의료급여기관 과징금 부과처분 취소청구

1. 사건개요 피청구인은 의료급여기관인 ‘○○병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 청구인이 "① 환자 수와 간호 인력을 사실과 다르게 신고하고, 정신건강의학과 입원료 차등제 기관등급을 상향시켜 의료급여비용을 청구하였으며, ② 의료급여 절차를 위반한 진료비용을 의료급여비용으로 청구하였고, ③ 수급권자가 부담하여야 할 약제비를 의료급여비용으로 청구하게 하였다"는 이유로 2021. 9. 8. 청구인에게 119일간의 업무정지처분에 갈음하여 19억 745만 9,500원의 의료급여기관 과징금 부과처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 보건복지부 소속 공무원이 참여하지 않고 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 한다) 직원들 만에 의하여 실시된 현지조사는 권한 없는 자에 의하여 실시된 위법한 행정조사에 해당하므로, 이에 기초한 이 사건 처분은 그 하자가 중대하여 위법하다. 나. ‘정신병환자는 정신병 입원실 외에는 입원시키지 아니하여야 한다.’는 구 「의료법 시행규칙」 제33조제4호는 2017. 3. 7. 삭제되었고, 이에 따라 보건복지부 행정해석(기초의료보장과-3383호) 및 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」은 상위 법령에 위반되어 효력이 없으므로, 입원환자 수 적용에 있어 타 진료과 병동에 입원한 경우에도 입원진료비를 인정하여야 하고, 간호인력 산정에 있어서도 간호 인력이 실제 정신질환자의 간호를 전담하였으면 그들이 타 진료과 일반병동에 배치되었더라도 간호 인력 산정에 당연히 포함시켜야 한다. 다. 청구인이 간호 인력의 신고내역과 확인내역 간 차이에 대하여는 행정적 착오로 인하여 현황신고를 제대로 하지 못한 것일 뿐 고의가 없었고, 가사, 이 사건 처분사유가 이유 있다고 하더라도, 이 사건 처분은 행정처분 양정을 함에 있어 위반행위의 동기, 목적, 정도 등 제반사항을 고려하여야 함에도 이를 진지하게 검토·고려한 흔적을 찾아 볼 수 없으므로 재량권 일탈·남용의 위법이 있다. 라. 청구인은 과징금을 신청하지 않았고 현재 약 34억원의 대출을 받아 상환 중이며 과징금과 부당이득 환수금을 합한 약 23억원은 감당할 수 없는 과도한 금액이어서 파산 및 폐업을 면할 수 없을 것이며, 그렇게 되면 오히려 수급권자들에게 더 큰 불편을 초래하게 될 것이고, 서울, 인천, 경기도 소재 15개 병원으로부터 전원 동의를 받아놓은 상태이며, 입원환자의 불편과 직원 85명의 실직위기 등을 고려할 때, 이 사건 처분은 업무정지처분으로 변경되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 현지조사원들이 어떻게 역할을 분담하여 업무를 수행할 것인지 여부는 효율적이고 전문적인 현지조사를 위한 구체적 조사방법 내지 실행에 관한 문제이고, 구체적ㆍ세부적 조사방법에 있어서는 피청구인이 재량권을 가지므로, 반드시 피청구인 소속 공무원이 현장에 직접 나가 조사업무를 수행하여야만 하는 것은 아니다. 나. 청구인은 구 「의료법 시행규칙」 제33조제4호가 삭제됨에 따라 정신건강의학과 입원실 외 타과 병동에 입원한 정신건강의학과 환자를 환자 수 산정에 포함시켜야 하나 실제로는 정신과 입원실에 입원한 환자 수만을 신고하였고, 간호 인력 산정 시에는 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동(2, 5, 502병동)에 배치되거나 정신건강의학과 병동과 일반병동 간호업무를 병행하여 정신건강의학과 간호 인력으로 산정할 수 없는 인력을 간호 인력으로 신고하여 기관등급을 상향한 의료급여비용을 청구하였다. 다. 피청구인은 감경 여부에 대하여 검토회의를 거쳤으나, 간호 인력 착오신고가 장기간에 걸쳐 지속적으로 이루어졌고, 발생한 부당금액이 매우 크며, 행정적 착오라는 청구인의 주장을 받아들일 수 없는바, 청구인이 감경 대상에 해당한다고 볼 수 없다. 라. 과징금의 액수가 과도하다는 사유는 처분 변경의 타당한 이유가 될 수 없고, 현재 지속되는 코로나19 사태 속에 다른 병원으로 이동하는 경우 감염에 노출될 가능성이 있는 등 수급권자의 고통이 가중될 우려가 있으며, 청구인은 환자들의 불편을 조장하면서까지 과징금 처분을 회피하려 하고 있고, 업무정지처분으로 변경될 경우 과도한 과징금을 산출하기 위하여 부당행위의 증가를 암묵적으로 조장할 우려가 있으며, 타 요양기관과의 형평성에도 어긋난다. 4. 관계법령 의료급여법 제7조, 제28조, 제29조, 제32조 구 의료급여법 시행령(2017. 9. 29. 대통령령 제28349호로 개정되어 2017. 10. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제18조, 별표 2, 별표 3 국민건강보험법 제63조 구 의료법 시행규칙(2017. 3. 7. 보건복지부령 제484호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제33조 구 의료급여수가의 기준 및 일반기준(2017. 6. 1. 보건복지부고시 제2017-85호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 별표 4 구 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준(2020. 9. 29. 보건복지부고시 제2020-225호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 확인서, 사실확인서, 정신건강의학과 입원료 차등제 확인내역, 금융거래 확인서, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재내용을 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2018. 7. 16.부터 2018. 7. 20.까지 이 사건 병원의 2017. 4. 1.부터 2018. 5. 31.까지(총 14개월)의 진료기록부, 급여청구명세서, 수납대장 등 의료급여비용 청구내역 등에 대한 현지조사를 실시하였다. 나. 청구인이 2018. 7. 20. 자필로 서명한 후 날인한 ‘정신건강의학과 입원료 차등제 확인내역’에 따르면, 이 사건 병원의 ‘분기별 환자 수 대 간호 인력 수 비 및 기관등급’에 대하여 청구인이 신고한 내역과 이에 대하여 피청구인이 확인한 내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=118067353"> - 다 음 - </img> 다. 청구인이 그간 ‘의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제’를 적용받기 위하여 정신건강의학과 전담 간호 인력으로 신고한 내역과 이에 대하여 피청구인 확인한 내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=118067355"> - 다 음 - </img> ※ 2병동, 5병동, 520병동은 일반병동이고, 6병동은 정신건강의학과 병동임 라. 피청구인은 이 사건 병원을 운영하는 청구인이 "① 환자 수와 간호 인력을 사실과 다르게 신고하고 정신건강의학과 입원료 차등제 기관등급을 상향시켜 의료급여비용을 청구하고, ② 의료급여 절차를 위반한 진료비용을 의료급여비용으로 청구하였으며, ③ 수급권자가 부담하여야 할 약제비를 의료급여비용으로 청구하게 하였다"는 이유로 2021. 9. 8. 청구인에게 119일간의 업무정지처분에 갈음하여 이 사건 처분을 하였는데, 위 처분서의 주요 내용은 다음과 같다. 다 음 - ○ 조사대상기간 : 2017. 4. 1. ~ 2018. 5. 31.(14개월) ○ 의료급여비용 총액 : 2,209,497,320원 ○ 총 부당금액 : 381,491,900원 ※ 부당금액은 시ㆍ군ㆍ구청장이 징수할 예정임 ○ 월평균 부당금액/ 업무정지기간 : 27,249,421원(부당비율 : 17.26)/ 119일 ○ 과징금 : 1,907,459,500원 ※ 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우 총 부당금액의 5배로 산출 마. 피청구인의 행정해석(기초의료보장과-3383호, 2008. 10. 1.)에 따르면, ‘구 「의료법 시행규칙」 제33조제4호에 따라 정신질환자는 정신과 입원실에만 입원하도록 정하고 있으므로, 정신과 환자를 정신과 입원실 외에 입원시킨 경우 입원진료비용을 인정하지 아니하며, 타과 병동이라도 정신과 입원실을 별도로 두고 입원시키는 것은 가능하므로 그 경우에는 환자 수 산정 시 포함되고, 간호 인력은 산정대상에서 제외함. 다만, 자기 또는 타인을 해할 우려가 없다고 인정되는 경우 등 의사의 판단에 따라 정신과 입원실 이외의 입원실에 입원시킨 경우에 한하여 입원진료비용을 인정한다.‘고 되어 있다. 6. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 1) 「의료급여법」 제7조에 따르면, 이 법에 따른 수급권자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대한 의료급여의 내용은 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급 등이고(제1항), 제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하며(제2항), 이에 따라 ‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’을 정하고 있는 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별표 4에 따르면, 입원환자수는 정신건강의학과에서 정신질환(F00-F99, G40, G41)으로 진료받은 건강보험 환자를 포함하여 산정하되 낮 병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산하여 입원환자 수에 합산하고, 간호 인력은 정신건강의학과 입원병동, 낮 병동, 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력, 정신건강의학과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호 인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함)근무하는 간호 인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외하고, 임시직 간호 인력(시간제, 계약직 등)의 경우 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간인 의료급여기관이고 실제근무기간이 3개월 이상인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정한다고 되어 있다. 2) 「의료급여법」 제28조제1항제1호 및 제29조제1항, 구 「업무정지처분에 갈음한 과징금 적용기준」에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있고, 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 정신질환(입원환자)와 같이 장기간 동안 지속적인 진료를 요하는 특수질환의 환자를 주 진료대상으로 하는 경우 등 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수할 수 있으며, 구 「의료급여법 시행령」 별표 2, 별표 3에 따르면, 월평균 부당금액이 1,400만원 이상 5,000만원 미만이고 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우 80일의 업무정지처분을 하되, 과징금은 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 하며, 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 과징금 금액을 2분의 1의 범위에서 감경할 수 있다고 되어 있다. 3) 「국민건강보험법」 제63조제1항에 따르면, 심평원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 등을 관장하고, 「의료급여법」 제32조제2항 및 구 「의료급여법 시행령」 제18조에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관에 대하여 진료ㆍ약제의 지급 등 의료급여에 관한보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있고, 이에 따른 의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 심평원으로 하여금 그 업무를 지원하게 할 수 있다고 되어 있다. 4) 한편, 구 「의료법 시행규칙」 제33조에 따르면, ‘정신병환자는 정신병 입원실 외에는 입원시키지 아니할 것’ 등 의료기관 개설자 또는 관리자의 준수사항은 2017. 3. 7. 보건복지부령 제484호로 삭제되었다. 나. 판단 1) 주위적 청구취지에 대한 판단 가) 청구인은 ‘보건복지부 소속 공무원이 참여하지 않고 심평원 직원들 만에 의하여 실시된 현지조사는 권한 없는 자에 의하여 실시된 위법한 행정조사에 해당한다.’는 취지의 주장을 하나, 살피건대, 「국민건강보험법」 제63조제1항에 따르면, 심평원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 등을 관장하고, 「의료급여법」 제32조제2항 및 구 「의료급여법 시행령」 제18조에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관에 대하여 의료급여에 관한보고 또는 관계 서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있으며, 이에 따른 의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 심평원으로 하여금 그 업무를 지원하게 할 수 있다고 되어 있으므로, 현지조사 당시 심평원 직원들이 참여하였다고 하더라도 이는 보건복지부장관의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이고, 비록 보건복지부 소속 공무원이 직접 나와 조사업무를 수행하지 않았다 하더라도 보건복지부장관의 지시에 따라 심평원 소속 직원 등이 업무를 수행한 이상, 현지조사가 조사권한 없는 자에 의하여 이루어진 것으로서 위법한 조사라고 할 수는 없다고 할 것이다. 나) 청구인은 ‘정신병환자는 정신병 입원실 외에는 입원시키지 아니하여야 한다’는 구 「의료법 시행규칙」 제33조제4호가 삭제되었고, 이에 따라 입원환자 수 및 간호사 수 적용기준을 정하고 있는 보건복지부 행정해석(기초의료보장과-3383호) 및 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」은 상위 법령에 위반되어 효력이 없으므로, 입원환자가 타 진료과 병동에 입원한 경우 입원진료비를 인정하여야 하고, 간호 인력이 실제 정신질환자의 간호를 전담하였으면 그들이 타과 일반병동에 배치되었더라도 간호 인력 산정에 포함시켜야 한다는 취지의 주장을 한다. 살피건대, 위 인정사실에 따르면, 보건복지부 행정해석(기초의료보장과-3383호)은 ‘정신과 입원실 외에 타과 병동이라도 정신과 입원실을 별도로 두고 입원시키는 것은 가능하므로 그 경우에는 환자 수 산정 시 포함된다.’고 되어 있으므로 청구인은 정신건강의학과 입원실 이외의 타과 병동에 입원한 정신건강의학과 환자를 포함하여 정신건강의학과 입원료 차등제를 신고하였어야 하나, 오히려 타과 병동에 입원한 정신건강의학과 환자를 누락한 채 사실과 다르게 정신건강의학과 입원실에 입원한 환자만을 신고하였음이 확인된다. 또한, 「의료급여법」 제7조제2항에 따라 ‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준’을 정하고 있는 구 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별표 4에 따르면, ‘간호 인력은 정신건강의학과 입원병동 등에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호 인력을 의미하고, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있더라도 환자간호를 전담하지 않는 간호 인력, 일반병동에 배치되어 정신건강의학과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 휴가 중인 간호 인력 등은 산정대상에서 제외하여야 하고, 임시직 간호 인력의 경우 1주간의 근로시간이 40시간이고 근무기간이 3개월 이상인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정한다.’고 되어 있는데, 청구인은 위 인정사실 다항에서 보는 바와 같이, 일반병동에 배치되어 있거나 일반병동과 정신과 병동을 병행 근무한 간호 인력, 주 40시간 미만을 근무한 간호 인력, 심지어 병가 중인 간호 인력까지 정신건강의학과 입원료 차등제 간호 인력으로 신고하는 방법으로 기관등급을 상향시켰음이 확인되는바, 청구인의 주장을 받아들일 수 없다. 다) 청구인은 ‘행정착오로 인하여 간호 인력 현황신고를 제대로 하지 못한 것일 뿐 고의가 없었고, 위반행위의 동기 등을 고려할 때 처분 감경대상에 해당한다.’는 취지의 주장을 하나, 살피건대, 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위하여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로, 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있고(대법원 2014. 12. 24. 선고 2010두6700 판결 등 참조), 제재적 행정처분의 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한 섣불리 그 처분이 재량권의 범위를 일탈하였거나 재량권을 남용한 것이라고 판단해서는 아니된다(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결) 할 것이며, 청구인이 부당청구한 금액이나 부당비율이 상당하고 해당기간은 14개월로서 장기간에 걸쳐 이루어진 점, 달리 청구인에게 특별히 참작해야 할 예외적인 사유가 있다고 보이지 않는 점, 의료급여제도는 국가의 보건 및 의료 수준에 큰 영향을 미치므로 그 재정의 건실화를 도모하고 운영상 투명성을 확보하기 위하여 그 비용의 청구 및 지급과 관련하여서는 엄격한 통제 및 관리가 필요하고, 이러한 공익상 목적이 청구인이 받은 불이익 보다 결코 가볍다고 볼 수 없는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 피청구인의 이 사건 처분이 재량권을 일탈ㆍ남용한 위법사유가 있다고 보기는 어렵다. 2) 예비적 청구취지에 대한 판단 청구인은 이 사건 처분을 업무정지처분으로 변경해 줄 것을 청구하고 있으나, 살피건대, ① 행정법규 위반자에 대해 가해지는 제재처분으로 업무정지와 그에 갈음한 과징금 부과가 선택적으로 가능한 경우 위반자에게 어떠한 제재처분을 가할지에 대해서는 관련법령의 규정에 따라 원칙적으로 처분권자에게 선택의 재량이 부여된다고 할 것이며, 제재처분의 상대방에게 제재처분을 선택할 여지가 주어지는 경우에도 특별한 사정이 없는 한 처분권자가 처분 상대방의 선택에 기속되어 이에 반드시 따라야 할 의무가 있다고 볼 수는 없는 점, ② 이 사건 병원은 정신질환자 등 장기간 지속적인 진료를 요하는 환자를 주된 진료대상으로 하는 의료급여기관으로, 업무정지 시 ‘의료급여기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우’에 해당하여 관련 규정에 따라 피청구인이 업무정지처분에 갈음하여 이 사건 처분을 한 것으로 보이는 점, ③ 119일간 업무정지를 한다면 이 기간 중 입원진료를 요하는 환자들에 대한 연속성 있는 진료에 차질이 생길 가능성이 크고, 저소득층이 주된 대상인 의료급여수급권자에 대한 의료서비스가 약화되거나 소외될 여지가 있다고 보이는 점, ④ 이 사건 처분으로 인하여 청구인이 입는 불이익보다 이 사건 처분에 의하여 달성하려는 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지한다는 공익이 더 우위에 있다고 할 것인 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 업무정지처분에 갈음하여 한 이 사건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 모두 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.