응급의료비용 미수금 감액조정처분 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인은 상세불명의 뇌경색증, 출혈이 있는 급성 위궤양, 심방 잔떨림 및 된떨림 등으로 입원한 이??(이하 ‘이 사건 환자’라 한다)에게 두부의 일반전산화단층영상진단, 뇌?해마 및 뇌혈관의 자기공명영상진단, 심초음파, 위내시경검사 등의 결과를 통해 치료를 시행하고 2011. 9. 6. 피청구인에게 입원기간 55일(2009. 2. 18. ∼ 2009. 4. 13.)동안 행한 위 응급의료행위에 대한 미수금 313만 2,780원의 대지급을 피청구인에게 청구하였으나 피청구인은 2011. 9. 30. 청구인에게 위 입원기간 중 2009. 2. 18.부터 같은 해 4. 13.까지의 진료행위는 응급이 아닌 진료로 보아 위 응급의료비 미수금 대지급청구액을 감액 조정한 결정을 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 나. 청구인이 2012. 3. 19. 이에 대하여 행정심판을 청구하자 피청구인은 2012. 5. 22. 이 사건 환자에 대해 55일(2009. 2. 18. ∼ 2009. 4. 13.)간의 입원기간 중 인정하지 않았던 7일(2009. 2. 18. ∼ 2011. 2. 24.)간의 입원진료에 대해 응급의료(진료)로 인정하고 이에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 63만 9,900원을 추가로 인정하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 2009. 2. 5. 입원 당시 급성 뇌경색으로 혈전용해제 치료후 호흡곤란으로 제한성 심부전 진단되어 적극적인 치료가 필요하였으며, 같은 해 2. 6.부터 소화기계 출혈 동반되어 호흡수, 혈압 및 심박수의 지속적인 감시가 필요하였다. 또한 2009. 2. 21. 내과로부터 가래양이 많아 기관절개까지 권유 받았으며, 이후 간헐적으로 혈압이 저하되었고, 같은 해 3월에는 저혈압의 빈도수가 잦아져 심장내과 협진 후 허혈성심질환 의증 진단 받은 상태였다. 그러나 기존 소화기계 출혈을 악화시킬 수 있기 때문에 치료약제인 항혈소판제제 및 항응고제제를 시작하지 못하는 상태였고 이로 인해 발생할 수 있는 협심증으로 인한 심장돌연사 때문에 입원기간 동안 집중적인 생체활력징후 감시가 필요한 상태였으며, 또한 타병원 전원 전까지도 저혈압(수축기혈압 80)을 보여 적극적인 중환자실 치료가 계속 필요했던 환자로 2009. 2. 18.부터 같은 해 4. 13.까지 입원 진료기간의 응급의료비 미수금 대지급청구액의 감액조정은 부당하다. 3. 관계법령 행정심판법 제13조제1항 응급의료에 관한 법률 제2조, 제22조 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조, 제9조, 별표 1 4. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판 청구서, 답변서, 응급의료비 대불금 이의신청에 대한 결정통지, 응급환자진료비(이송처치료) 미수금대불 심사결과 및 지급통지서, 응급환자 진료비(이송처치료) 미수금 대불청구서, 대불청구 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자는 2009. 2. 5. PC방에서 컴퓨터를 하던 중 갑자기 쓰러지며 상세불명의 뇌경색증, 상세불명의 폐렴, 출혈이 있는 급성 위궤양, 심방 잔떨림 및 된떨림 등으로 응급실을 통해 뇌?뇌혈관 자기공명영상진단(MRI?MRA) 등 관련검사에서 뇌경색과 폐색 소견 확인되어 항혈전치료제(TPA: 액티라제주20mg+50mg)를 시작하였다. 나. 2009. 2. 14. 2차 심장초음파 검사결과 심장 수축기 기능저하 및 같은 달 16.에 시행한 상부소화관 내시경 검사에서 상부소화관 출혈 소견이 확인되어 내시경적 상부소화관 출혈지혈법 등을 시행하고 같은 달 20.에는 상부소화관 내시경 검사 및 혈액검사 등을 시행하였다. 다. 대불청구 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 기재된 2009. 2. 25.이후 주요 진료기록은 다음과 같다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=148575033"> ┌────────┬────────────────────────────────┐ │날짜 │경과내역 │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 2. 24.∼26. │? no interval change, anti 유지중(r/o aspiration pneumonia) │ │ │? chest ap; no significant interval change │ │ │? no interval change │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 2. 27. │M/S alert & V/S stable │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 2. 28. │? 혈액검사 : RBC(3.85), Hb(11.5), Hct(35.1), plt(455) │ │ │? antiulcer Mx 유지 │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 3. 1. │? anti 중단상태, lab f/u │ │ │? pitting edema 호전, chest 호전, rate control 잘되고 있는 상태│ │ │? digo po 유지, sCTP add │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 3. 2.∼4. 1.│no interval change → 현재치료유지 │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 4. 2. │BP 70/50으로 shock position & N/S hydration │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 4. 3.∼12. │no interval change → 현재치료유지 │ ├────────┼────────────────────────────────┤ │09. 4. 13. │증상 호전되어 타병원 전원 함 │ └────────┴────────────────────────────────┘ </img> 라. 이 사건 환자는 일정한 주거나 가족이 없는 상태로 생활하다가 쓰러져 119를 통해 중환자실로 입원하고 치료를 받았으나 보호자가 없고 퇴원 후 일상생활이 불가하여 기초생활대상자로 보험 자격전환되고 다른 병원으로 전원을 간 후 그곳에서 사망하였고, 청구인은 2011. 9. 6. 피청구인에게 위 환자로부터 받지 못하게 된 응급의료비용 313만 2,780원의 미수금 대지급청구를 하였다. 마. 피청구인은 2011. 9. 30. 청구인에게 미수금 대지급청구의 대상이 되는 응급의료로 볼 수 없다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 바. 청구인이 2012. 3. 19. 이에 대하여 행정심판을 청구하자 피청구인은 2012. 5. 22. 이 사건 환자에 대해 55일(2009. 2. 18. ∼ 2009. 4. 13.)간의 입원기간 중 인정하지 않았던 7일(2009. 2. 18. ∼ 2011. 2. 24.)간의 입원진료에 대해 환자의 생체활력징후, 검사결과 및 기타 상태 등을 고려하여 응급의료(진료)로 인정하고 이에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 63만 9,900원을 추가로 인정하였다. 사. 피청구인이 이 사건 심판 청구사건에 대한 내부 검토를 위하여 ΟΟΟΟ평가 위원회 위원에게 심사를 의뢰하여 받은 결과(2012. 4. 25.)에 따르면 ‘2/26, 2/27 환자의 V/S이 stable. 의식이 alert되어 있고 기타 관찰사항이 변화없이 안정적임이 판단됨.’이라고 기재되어 있다. 5. 이 사건 심판청구의 적법여부 및 이 사건 처분의 위법?부당 여부 가. 이 사건 처분 중 ‘7일(2009. 2. 18. ∼ 2011. 2. 24.)간의 입원진료에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 63만 9,900원’ 부분의 심판청구 적격 여부 「행정심판법」 제13조제1항에 따르면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있도록 되어 있는데, 청구인은 2012. 3. 19. 이 사건 처분에 대하여 행정심판을 청구하였고, 피청구인은 이 사건 환자에 대해 55일(2009. 2. 18. ∼ 2009. 4. 13.)간의 입원기간 중 인정하지 않았던 7일(2009. 2. 18. ∼ 2009. 2. 24.)간의 입원진료에 대해 환자의 생체활력징후, 검사결과 및 기타 상태 등을 고려하여 응급의료(진료)로 인정하고 이에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 63만 9,900원을 추가로 인정한 후 이를 2012. 5. 22. 청구인에게 통보하였으므로 이 부분에 대하여서는 더 이상 청구인이 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없다. 따라서 피청구인이 인정한 ‘7일(2009. 2. 18. ∼ 2011. 2. 24.)간의 입원진료에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 63만 9,900원’의 청구 부분은 행정심판청구의 요건을 결한 제13조제1항을 위반한 부적법한 청구이다. 나. 이 사건 처분 중 ‘48일(2009. 2. 25. ∼ 2011. 4. 13.)간의 입원진료에 대한 응급의료비 미수금 대지급청구액 249만 2,880원’ 부분의 위법?부당 여부 1) 「응급의료에 관한 법률」 제2조, 제22조 및 「응급의료에 관한 시행규칙」 제9조제2항에 의하면 ‘응급환자’라 함은 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로서 보건복지부령이 정하는 사람을 말하고, ‘응급의료’란 응급환자가 발생한 때부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되기까지의 과정에서 응급환자를 위하여 하는 상담?구조?이송?응급처치 및 진료 등의 조치를 말하는바, 의료기관 등은 응급환자에게 응급의료를 제공하고 그 비용을 받지 못하였을 때에는 그 비용 중 응급환자 본인이 부담하아여야 하는 금액(이하 ‘미수금’이라 한다)에 대하여는 기금관리기관의장(기금의 관리?운용에 관한 업무가 위탁되지 아니한 경우에는 보건복지부장관)에게 대신 지급하여 줄 것을 청구할 수 있고, 의료기관 등으로부터 미수금에 대한 대지급청구가 있는 경우 기금관리기관의 장은 의약학적 측면과 비용효과적인 측면에서 응급의료를 적정하게 행하였는지 여부를 감안하여 심사하되, 그 밖에 심사에 관한 세부적인 기준은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있다. 2) 또한 같은 법 제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항의 위임에 따라 제정된 「응급의료비 미수금 대불청구 심사기준」(보건복지부고시 제2008-52호, 2008. 6. 10.) 제6조에 따르면, 대불청구금은 같은 법 시행규칙 제2조의 규정에 의한 별표 1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용으로 산정한다고 되어 있다. 3) 청구인은 이 사건 환자가 혈압이 떨어져서 허혈성심질환이 의심되어 돌연사 가능성이 있으므로 응급진료를 하였다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면 2009. 2. 24. ∼ 26, 2009. 3. 1. ∼ 4. 1, 2009. 4. 3. ∼ 4. 13. 등의 각 진료기록에 ‘no interval change’로 기재되어 있고, 2009. 4. 2. 진료기록에는 ‘BP 70/50 Checked’로 기재되어 있으나 일시적 현상으로 판단되며, 대불청구 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 따르면 2012. 4. 25.자 진료심사평가 위원회 위원의 점검소견은 ‘2/26, 2/27 환자의 V/S이 stable. 의식이 alert되어 있고 기타 관찰사항이 변화없이 안정적임이 판단됨.’이라고 기재되어 있어 달리 피청구인이 행한 심사에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 자료나 구체적인 사정이 보이지 아니하므로, 청구인이 이 사건 환자에게 시행한 의료행위가 미수금 대지급청구의 대상이 되는 응급기간 중의 의료행위에 해당되지 않는다는 이유로 한 피청구인의 이 사건 처분이 위법?부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 이 사건 심판청구 중 63만 9,900원의 응급의료비용 미수금 감액조정처분 취소청구 부분은 심판청구요건을 갖추지 못한 부적법한 심판청구이므로 각하하기로 하고, 나머지 청구는 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.