의료급여기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 피청구인(보건복지부장관)은 청구인이 운영하는 ‘A의원’(이하 ‘이 사건 의원’이라 한다)에 대하여 진료내역에 관한 현지조사(조사대상기간 : 2019년 11월 ~ 2022년 10월, 36개월)(이하 ‘현지조사’라 한다)를 실시한 결과, 이 사건 의원이 ‘내원일수 거짓청구, 선택의료급여기관 이용절차 위반청구 및 약제비 부당청구로 「의료급여법」을 위반한 사실이 확인되었다’는 이유로 2025. 5. 19. 청구인에게 89일(업무정지기간 : 2025. 9. 1.부터 2025. 11. 28.까지)의 의료급여기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 피청구인이 지적한 위반사항은 급여비용 청구 과정에서 발생한 일부 착오 또는 담당 직원의 업무처리 미숙에 따른 실수로 발생한 것에 불과한 점, 부당청구로 지적된 금액이 전체 급여비용에서 차지하는 비율이 높지 않아 위반 정도가 경미한 점, 고의적인 속임수에 해당하지 않음은 물론, 그 경위나 내용에 비추어 사회 통념상 비난 가능성이 현저히 낮은 행위인 점 등을 고려할 때 업무정지 89일은 지나치게 가혹하여 위법·부당하니, 업무정지 기간을 최대한 감경하여야 한다. 3. 관계법령 구 의료급여법(2023. 3. 4. 법률 제19228호로 개정되어 2023. 6. 5. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제28조, 제32조 구 의료급여법 시행령(2022. 8. 9. 대통령령 제32865호로 개정되어 2023. 1. 1. 시행되기 전의 것, 이하 같다) 제16조의2, 별표 2 구 의료급여법 시행규칙(2022. 11. 22. 보건복지부령 제918호로 개정·시행되기 전의 것, 이하 같다) 제8조의3, 별표 1 4. 인정사실 청구인들과 피청구인 제출한 현지조사 통지문서, 확인서, 사실확인서, 이 사건 처분서 등 각 사본의 기재 내용을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 피청구인은 2022. 12. 15.부터 2022. 12. 19.까지(총 5일간) 이 사건 의원에 대하여 현지조사를 실시하였다. 나. 피청구인은 이 사건 의원에 대한 위 가항의 현지조사 결과로 다음과 같은 내용의 확인서를 청구인에게 제시하자, 청구인은 2022. 12. 19. 위 확인서에 날인하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=161216897"></img> 다. 피청구인은 2025. 5. 19. 청구인에게 다음과 같이 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=161217211"></img> 5. 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령의 내용 1) 구 「의료급여법」 제28조제1항제1호에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우’ 등 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있고, 같은 조 제8항에 따르면, 제1항에 따른 행정처분의 기준 등은 대통령으로 정한다. 같은 법 시행령 제16조의2 및 별표 2를 종합하면, 월평균 부당금액이 40만원 이상 ∼ 80만원 미만이면서, 부당비율이 4% 이상 5% 미만인 경우에 업무정기기간은 50일이고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하며, 급여비용을 부당청구한 의료급여기관이 그 부당청구 사실이 발각되기 전에 보건복지부장관 등의 감독관청에 부당청구 사실을 자진하여 신고한 경우, 의료급여기관의 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 급여비용 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우, 그 밖에 위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 감면기준에 해당하는 경우 등에 해당하는 경우에는 업무정지기간을 2분의 1의 범위에서 감경하거나 면제할 수 있다. 2) 구 「의료급여법 시행규칙」 제8조의3 및 별표 1의 1항에 따르면, 선택의료급여기관이 해당 수급권자의 치료를 위하여 다른 의료급여기관(제1차의료급여기관을 포함한다)의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 수급권자에게 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 발급하고 그 사실을 7일 이내에 보장기관에 통보해야 하며, 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외한다) 이내에 의료급여기관에 제출하여야 한다. 나. 판단 청구인은 의료급여비용 부당청구는 청구 과정에서 일부 착오 또는 담당 직원의 업무처리 미숙에 따른 실수이고, 부당청구 금액이 비교적 경미하며, 고의적인 속임수에 해당하지 않음에도, 업무정지 89일의 이 사건 처분은 지나치게 가혹하여 위법·부당하다는 취지로 주장한다. 살피건대, 구 「의료급여법」 제28조제1항에 따르면, 보건복지부장관은 의료급여기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우에 해당하면 그 의료급여기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 되어 있는바, ① 위 인정사실에 따르면, 청구인은 피청구인의 현지조사 당시 이 사건 처분사유인 ‘내원일수 거짓청구, 선택의료급여기관 이용절차 위반청구 및 약제비 부당청구’를 내용으로 한 확인서에 날인한 사실이 있고, 청구인도 이러한 위반행위가 의료급여비용 청구 과정에서 일부 착오 또는 담당 직원의 업무처리 미숙에 따른 실수라고 주장하면서 이 사건 처분의 원인인 위반 청구 사실에 대해서는 인정하고 있는 점, ② 제재적 행정처분 기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 않거나 그 기준을 적용한 결과가 처분사유인 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 없는 한, 섣불리 그 기준에 따른 처분이 재량권의 범위를 일탈하였다거나 재량권을 남용한 것으로 판단해서는 안 되는데(대법원 2007. 9. 20. 선고 2007두6946 판결 등 참조), 구 「의료급여법 시행령」에서 정한 처분기준에 따라 이 사건 처분 기간을 산정함에 있어 오류가 있었다고 보이지 않고, 이 사건 의원의 위반행위 역시 법령에 정해진 감경 또는 면제 사유에 해당한다고 보기도 어려운 점, ③ 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 「의료급여법」의 입법 취지를 고려할 때, 의료급여비용의 부당청구는 국가 재정지원으로 운영되는 의료급여 체계의 근간을 훼손하는 행위로서, 이에 대한 제재는 불가피하다고 할 것인 점, ④ 그 밖에 달리 피청구인이 이 사건 처분을 함에 있어 사실관계를 오인하였다거나 재량을 일탈·남용하였다고 인정할 만한 객관적인 사정이 보이지 않는 점 등을 종합하면, 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 6. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.