의료급여기관 업무정지처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 2006년 3월부터 2007년 4월까지 총 14개월(이하 “이 사건 기간”이라 한다) 동안의 의료급여에 관하여 허위보고를 하고, 의료급여비용을 부당청구하였다는 이유로 피청구인이 2008. 6. 27. 청구인에게 1년(2008. 7. 28. - 2009. 7. 27.)의 의료급여기관 업무정지처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인이 이 사건 기간 동안 원거리 거주자나 사정상 내원이 어려운 분들이 처방전을 미리 작성해 달라고 요청하는 경우 편의를 제공한 사실이 몇 차례 있었던 것은 사실이나, 그 외에 실제 내원하지 않은 수진자에 대한 진찰료 등의 의료급여비용을 허위로 청구한 사실은 없다. 나. 물리치료사 이○○, 임○○은 주 2회 내지 3회 근무하였으므로 피청구인은 그 근무기간에 따라 물리치료비용을 산정하여야 할 것이다. 다. 피청구인은 청구인이 의료급여비용과 관련하여 허위서류를 제출하였다고 주장하나, 수진자가 내원하면 원무과 직원이 수진자의 명단을 수기로 적어 놓았다가 본인부담금 수납대장을 깨끗하게 정리하였을 뿐이고, 더구나 수진자 명단은 의료급여비용과 관련한 장부가 아니다. 라. 따라서, 이 사건 처분은 사실오인에 기인한 것으로서 위법·부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 가. 청구인은 수진자의 내원일수를 일부 증일하여 진료기록부와 본인부담금 수납대장에 허위로 기재하여 의료급여비용을 청구하였고, 현지조사시 그와 같이 허위로 작성한 기록을 제출하였다. 나. 청구인이 상시 근무했다고 주장하는 물리치료사 이○○, 임○○은 실제로 주 1 내지 2회 정도 간헐적으로 일당을 받고 근무한 것으로 확인되었는바, 이들에 대한 물리치료비용은 의료급여비용으로 청구할 수 없다. 다. 「의료급여법 시행규칙」 [별표 3] 중 1. 업무정지처분기준 나.에 의하면, 의료급여기관이 허위보고를 하는 경우에는 의료급여비용을 부당청구하는 경우보다 더 엄격하게 규제하고 있는데, 그 이유는 허위보고로 인하여 의료급여비용을 부당하게 청구했는지 등에 대한 조사를 처음부터 불가능하게 하는 것을 방지하고자 함에 있다고 할 것이다. 라. 이 사건 처분은 청구인이 제출한 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 의료급여비용 명세서와 피청구인 소속공무원들의 수진내역조회결과를 비교하여 이루어진 것으로서 적법·타당하므로 이 사건 심판청구는 기각되어야 한다. 4. 관계법령 의료급여법 제28조제1항제1호 및 제3호, 제32조제2항 의료급여법 시행규칙 제33조, 별표 3 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 행정처분서, 의견제출내용 검토결과서, 확인서, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 의료급여비용 명세서, 수진내역조회결과 등을 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 청구인은 2005. 8. 29. □□북도 △△시 ○○로 2가 69-17번지 ○○빌딩 3층에서 ○○의원을 개설하여 운영하다가 2007. 4. 13. 폐업하였고, 같은 해 6. 28. 같은 번지에서 ○의원을 개설하여 운영해 오고 있는 자로서, 피청구인 소속공무원들이 같은 해 9. 10.부터 같은 달 15일까지 ○○의원과 ○의원에 대하여 현지조사를 실시하였다. 나. 피청구인은 2008. 6. 27. 청구인이 ① 의료급여 관계서류를 허위보고하였으므로 1년의 의료급여기관 업무정지처분에 해당하고, ② 다음과 같이 의료급여비용을 부당청구하여 74일의 의료급여기관 업무정지처분에 해당하나, 「의료급여법」 제28조제1항에 의하여 청구인에게 1년의 의료급여기관 업무정지처분을 명하는 이 사건 처분을 하였다. - 다 음 - <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134841797"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134841799"> ┌───────────────────────────────────────────────┐ │ │ │부당금액 및 행정처분 산출내역 │ │ │ │1. (생략) │ │ │ │2. 부당금액 산출내역 │ │ │ │가. 부당금액 : 7,528,080원 │ │ │ │ │ │나. 부당금액 세부산출 내역 │ │ │ │○ 내원일수 증일청구 -------------------------------------------- 168,430원 │ │ - 일부 수급자의 경우 실제 내원하지 않아 진료하지 않았음에도 진료한 것으로 진료기록부에 허위 │ │로 기록하고 진찰료 등을 청구(36,150원) │ │ - 실제 진료하지 않은 수급자의 원외처방전을 허위발행하여 약국약제비를 청구케 함(132,280원) │ │○ 이학요법료 산정기준 위반청구 ------------------------------- 6,658,493원 │ │ - 물리치료사 이??와 임??이 주 1 내지 2회 비상근 근무하였으나 상근 근무한 것으로 신고하 │ │여 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원 30명을 초과하여 이학요법료 청구 │ │ │ │○ 미실시 검사료 청구 -------------------------------------------- 15,708원 │ │ - 일부 수급자에게 LDH와 직접 빌리루빈 정량검사를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구 │ │○ 의약품 대체청구 ---------------------------------------------- 689,038원 │ │ - 3종의 약제에 대하여 실 사용 약제와 다르게 대체청구 │ │ │ │3. 행정처분 산출내역 │ │ │ │○ 업무정지기간 내역 │ │┌─┬──┬───────────────────────────┬─────────┐ │ ││계│1년 │부당금액에 따른 업무정지기간 74일 │「의료급여법 │ │ ││ │ ├───────────────────────────┤시행규칙」 별표 3 │ │ ││ │ │의료급여 관계서류 허위보고에 따른 업무정지기간 1년 │참조 │ │ ││ │ │[본인부담금 수납대장(2006. 3. 1.부터 같은 해 9. 11.)] │ │ │ │└─┴──┴───────────────────────────┴─────────┘ │ │ │ │※ 업무정지기간이 1년을 초과하는 경우 「의료급여법」 제28조제1항에 의거 법적 최대기간인 1년으 │ │로 산출함 │ │ │ │ - 부당금액에 따른 업무정지 산출내역 │ │ (단위 : 원, 일, %) │ │┌────────┬─────┬────┬────┬────┐ │ ││조사대상기간 │총부당금액│월평균 │부당비율│업무 │ │ ││요양급여비용총액│ │부당금액│ │정지기간│ │ │├────────┼─────┼────┼────┼────┤ │ ││62,355,550 │7,528,080 │537,720 │12.07 │74 │ │ │└────────┴─────┴────┴────┴────┘ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ </img> 다. 피청구인이 이 사건 의원을 현지조사할 당시 청구인에게 의료급여비용 관련서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했음을 인정할 만한 자료는 없다. 6. 이 사건 처분들의 위법·부당 여부 가. 「의료급여법」 제32조제2항에 의하면, 보건복지가족부장관은 의료급여기관에 대하여 진료·약제의 지급 등 의료급여에 관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있고, 같은 법 제28조제1항제1호 및 제3호에 의하면, 보건복지가족부장관은 의료급여기관이 ‘속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때(제1호)’, ‘같은 법 제32조제2항에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 때’에는 1년의 범위 내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다. 나. 「의료급여법 시행규칙」 별표 3 ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’의 제1호 가목에 의하면, 의료기관의 경우 부당비율과 월 평균 부당금액을 기준으로 영업정지기간을 산출하도록 되어 있고, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 되어 있으며, 같은 별표 제1호 나목에 의하면, 의료급여기관이 같은 법 제32조제2항에 의한 관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 질문 또는 검사를 거부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 하고, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다고 규정하고 있다. 다. 피청구인은 청구인이 의료급여에 관하여 허위보고를 하였다고 주장하나, 「의료급여법」 제28조제1항제3호에 규정된 허위보고는 같은 법 제32조제2항에 의한 보고명령을 받은 자가 허위보고를 하는 것을 말하고, 이 경우 보고명령을 했다는 사실은 피청구인이 증명해야 할 것인데, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 소속공무원들을 통하여 청구인에게 의료급여비용 관계서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했다고 볼만한 자료가 없는 점, 허위보고는 의료급여기관이 피청구인에게 적극적으로 허위의 사실을 진술하는 것을 의미한다고 할 것인데, 청구인이 피청구인 소속공무원의 명령에 따라 제출한 서류에 설령 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다고 하더라도 이와 같은 경우까지 허위보고에 포함된다고 해석할 수는 없는 점, 피청구인이 의료급여비용 부당청구로 인한 74일의 의료급여기관 업무정지처분과 허위보고로 인한 1년의 의료급여기관 업무정지처분을 합산한 후, 피청구인에게 1년 이내의 의료급여기관 업무정지처분을 명할 수 있도록 규정하고 있는 「의료급여법」 제28조제1항에 의하여 1년의 의료급여기관 업무정지처분을 행한 점 등이 인정되고, 이를 종합하여 보면, 허위보고로 인한 1년의 의료급여기관 업무정지처분이 포함된 이 사건 처분은 사실오인과 법리오해에 기인하여 이루어진 것으로서 위법·부당하다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) ①보건복지가족부장관은 의료급여기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.<개정 2006.12.28> 1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 2. 제11조의4의 규정을 위반하여 본인부담금을 사전에 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한 때 3. 제32조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 때 ②보건복지가족부장관은 제3차의료급여기관이 제1항 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 지정을 취소할 수 있다. ③보건복지가족부장관은 제2항의 규정에 따라 지정취소처분을 받은 제3차의료급여기관에 대하여 그 지정취소일부터 1년 이내에는 제3차의료급여기관으로 다시 지정할 수 없다. ④제1항의 규정에 따라 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간 중에는 의료급여를 행하지 못한다. ⑤보건복지가족부장관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 처분을 행한 때에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 따라 그 사실을 급여비용심사기관 및 급여비용지급기관에 알려야 한다. <개정 2006. 12. 28.> ⑥제1항 및 제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 보건복지가족부령으로 정한다. 제32조(보고 및 검사) ①보건복지가족부장관은 필요하다고 인정하는 경우에는 기금의 관리·운용 및 의료급여와 관련된 사항에 관하여 시·도 및 시·군·구에 대하여 지도·감독하거나 필요한 보고를 하게 할 수 있다. ②보건복지가족부장관은 의료급여기관(제12조의 규정에 따라 의료급여를 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 진료·약제의 지급등 의료급여에 관한 보고 또는 관계서류의 제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 질문을 하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다. ③보건복지가족부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료급여를 받는 자에 대하여 당해 의료급여의 내용에 관하여 보고하게 하거나 소속 공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. ④급여비용심사기관은 급여비용의 심사·조정에 필요한 자료를 의료급여기관에 요청할 수 있으며, 자료의 제공을 요청받은 의료급여기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다. ⑤제2항 및 제3항의 경우 소속 공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. ○ 의료급여법 시행규칙 제33조 (행정처분의 기준) 법 제28조제6항 및 법 제29조제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 별표 3과같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134841651"></img> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=134841653"> [별표 3] <개정 2007.12.28> 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제33조관련) 1. 업무정지처분기준 가. 의료급여기관이 속임수 그밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장?군 수?구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때 (단위 : 일) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃월평균 부당금액 │부당비율 ┃ ┠────────┬─────────┼─────┬────┬────┬────┬─────┨ ┃의료기관?약국?│보건소?보건지소?│0.5% 이상 │1% 이상 │2% 이상 │3% 이상 │4% 이상 ┃ ┃보건의료원 │보건진료소 │1% 미만 │2% 미만 │3% 미만 │4% 미만 │5% 미만 ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃15만원 이상 - │5만원 이상 - │- │- │10 │20 │30 ┃ ┃25만원 미만 │8만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃25만원 이상 - │8만원 이상 - │- │10 │20 │30 │40 ┃ ┃40만원 미만 │14만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃40만원 이상 - │14만원 이상 - │10 │20 │30 │40 │50 ┃ ┃80만원 미만 │20만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃80만원 이상 - │20만원 이상 - │20 │30 │40 │50 │60 ┃ ┃320만원 미만 │40만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃320만원 이상 - │40만원 이상 - │30 │40 │50 │60 │70 ┃ ┃1,400만원 미만 │70만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃1,400만원 이상 -│70만원 이상 - │40 │50 │60 │70 │80 ┃ ┃5,000만원 미만 │100만원 미만 │ │ │ │ │ ┃ ┠────────┼─────────┼─────┼────┼────┼────┼─────┨ ┃5,000만원 이상 │100만원 이상 │50 │60 │70 │80 │90 ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┛ 비고 1. 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간동안 부당한 방법으로 시장?군수?구청장에게 급여 비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급권자 및 그 부양의무자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/급여비용총액)×100으로 산출한다. 3. 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다. 4. 부당비율이 5%이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율 의 소수점이하는 1%로 본다. 나. 의료급여기관이 법 제32조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터등 전산기록장치에 의하 여 저장?보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거 나 허위보고를 하거나 관계공무원의 질문 또는 검사를 거부?방해 또는 기피한 때에는 업무 정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무 정지기간을 180일로 한다. 다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간으로 한다. </img> 참조 판례 ○ 대법원 2007.11.30. 선고 2007두1330 판결 【의료급여기관업무정지처분취소】 【판결요지】 의료급여기관의 업무정지에 관한 구 의료급여법(2006. 12. 28. 법률 제8114호로 개정되기 전의 것) 제28조 제1항 제2호 및 진료·약제의 지급 등 의료급여 관계서류의 제출명령에 관한 같은 법 제32조 제2항 규정의 문언적 내용과 침익적 제재규정의 엄격해석원칙에 비추어 볼 때, 의료급여기관이 보건복지부장관으로부터 의료급여법 제32조 제2항에 의한 서류제출명령을 받고 당시 보관 중이던 관계서류를 그대로 제출한 것이라면, 비록 그 서류가 허위내용이 기재된 것이었다 하더라도 위 법 제28조 제1항 제2호에서 정하는 ‘ 제32조 제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 한 때’에 해당한다고 볼 수 없다. 참조 재결례 ○ 07-19444 요양기관 업무정지처분 등 취소청구(인용: 2008. 1. 7.재결) 피청구인은 청구인이 보험급여와 의료급여에 관하여 허위보고를 하였다고 주장하나, 피청구인이 소속공무원들을 통하여 청구인에게 요양(의료)급여 관계서류의 제출을 명한 것 외에 별도의 보고명령을 했다는 사실의 입증책임은 피청구인에게 있다 할 것인데 이에 대한 입증이 없는 점, 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호와 「의료급여법」 제28조제1항제3호에 규정된 ‘허위보고’는 요양기관 등이 피청구인에게 적극적으로 허위의 사실을 진술하는 것을 의미한다고 할 것인데, 청구인이 피청구인 소속공무원의 명령에 따라 제출한 서류에 설령 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다고 하더라도 이와 같은 경우까지 ‘허위보고’에 포함된다고 해석할 수는 없는 점, 청구인이 요양급여비용 등을 부당청구한 내역을 피청구인이 입증하여 「국민건강보험법」 제85조제1항제1호와 「의료급여법」 제28조제1항제1호에 근거한 요양기관 등의 업무정지처분을 하는 것은 별론으로 하고 청구인이 제출한 서류에 일부 사실과 다른 내용이 기재되어 있다는 것을 근거로 「국민건강보험법」 제85조제1항제2호와 「의료급여법」 제28조제1항제3호에 근거한 요양기관 등의 업무정지처분을 할 수는 없는 점 등을 종합하여 보면, 피청구인의 이 사건 처분들은 사실오인과 법리오해에 기인하여 이루어진 것으로서 모두 위법·부당하다.