사건 환자가 집중치료실에서 589일간 입원치료받은 총 비용은 7,693만 2,550원인데, 환자 측에서 청구인 병원에 3,685만원을 지불하여 결국 4,008만 2,550원의 미수금이 발생하자, 청구인이 2006. 10. 31. 피청구인에게 당해 미수금의 대불을 신청하였다. 라. 이에, 피청구인은 집중치료실 입원기간 589일(2003. 10. 21. ～ 2005. 5. 31.) 중 157일(2003. 10. 21. ～ 2004. 3. 25.)에 대한 응급의료비용 2,400만 4,910원은 미수금 대불청구 대상에 해당함을 인정하면서도, 보건복지부 행정해석에 따라 이미 환자가 지불한 3,685만원에서 응급의료비 인정액 2,400만 4,910원을 입원 후 진료비 보다 먼저 차감하여 피청구인이 청구인에게 대불할 응급의료비 미수금은 없게 되었음을 2007. 1. 26. 청구인에게 통보하였고, 이에 청구인이 2007. 5. 8. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2007. 7. 5. 이 사건 처분을 하였다. 마. 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 이 사건 환자의 의무기록이 불충분하고, 자료상 대증적 치료를 한 상태였으며, 호흡에 대한 처치 등의 기록도 발견할 수 없어 환자가 집중치료실에 장기간 있어야 했는지 상당히 의문스럽고, 특히 2004. 3. 25. 이후에는 급성기 뇌손상 상태를 지난 것으로 판단되며, 응급의료가 아닌 임상증상에 대한 보존요법 등을 요하는 상태로 판단된다는 이유로 “기각”으로 결정되었다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「응급의료에 관한 법률」 제2조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 의하면, 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인하여 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등을 수반하는 두부손상, 호흡곤란 등의 응급증상 내지 이에 준하는 증상 또는 이로 전이될 가능성이 있는 증상이 있는 자를 “응급환자”라 하고, 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담·구조·이송·응급처치 및 진료 등의 조치를 “응급의료”라 하며, 응급의료행위의 하나로서 응급환자에게 행해지는 기도확보, 심장박동의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 “응급처치”로 정의하고 있다. 나. 「응급의료에 관한 법률」 제22조제1항, 제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 의하면, 의료기관 등은 응급환자에게 응급의료를 제공하고 이에 대한 비용을 지불 받지 못하였을 경우 그 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 “미수금”이라 한다)에 대하여는 제19조제2항의 규정에 의한 응급의료기금의 관리기관의 장(기금의 관리·운용에 관한 업무가 위탁되지 아니한 경우에는 보건복지부장관을 말한다)에게 대불을 청구할 수 있고, 대불청구가 있는 경우 기금관리기관의 장은 의약학적 측면과 비용효과적인 측면에서 응급의료를 적정하게 행했는지 여부 등을 감안하여 심사하되, 그 밖에 심사에 관한 세부적인 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있다. 같은 법 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항의 위임에 따라 제정된 「응급의료비 미수금 대불청구 심사기준」(보건복지부고시 제2003-64호) 제2조, 제6조제1호, 제8조, 제10조, 제11조에 의하면, 의료기관 등이 응급의료비 미수금을 대불청구하는 경우에는 그 청구서를 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에게 제출하여야 하고, 심사평가원장은 지체 없이 이를 심사하여 그 심사결과 및 지급통보서를 의료기관 등에 통보하여야 하며, 의료기관 등이 심사결과에 이의가 있는 경우에는 심사평가원장에게 이의신청을 할 수 있고, 이의신청을 받은 심사평가원장은 60일 이내에 결정하여 ‘서식 제2호’에 의한 이의신청결정서를 의료기관 등에 송부하여야 한다고 되어 있는바, 이때 대불청구금은 응급증상 내지 이에 준하는 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용으로 산정한다고 되어 있다. 다. 589일 중 응급의료기간으로 인정된 157일에 대한 미수금의 대불 거부에 대하여 「응급의료에 관한 법률」 제22조에 의한 미수금의 대불은 국가가 응급환자 본인이 부담해야 할 진료비를 대신 지불하는 것으로서, 이는 당해 진료비를 지불할 의무를 지지 아니하는 국가가 응급환자를 대신해서 일단 진료비를 부담하도록 함으로써 응급환자에 대한 응급의료의 제공을 확보하고 사후에 응급환자 본인 등 진료비부담 의무자에게 그 대불금을 구상하도록 한 것인바, 이러한 제도의 취지를 고려하면 응급환자 본인이 응급의료비를 포함한 진료비의 일부 또는 전부를 지불했다면 그 비용에서 대불금을 우선적으로 변제하는 것이 당연하다고 할 것이다. 그렇다면, 피청구인이 환자가 부담한 3,685만원 중 157일에 대한 응급의료비용 2,400만 4,910원을 먼저 정산하면 잔여 미수금이 없게 된다는 이유로 그 미수금의 대불을 거부한 것은 적법·타당하다고 할 것이고 이에 따라 행한 이 사건 처분 중 이 부분 이의신청 기각결정처분도 위법·부당하다고 할 수 없다. 라. 589일 중 157일을 제외한 나머지 432일을 응급의료기간으로 인정하지 아니한 것과 관련하여 위 157일을 제외한 나머지 432일(2004. 3. 26.～2005. 5. 31.)에 대한 이 사건 환자의 진료자료를 살펴보면, 이 기간 동안 이 사건 환자는 신경학적 변화가 없었고, 전반적으로 간간히 발생하는 발열 외에는 특별히 심한 열 징후도 확인되지 않는바, 피청구인은, “이 기간 동안의 이 사건 환자는 급성기 뇌손상 상태가 이미 경과하여 응급의료를 요한다고 보기 어렵고, 임상증상에 대한 보존요법 등을 요하는 상태로 판단된다”는 전문가의 자문에 따라 이 기간을 응급의료기간으로 인정하지 아니한 것이고, 피청구인이 제출한 자료에 의하면, “의무기록이 불충분하고 대증적 치료상태였다”고 되어 있어 달리 응급의료기간으로 인정할만한 입증자료가 부족했음이 확인되고 청구인도 달리 이를 반증할만한 입증자료를 제출하지 아니하여 432일을 응급의료기간으로 인정하기는 어렵다고 할 것이다. 그 밖에도 이와 관련하여 피청구인이 행한 심사나 감액결정에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 자료나 구체적 사정이 보이지 아니하고, 응급의료비용으로 인정되지 아니한 미수금은 「응급의료비 미수금 대불청구 심사기준」 제6조제1호 소정의 대불신청 대상이 아니므로, 이 사건 처분 중 이 부분 이의신청 기각결정처분 역시 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 응급의료에 관한 법률 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "응급환자"라 함은 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 기타 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 보건복지부령이 정하는 자를 말한다. 2. "응급의료"라 함은 응급환자의 발생부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 행하여지는 상담·구조·이송·응급처치 및 진료 등의 조치를 말한다. 3. "응급처치"라 함은 응급의료행위의 하나로서 응급환자에게 행하여지는 기도의 확보, 심장박동의 회복 기타 생명의 위험이나 증상의 현저한 악화를 방지하기 위하여 긴급히 필요로 하는 처치를 말한다. 제3조 (응급의료를 받을 권리) 모든 국민은 성별, 연령, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 차별받지 아니하고 응급의료를 받을 권리를 가진다. 제22조 (미수금의 대불) ①의료기관과 구급차등을 운용하는 자는 응급환자에게 응급의료를 제공하고 이에 대한 비용을 지불받지 못하였을 경우 그 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 금액(이하 "미수금"이라 한다)에 대하여는 제19조제2항의 규정에 의한 기금관리기관의 장(기금의 관리·운용에 관한 업무가 위탁되지 아니한 경우에는 보건복지부장관을 말한다. 이하 이 조 및 제22조의2에서 같다)에게 대불을 청구할 수 있다. <개정 2002.3.25> ②기금관리기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 의료기관등으로부터 미수금에 대한 대불청구가 있는 때에는 보건복지부령이 정하는 기준에 따라 심사하여 기금에서 대불하여야 한다. <개정 2002.3.25> ③국가 또는 지방자치단체는 제2항의 규정에 의한 대불에 필요한 비용을 보조할 수 있다. ④기금관리기관의 장은 제2항의 규정에 의하여 미수금을 대불한 경우에는 응급환자 본인, 부양의무자 또는 다른 법령에 의한 진료비부담 의무자에게 그 대불금을 구상할 수 있다. <개정 2002.3.25> ⑤기금관리기관의 장은 제4항의 규정에 의하여 대불금을 구상함에 있어 상환이 불가능한 대불금에 대하여 결손처분을 할 수 있다. <개정 2002.3.25> ⑥미수금 대불의 대상·범위·절차 및 방법, 구상의 절차 및 방법, 상환이 불가능한 대불금의 범위 및 결손처분 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2002.3.25> 응급의료에 관한 법률 시행령 제18조 (미수금 대불의 대상) 법 제22조의 규정에 의한 미수금 대불의 대상은 다음 각호의 1에 해당하지 아니하는 응급환자로 한다. 1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 "응급의료비용"이라 한다) 전액을 지급받는 자 2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자 제19조 (미수금 대불의 범위) 법 제22조의 규정에 의한 미수금 대불의 범위는 다음 각호의 비용 중 응급환자 본인이 부담하여야 하는 비용으로 한다. 1. 의료기관의 응급의료비용 2. 구급차등을 운용하는 자의 법 제24조의 규정에 의한 이송처치료(의료기관이 구급차등을 운용하는 경우를 제외한다) 제20조 (미수금 대불의 청구 및 심사 절차) ①의료기관과 구급차등을 운용하는 자가 법 제22조제1항의 규정에 따라 미수금의 대불을 받고자 하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 심사평가원장에게 미수금의 대불청구를 하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 미수금의 대불청구는 진료종료일 또는 이송종료일부터 3년 이내에 하여야 한다. ③심사평가원장은 제1항의 규정에 의한 의료기관등의 미수금 대불청구에 대하여 그 내용을 심사한 후 대불금을 지급하여야 한다. ④미수금 대불청구의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제9조 (대불청구의 심사기준) ①법 제22조제2항의 규정에 의한 미수금의 대불청구에 대한 심사기준은 다음 각호와 같다. 1. 의약학적인 측면과 비용효과적인 측면에서 응급의료를 적정하게 행하였는지의 여부 2. 대불청구의 대상인 응급진료비 및 이송처치료 산출의 적정성 여부 ②그 밖에 대불청구의 심사에 관한 세부적인 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 응급의료비 미수금 대불청구 심사기준(보건복지부고시 제2003-64호) 제1조(목적) 이 기준은 「응급의료에 관한 법률」 제22조제2항 및 동법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다)제9조제2항의 규정에 의하여 응급의료비(‘이송처치료’를 포함한다. 이와 같다) 미수금 대불청구에 대한 심사기준을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(미수금 대불청구) 의료기관과 구급차 등을 운용하는 자(이하 “의료기관 등”이라 한다)가 응급의료비 미수금의 대불을 청구하는 경우에는 규칙 제10조의 규정에 의한 응급환자진료비(이송처치료) 미수금대불청구서(이하 “대불청구서”라 한다)와 구비서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다. 제5조(대불청구금의 대상) 「응급의료에 관한 법률 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제18조 규정에 의하여 의료기관 등이 청구할 수 있는 대불청구금은 응급의료의 제공에 따른 총비용에서 다음 각호의 1에 해당하는 비용을 공제한 금액을 말한다. 1. 국민건강보험법령에 의하여 보험자가 부담하는 요양급여비용 2. 의료급여법령에 의하여 보장기관이 부담하는 의료급여비용 3. 기타 다른 법령에 의한 부담의무자가 부담하는 비용 제6조(대불청구금의 산정) 대불청구금은 다음 각호에 의하여 산정한다. 1. 규칙 제2조의 규정에 의한 별표 1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용 제8조(심사·지급결과 통보) 심사평가원장은 대불청구금을 심사한 경우에는 지체없이 서식 제5호에 의한 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불 심사결과 및 지급통보서를 의료기관 등에 통보하여야 하며, 심사결과 조정사항이 있는 경우에는 당해 의료기관 등이 납득할 수 있도록 항목별, 사유별로 조정내역이 기재된 심사내역을 함께 통보하여야 한다. 제10조(이의신청) ① 심사평가원장의 대불청구금 심사결과에 이의가 있는 의료기관 등은 서식 제1호에 의한 응급환자진료비(이송처치료) 대불 이의신청서에 관련 서류를 첨부하여 심사평가원장에게 이의신청 할 수 있다. ② 제1항의 규정에 의한 이의신청은 응급환자진료비(이송처치료) 미수금대불 심사결과 및 지급통보서가 당해 의료기관 등에 도달한 날부터 90일 이내에 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니한다. 제11조(이의신청 결정 및 통지) ① 심사평가원장은 제12조의 규정에 의한 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있다. ② 제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일 전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. ③ 심사평가원장은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 서식 제2호에 의한 이의신청결정서를 의료기관 등에 송부하여야 한다. 제12조(과오지급 대불금 환수) ① 심사평가원장은 의료기관 등에 지급한 대불금이 영 제18조의 규정에 의한 미수금 대불의 대상이 아니거나 영 제19조의 규정에 의한 미수금 대불의 범위를 벗어나는 등 대불하여서는 아니되는 경우임을 확인한 때에는 지체없이 당해 의료기관 등으로부터 환수하여야 한다. ② 심사평가원장은 제1항의 규정에 의하여 의료기관 등으로부터 환수하여야 할 금액을 당해 의료기관 등에 지급할 대불금과 상계처리할 수 있다. 제13조(세부운영요령) 대불청구금 심사와 관련하여 응급의료에 관한 법령 및 이 기준에서 정하지 아니한 세부운영사항은 심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.