의료급여기관부당이득금반환명령 취소청구

1. 사건개요 청구인은 2007. 5. 8.부터 현재까지 ○○광역시 ○구 ○○동 311-3번지에서 의료급여법상의 의료급여기관인 ○○의료소비자생활협동조합 ○○요양병원을 개설하여 운영하는 자로서, 이 사건 병원을 방문한 수급권자들을 진료한 후 그 의료급여비용을 수급권자 및 보장기관(실제로는 국민건강보험공단을 말합니다)에게 청구하여 지급받아 오다가, 보건복지부 및 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 피청구인의 자격으로 2008. 5. 1.부터 2008. 12. 31.까지와 2009. 6. 1.부터 2009. 8. 31.까지의 국민건강보험 요양급여 진료분(총 11개월간)에 대한 현지조사를 2009. 10. 12.부터 같은 달 19.까지 8일간 실시한바, 의료급여 비용과 관련하여 의료급여기관에서는 의료급여비용을 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 위탁받아 수행하고 있는 건강보험공단에게「의료급여법」제11조 및 보건복지부 고시 의료급여 수가의 기준 및 일반기준의 규정에 따라 적법한 비용을 산정하여 청구하여야 하나, 근무한 사실이 없거나 근무하지 아니한 기간에도 근무한 것으로 간호 인력을 신고하여 부당ㆍ수령하였다는 이유로, 피청구인은 2010. 12. 28. 청구인에게 15,396,360원의 환수명령을 하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 이 사건 병원에 대한 현지조사 과정에서 이 사건 병원과 거래 중이던 ○○은행 ○○지점에 전화하여 이 사건 병원에 1년의 영업정지를 내린다며 이 사건 병원과 관계되지 않은 타인에게 본원 처벌 예정 내역을 알렸는바, 이는「국민건강보험법」제86조 상의 ‘비밀누설금지’ 규정을 위반한 것이다. 다음으로 피청구인 소속 공무원은 이 사건 병원에 내원하지도 않았고, 건강보험심사평가원 직원(3명), 국민건강보험공단 직원(1명)만 내원하여 현지조사를 실시하였는바, 이는「의료급여법」제32조제2항을 위반한 것이다. 나. 피청구인은 2008. 6.경에도 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시한 바, 당시 인력 부분은 신고내역과 동일하다고 인정받아 인력신고에 대한 과징금은 없이 단지 일부 부당청구내역 및 행위별 위법사항에 대한 부당이득환수와 과징금을 납부한 사실이 있다. 또한 2008. 3. 과 같은 해 9. 2.경에도 건강보험심사평가원 ○○지원 및 국민건강보험공단 ○○중부지사에서 이 사건 병원에 내원하여 인력산정에 대한 조사를 실시하였고, 일부 인력을 제외한 나머지 인력에 대해서는 신고내역과 같았고, 일부 인정받지 못한 인력에 대해서는 행정처분을 받은 바 있다. 이러한 사정들을 종합하면 결국 피청구인은 이 사건 병원의 인력산정이 신고내역과 동일하다는 것을 묵시적으로 인정하였다고 할 것이고 이러한 신뢰를 위반하여 이 사건 처분에 이른 것은 위법하다. 다. 피청구인이 이 사건 병원에서 근무하지 아니하였다고 판단한 간호사 김○○ 등 총 9명은 처분의 근거로 삼고 있는 본인들이 작성한 사실확인서 등에 기초해 볼 때 이 사건 병원에서 실제로 근무한 것이 사실이므로 그들이 이 사건 병원에서 근무하지 아니한 것을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다. 라. 따라서, 위와 같은 사실을 있음에도 불구하고 명백한 증거 없이 조사관의 추정적 추론으로 인한 판단에 근거하여, 미근무 의심 직원들에게 유선 연락하여 유도질문 및 강압적이고 오래된 기억에 대해 자신이 원하는 답으로 진술할 것을 강요하여 서취한 내용과 병원의 자금적, 경영적 사정을 전혀 고려하지 않고 단지 급여 이체내역이 없고 직원들의 근무형태와 업무적 능숙도를 고려하지 않고 일괄적인 급여를 지급하지 않았다는 것을 증거로 한 행정처분은 부당함으로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 현지조사 절차에서의 위법성 주장에 대한 반박 이 부분 청구인의 주장과 관련해서는 ‘… 현지조사에 건강보험심사평가원 소속 직원이 참여하였다고 하더라도 이는 보건복지부장관의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이며, 현지조사 당시 이러한 사정과 그 권한을 징표하는 조사명령서가 청구인에게 적법하게 제시되었으므로 조사권한이 없는 자에 의하여 조사가 이루어졌다고 볼 수 없다. …’는 관련사건의 판시사항(○○행정법원 2004구합18821사건)을 참고할 때 타당하지 아니한 주장이라 할 것이다. 나. 신뢰보호원칙 위반 주장에 대한 반박 먼저, 보건복지부 및 건강보험관리공단 및 심사평가원이 2008. 6.경에 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시하였던 부분과 관련해서는 당시 현지조사의 조사대상기간은 2007. 11. 1.부터 2008. 4. 30.까지이고, 본 건에서 문제되고 있는 현지조사의 조사대상기간은 그 이후인 2008. 5. 1.부터 2008. 12. 31.까지 및 2009. 6. 1.부터 2009. 8. 31.까지로서 조사대상기간이 상이하다. 따라서 2008. 6.경에 실시된 현지조사를 이유로 당시 피청구인인 청구인의 인력신고에 대한 묵시적 인정을 하였다는 주장은 타당하지 아니한 주장이라 할 것이다. 또한, 2008. 3.과 같은 해 9.에 건강보험심사평가원 ○○지원과 국민건강보험공단 ○○중부지사의 현지 확인 시 문제된 인력에 대해 실제 근무하였음을 확인하였다고 주장하나, 피청구인의 현지조사와 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 현지 확인은 전혀 별개의 법적근거(피청구인은 국민건강보험법 제84조 제2항에, 건강보험심사평가원은 같은 법 시행규칙 제13조 제1항에 근거한 것임)에 기초한 별도의 권한이고, 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단이 이 사건 병원에 대한 현지 확인 당시 청구인의 인력산정이 신고내역과 동일하다는 점에 대한 묵시적 인정(공적견해의 표명)을 하였다고 인정할 만한 아무런 자료가 없으며, 건강보험심사평가원이나 국민건강보험공단이 확지확인 당시에 확인하지 못한 사실이 있다 하더라도 추가적인 자료를 토대로 사실관계를 파악하여 별도의 처분을 하는 것은 피청구인의 고유권한으로 가능한 것이라는 점을 고려할 때 이 부분 청구인의 주장은 타당하지 아니하다 할 것이다. 다. 사실오인 주장에 대한 반박 (1) 피청구인은 이 사건 병원에 대한 현지조사 중에 청구인이 제출한 청구인 명의의 급여거래통장을 바탕으로 소속 직원에 대한 급여 계좌이체 내역을 파악하였는바, 그 구체적 내용을 정리한 것이 소을 제3호증의 표와 같다. 이후 피청구인은 우선적으로 이 사건 병원에 근무하였다고 신고된 인력의 근무기간 중 급여지급내역이 없는 간호인력 및 조리인력에 대하여 실제 근무여부를 확인하기 위해 일일이 유선으로 해당자에 대한 확인을 시도하였다. 그 결과 해당기간동안 이 사건 병원에서 근무한 사실이 없음이 확인된 간호 인력을 파악하여 이 사건 처분에 이르게 된 것이다. (2) 이하에서는 보다 구체적으로 해당 인력에 대해 살펴보면, 청구인이 문제된 해당인력이 이 사건 병원에서 실제 근무하였다고 제출한 증거자료를 정리해 보면 아래 표와 같다. <img src="/flDownload.do?flSeq=20361020"></img> (3) 우선, 이러한 증거자료 중 ‘근로계약서’, ‘사직원’은 청구인 및 문제된 인력의 공동명의의 문서이기는 하나, 본 건에서의 문제의 핵심은 해당 인력이 이 사건 병원에 명의만을 대여하고, 실제로 출근하지 아니한 것이 문제인 이상 이들 서류만을 근거로 해당인력이 이 사건 병원에 실제 근무하였다고 판단할 증거자료로 삼기에는 적합하지 아니하다 할 것이다. 오히려 명의대여의 경우 이러한 서류를 구비하는 것이 보다 일반적인 모습이라 할 것이고, 더불어 ‘소득세원천징수영수증’, 이나 ‘고용보험가입확인서’ 등도 다른 이유에서(예를 든다면 세금처리의 문제, 해당 인력이 이 사건 병원에 근무하고 있다는 것을 뒷받침하기 위해 가장해서 가입하는 것이 비일비재합니다)라도 가입하는 것이 통상적인 모습이라 할 것이다. (4) 다음으로 ‘출근부’, ‘성희롱예방교육일지’, ‘간호사스케줄표’, 등은 모두 청구인이 작성 보관하는 문서로서 공적 증명력을 지닌 객관적 자료라고는 할 수 없는 문서들이고, 언제든지 수정 내지 조작이 가능한 문서라는 점에서 이 또한 문제된 해당 인력이 이 사건 병원에서 실제 근무하였다는 사실을 뒷받침하기에는 부족하다 할 것이다. (5) 결국, 문제된 인력 개개인이 작성하여 제출한 ‘사실확인서’ 및 ‘현금수령확인서’를 신뢰할 수 있을 것인지가 문제라 할 것인데, 각각의 사실확인서는 모두 이 사건 처분이 행해진 이후에 작성된 것으로써, 일단 그 작성과정에 의문이 제기되며, 다음으로 문제된 인력에 대해 이 사건 병원에 대한 현지조사 과정에서 징구한 ‘사실확인서’의 내용과도 상반된 점이 발견되므로 이를 그대로 믿기는 어렵다 할 것이다. (6) 보다 구체적으로 개개인별 사실확인서의 내용을 살펴보면, 가) 간호사 김○○의 경우 청구인은 이 사건 현지조사 과정에서 김○○이 급여 명목으로 현금 320만 원을 2009. 3. 25.에 수령하였다는 확인서를 제출한 바 있다. 그러나 이는 김○○의 필체가 아닌 것으로 보아 김○○이 직접 작성한 것이 아니며, 김○○에 대한 전화문답서 및 김○○ 본인이 작성한 사실확인서에 의하더라도 ‘통장으로 급여를 받은 거 외에는 현금으로 받은 일이 없음을 확인합니다’고 진술하고 있는 사정에 비추어 본다면, 청구인이 제출한 김○○ 명의의 사실확인서 및 현금수령확인서는 신뢰할 수 없는 것이라 할 것이고, 나) 간호사 문○○의 경우도 현지조사 과정 중 전화문답에서 ‘월급을 통장으로 받았다. 현금으로 받은 적은 없다’고 진술하고 있는 사정에 비추어 보면, 청구인이 제출한 문○○ 명의의 사실확인서 및 현금수령확인서는 믿기 어렵다 할 것이며, 다) 간호사 김○○의 경우도 청구인은 현지조사 과정에서 김○○ 명의의 현금지불확인서를 제출하였으나, 전화문답에서 명의대여 사실 및 급여를 통장으로 이체받았고, 현금으로 지급받은 적이 없다는 사실을 확인하여 준 사정을 고려한다면, 청구인이 제출한 김○○ 명의의 사실확인서 및 현금수령확인서는 믿기 어렵다 할 것이고, 간호조무사 안○○의 경우에도 현지조사 과정에서 징구한 전화문답에 의하면 명의대여 사실, 급여를 통장으로 지급받은 사실 및 현금으로 지급받은 바 없다는 사실 등을 진술하였는바, 이러한 사실에 비추어 본다면 청구인이 제출한 안○○ 명의의 사실확인서, 현금수령확인서는 신빙성이 떨어진다 할 것이다. 라) 이상에서 살펴본 바와 같이, 청구인이 본건 진행과정에서 제출한 문제된 인력에 대한 개개인별 사실확인서나 현금수령확인서는 피청구인이 이 사건 병원에 대한 현지조사를 실시하는 과정에서 해당 인력 개개인에게서 징구한 사실확인서나 전화문답서의 내용과 상이한 것이라 할 것이고, 그 작성 시기를 고려해 보더라도 청구인이 제출한 사실확인서나 현금수령확인서를 기초로 해당 인력이 이 사건 병원에서 실제 근무한 것으로 판단하는 것은 심히 부당하다 할 것이다. 더불어, 간호조무사 양○○과 관련해 청구인이 제출한 국민은행 계좌 거래내역은 을 제3호증에서 보는 바와 같이 이미 이 사건 병원에 대한 현지조사 과정에서 제출된 자료로서 그 금액이 급여라고 보기에는 지나치게 많은 금액으로써 이를 근거로 양○○이 이 사건 병원에서 실제로 근무하였다고 주장하는 것은 타당하지 아니하다 할 것이다. 마) 결국, 본 건에서 문제된 간호인력이 이 사건 병원에서 실제로 근무하였다는 청구인의 주장 및 그 입증자료는 해당인력이 실제 근무하였음을 입증하기에는 작성과정에서 의문이 제기되고, 그 내용이 현지조사과정에서 징구한 전화문답서 내용 등과 상충되며, 증거로서의 가치도 부족한 것이라 할 것이어서 이 부분 청구인의 주장 또한 타당하지 아니하다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 ○「의료급여법」제11조, 제23조, 제32조 ○「국민건강보험법」제39조, 제41조, 제42조, 제84조, 제86조 나. 판 단 (1) 청구인과 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서 등 각종 증거 서류 등을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 피청구인은 2009. 1. 20. 청구인에게 의료급여기관 부당이득금 1,672,490원의 처분을 받은 사실이 있고, 보건복지부장관은 2010. 12. 21. ○○공역시장에게 청구인의 행정처분내역 통보하자, ○○광역시장은 2010. 12. 23. 피청구인에게 그 사실을 통보하였다. (나) 피청구인은 2010. 12. 28. 청구인에게 의료급여기관 부당이득금 15,396,360원의 환수명령을 하자, 청구인은 2011. 1. 19. 행정심판청구과 행정소송을 제기하였다. (2) 위 인정 사실에 의하면, -「의료급여법」제11조의 규정에 따라 수급권자가 부담하여야 하는 급여비용을 제외하고, 청구인이 구청장에게 청구할 급여비용을 청구하면서 간호사와 간호조무사가 근무하지 않았는데도 불구하고 객관성과 공적 증거력이 부족한 출근부, 직장 내 성희롱예방일지 등을 제시하여 근무하였다면서 부당하게 청구하여 수령하였으며, - 피청구인이 제출한 증거서류를 보면, 청구인이 근무하였다는 간호사와 간호조무사는 현지조사 전화문답(을 제4호증 ~ 을 제7호증)에서 월급을 현금으로 수령한 적이 없고 근무하지 않았다고 진술하고 있는 사실만 보아도 청구인의 주장이 사실이 아니라는 것을 알 수 있다. - 청구인은 이미 인력산정이 신고내역과 동일하여 묵시적 인정을 받았고 단지, 일부 부당청구 내역에 대해 2009. 1. 20. 부당이득금(1,672,490원) 반환 처분을 받은 사건에 있어 허위로 인력신고를 했다하여 처분한 것은 신뢰를 위반하였다고 주장하나, 그 위반기간이 2007. 11. 1.부터 2008. 4. 30.까지 이므로, 이 사건 처분과 관련된 위반기간(2008. 5. 1.부터 12. 31.까지와 2009. 6. 1.부터 8. 31.까지)과 서로 다르며, 묵시적으로 인정했다고 주장하는 것은 입증자료가 없다. - 위 사항들을 종합하여 볼 때, 청구인이 주장하는 사실과 다르고 과거위반전력이 있어 청구인의 청구는 이유가 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.